張燕，張慶兵

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇昆山 215300）

剖宮產(chǎn)切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵在原剖宮產(chǎn)的切口部植入并發(fā)育，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。可在引流產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血[1-2]，子宮切除幾乎不可避免。因此，早期診斷對(duì)于CSP 的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中，使用超聲來(lái)評(píng)估CSP 的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)得到證實(shí)[3-4]。VIAL 等[5]采用經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）對(duì)CSP 進(jìn)行分類：內(nèi)生型CSP（CSP-Ⅰ）是由羊膜囊植入原剖宮產(chǎn)切口部位，然后向?qū)m頸峽部或子宮腔發(fā)展而引起的；外生型CSP（CSP-Ⅱ）是由于羊膜囊深部植入原剖宮產(chǎn)切口部缺損處，生長(zhǎng)物滲入子宮肌層造成的子宮漿膜層隆起。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之原剖宮產(chǎn)切口部瘢痕缺乏收縮能力，CSP 在流產(chǎn)或吸宮手術(shù)時(shí)，斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可能引起大出血及子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。腹腔鏡連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合法不必切除子宮組織，在瘢痕妊娠包塊外緣子宮肌層處行連續(xù)褥式縫扎，將明顯供血?jiǎng)用}分支一并縫扎、阻斷瘢痕妊娠局部血供后，再行人工負(fù)壓吸引術(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日－2020年6月30日在本院就診的CSP-Ⅱ患者41例，均為女性。按不同手術(shù)方法分為A 組（實(shí)驗(yàn)組，n=20） 和B 組（對(duì)照組，n=21），A組行腹腔鏡下連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合術(shù)，B 組行腹腔鏡下子宮切開(kāi)取胚術(shù)。所有患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)破裂及內(nèi)出血。兩組患者的年齡、孕齡、末次剖宮產(chǎn)距今時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕次、產(chǎn)次、吸宮次數(shù)、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，HB）值、術(shù)前β - 人絨毛膜促性腺激素（β -human chorionic gonadotropin，β-HCG）、胎兒頭臀長(zhǎng)度（crown-rump length，CRL）、妊娠囊（gestational sac，GS）、最薄肌層厚度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

組別A組（n=20）年齡/歲32.75±4.05孕齡/d 49.45±9.58距末次剖宮產(chǎn)的時(shí)間/年6.40±3.73剖宮產(chǎn)次數(shù)/次1.55±0.51懷孕次數(shù)/次4.55±1.05生育次數(shù)/次1.65±0.49 B組（n=21）W值P值32.05±3.14 192.00 0.636 56.48±13.67 273.50 0.097 7.10±3.87 233.00 0.547 1.48±0.81 176.50 0.318 4.10±1.00 156.50 0.144 1.57±0.93 169.50 0.239組別A組（n=20）吸宮次數(shù)/次1.85±0.93 HB/（g/L）126.90±10.57 β-HCG/（mIU/mL）85 364.05±39 109.37 GS/mm 27.10±8.13 CRL/mm 6.90±6.77最薄肌層厚度/mm 1.43±0.82 B組（n=21）W值P值1.62±0.80 181.00 0.419 118.95±17.31 149.50 0.114 115 002.43±79 004.14 235.00 0.514 28.38±4.98 329.50 0.370 14.56±12.99 282.50 0.057 1.36±0.94 195.00 0.692

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院首次診斷為CSP；②有剖腹產(chǎn)瘢痕修復(fù)需求者；③CSP-Ⅱ；④有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CSP-Ⅰ；②入院前在其他醫(yī)院接受過(guò)治療者；③不愿意或無(wú)法接受隨訪者。

1.2 診斷方法

由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行TVS檢查，以確保描述的準(zhǔn)確性，包括：GS 的最大尺寸（長(zhǎng)度、寬度和高度）、子宮下段最薄弱的肌層厚度[6]、瘢痕中的血管形態(tài)（豐富或不豐富）、CSP 類型[3]（Ⅰ型和Ⅱ型）、胎兒CRL和心臟活動(dòng)情況。

1.3 術(shù)前檢查

分別在手術(shù)前1 天及術(shù)后第1 天早上6 點(diǎn)測(cè)定血清β-HCG和靜脈HB水平，其中TVS檢查無(wú)胎心的患者術(shù)前需檢查2次血清β-HCG水平。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 A 組采用全身麻醉，行腹腔鏡下連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合治療CSP。探查盆腹腔，上舉宮器，必要時(shí)分離盆腔粘連恢復(fù)盆腔解剖，于超聲刀下推膀胱至宮頸內(nèi)口水平，以2-0可吸收線連續(xù)縫合CSP病灶上下端的子宮肌層組織，共3針，不打結(jié)及拉緊，縫完后取出舉宮器開(kāi)始打結(jié)并依次拉緊縫線，再次逆行連續(xù)縫合加固一層；修復(fù)子宮下段薄弱的肌層，將妊娠囊回納宮腔，再行吸宮術(shù)；用宮腔鏡檢查，確認(rèn)宮腔無(wú)殘留，術(shù)畢。注意事項(xiàng)：第一層連續(xù)縫完3針后取出舉宮器再打結(jié)，不要穿透肌層，進(jìn)針及出針時(shí)盡量不要損傷CSP病灶，以避免出血。見(jiàn)圖1和2。

圖1 示意圖Fig.1 Diagrammatic sketch

圖2 腹腔鏡下連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合Fig.2 Laparoscopic continuous inverting mattress suture

1.4.2 B 組麻醉方法及下推膀胱步驟同A 組。推開(kāi)膀胱后于子宮肌層與病灶交界處注射垂體后葉素6 u（溶于20 mL 的生理鹽水中），用電鉤切開(kāi)病灶表面漿膜層及肌層組織、取物袋取出胚胎及絨毛組織后，吸凈羊水，用剪刀修剪菲薄的子宮瘢痕組織，2-0 可吸收線連續(xù)縫合子宮漿膜層及肌層以修補(bǔ)子宮，注意切勿穿透內(nèi)膜層，最后褥式加固1 層，沖洗腹腔，查無(wú)活動(dòng)性出血、宮腔鏡檢查宮腔無(wú)殘留后術(shù)畢。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 失血量通過(guò)真空罐內(nèi)的血容量、術(shù)前和術(shù)后HB變化來(lái)估計(jì)。

1.5.2 痊愈分為完全治愈和不完全治愈兩類：完全治愈是指患者完全康復(fù)，無(wú)輔助治療或嚴(yán)重不良事件。完全康復(fù)是指β-HCG 下降到正常水平或子宮腫塊在治療后60 d內(nèi)消失[7]

1.5.3 輔助治療包括系統(tǒng)/局部氨甲蝶呤、反復(fù)刮宮或其他外科治療。

1.5.4 嚴(yán)重不良反應(yīng)包括大出血（>500 mL）和/或子宮切除術(shù)[8]。

1.6 術(shù)后隨訪

患者出院2 周后，在門診進(jìn)行隨訪至血清β-HCG 水平恢復(fù)正常。隨訪內(nèi)容包括TVS 檢查、血清β-HCG水平、陰道流血量、是否腹痛和發(fā)熱等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用R 3.6.1 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)如年齡、胎齡和肌層厚度等連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間差異通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成手術(shù)。

2.1 兩組患者血清β-HCG水平比較

兩組患者術(shù)后第1 天血清β-HCG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B 組住院時(shí)間較A 組略長(zhǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者血清β-HCG水平轉(zhuǎn)陰時(shí)間、術(shù)后HB值、恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)中出血量較B組少、手術(shù)時(shí)間較B組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

組別A組（n=20）術(shù)中出血量/mL 72.00±38.61手術(shù)時(shí)間/min 39.25±5.68住院時(shí)間/d 4.60±0.50術(shù)后β-HCG/(mIU/mL)27 042.70±16 404.86 B組（n=21）W值P值207.62±75.62 404.00 0.000 74.05±7.68 420.00 0.000 4.81±0.51 250.00 0.207 17 859.95±8 712.52 141.00 0.072組別A組（n=20）血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間/周6.55±1.00術(shù)后第1天HB值/（g/L）114.20±11.12月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間/d 53.30±2.98 B組（n=21）W值P值3.52±0.51 0.00 0.000 101.43±14.33 91.00 0.002 34.86±5.62 0.00 0.000

兩組患者術(shù)后第1 天血清β-HCG 均較術(shù)前降低50.00%以上。其中，A 組手術(shù)后第1 天血清β-HCG水平較術(shù)前1 天下降平均為68.64%，B 組平均為78.93%。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況

A組中，2例因吸宮術(shù)后仍少量陰道流血的患者，術(shù)中再次在褥式縫合的基礎(chǔ)上行子宮肌層全層間斷縫合，陰道流血停止。其中，1例患者術(shù)后陰道流血約一個(gè)多月伴下腹隱痛無(wú)發(fā)熱，向患者耐心解釋后得到患者理解，術(shù)后55 d月經(jīng)來(lái)潮，隨訪至今無(wú)不適主訴。兩組患者中無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，如子宮切除術(shù)或大出血等。

2.3 術(shù)后病理

B組瘢痕肌層切除后病理報(bào)告提示：肌層內(nèi)存在少許絨毛組織，纖維平滑肌組織間見(jiàn)大量增生的滋養(yǎng)細(xì)胞。見(jiàn)圖3。

圖3 瘢痕肌層術(shù)后病理Fig.3 Postoperative pathology of scar muscularis

3 討論

CSP-Ⅱ多采用手術(shù)治療，如：經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)宮腔鏡及經(jīng)腹腔鏡下病灶切除術(shù)，術(shù)前常行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolisation，UAE）以避免出血[9]。MOHAN 等[10]研究表明，UAE 可導(dǎo)致卵巢早衰、月經(jīng)過(guò)少和更年期提前。據(jù)研究[11]報(bào)道，行UAE的患者中半數(shù)會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量減少，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。UAE 作為一線治療方法應(yīng)僅限于出血嚴(yán)重和/或懷疑動(dòng)靜脈畸形患者[12]。本研究的41 例患者術(shù)前均不需行UAE，A組行瘢痕妊娠包塊兩側(cè)子宮動(dòng)脈供血支、下段子宮肌層連續(xù)縫扎及妊娠包塊上下緣子宮薄弱處連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合以阻斷瘢痕妊娠部位的血流后，再行人工負(fù)壓吸引術(shù)去除妊娠物，術(shù)后宮腔鏡檢查結(jié)果顯示：宮腔均無(wú)妊娠物殘留。該手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、出血少，打開(kāi)膀胱腹膜返折暴露CSP包塊后，子宮下段瘢痕處薄弱區(qū)清晰可辨，褥式內(nèi)翻縫合理論上是對(duì)瘢痕薄弱區(qū)進(jìn)行針對(duì)性修補(bǔ)，既不會(huì)損傷子宮肌層又可以加固縫合，適用于有迫切生育要求、希望能在短時(shí)間內(nèi)懷孕的患者，本研究中的20例患者，除1例大于10周（孕73 d）外，其余均小于10 周。因此，筆者建議孕周≤10 周的患者采用本方法。B組在CSP病灶與子宮肌層交界區(qū)注射垂體后葉素6 u 生理鹽水20 mL 溶液，有效地減少了出血，術(shù)后宮腔鏡檢查結(jié)果顯示：無(wú)妊娠物殘留。A組術(shù)中出血量明顯較B組少、手術(shù)時(shí)間明顯較B組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明A組較B 組更有優(yōu)勢(shì)。

雖然TVS 檢查對(duì)CSP 有84.6%的診斷敏感性[13]，但是在專業(yè)醫(yī)生檢查圖像或重復(fù)檢查后，對(duì)于CSP-Ⅰ型和CSP-Ⅱ型的區(qū)別仍然具有挑戰(zhàn)性。腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)都是在直視下進(jìn)行的，不僅能夠明確診斷，還能增加完全清除的可能性，降低進(jìn)一步干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究?jī)山M患者術(shù)后均采用宮腔鏡檢查，既可發(fā)現(xiàn)殘留的妊娠組織，又能發(fā)現(xiàn)明顯的小血管出血并及時(shí)行電凝止血，從而有效降低術(shù)中大出血及子宮切除的發(fā)生率。

部分妊娠早期CSP 的胎兒會(huì)自發(fā)死亡[15]。因此，本研究術(shù)前對(duì)TVS檢查沒(méi)有胎心的患者進(jìn)行了兩次血清β-HCG 測(cè)定，以確定是否為流產(chǎn)型CSP，被納入研究的患者連續(xù)兩次血清β-HCG水平呈上升趨勢(shì)。

BILLIEUX 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在異位妊娠中進(jìn)行手術(shù)切除而無(wú)殘留絨毛的患者，手術(shù)后24 h 的血清β-HCG 水平應(yīng)不超過(guò)手術(shù)前水平的1/2，隨后的24 h 應(yīng)連續(xù)降低1/2。ROBINSON 等[17]研究表明，如果血清β-HCG水平下降大于1/2，則表明存在滋養(yǎng)細(xì)胞組織殘留（持續(xù)性CSP）的可能性。這與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，41 例患者術(shù)后第1 天血清β-HCG水平均較術(shù)前降低50.00%以上，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組患者血清β-HCG 水平轉(zhuǎn)陰時(shí)間、恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），原因?yàn)锳組保留了子宮瘢痕組織，吸宮時(shí)可能導(dǎo)致微量絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞存在顯微鏡下殘留（宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔空虛無(wú)絨毛殘留），所以血清β-HCG 下降緩慢，恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，這是A 組的局限性，與蔡有芹等[18]的研究結(jié)果不同。B組切除的肌層組織行病理檢查，發(fā)現(xiàn)了少許絨毛組織和大量增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，也證實(shí)了筆者的推斷，但此組患者無(wú)持續(xù)性CSP發(fā)生，這與BILLIEUX等[16]的結(jié)果基本一致。本文所有患者完全治愈，血清β-HCG 水平均于術(shù)后60 d降至正常水平。

腹腔鏡下連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合法具有以下優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡下子宮切開(kāi)取胚術(shù)重新縫合會(huì)形成新的瘢痕，術(shù)后需要6個(gè)月才能妊娠[19]，但腹腔鏡下連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合法未切除瘢痕，保留了子宮壁的完整性，縮短了避孕時(shí)間；②操作更簡(jiǎn)便，降低了手術(shù)難度；③避免了盆腔子宮切口與陰道相通，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)：由于保留了瘢痕組織，吸宮時(shí)容易導(dǎo)致絨毛及蛻膜組織殘留，術(shù)后血清β-HCG 下降緩慢、恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、需要較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，由于陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，有感染風(fēng)險(xiǎn)。

本術(shù)式要點(diǎn)：①分離膀胱腹膜返折，找對(duì)膀胱宮頸間隙，正確分離間隙，避免損傷膀胱和子宮下段肌層，若操作不當(dāng)引起出血，會(huì)影響視野進(jìn)而影響手術(shù)操作；②充分暴露子宮下段及宮頸上段，避免縫扎時(shí)損傷膀胱及輸尿管；③縫扎部位的選擇：要明確病灶的邊界，在病灶兩側(cè)與子宮動(dòng)脈支之間子宮肌層連續(xù)縫扎、病灶上下緣子宮薄弱處連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合，以阻斷病灶部位的血流；④如果經(jīng)過(guò)以上處理后仍有陰道流血，則間斷縫合子宮肌層全層使流血停止。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡下連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合治療CSP-Ⅱ安全、有效。但本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，存在一定的局限性，有待今后大樣本、遠(yuǎn)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)佐證。