國(guó)內(nèi)外軍人腫瘤發(fā)生的流行病學(xué)研究進(jìn)展

王一然，王薇，王斌，馮丹，吳梅紅，張穎一，湛先保

腫瘤的一些因素和職業(yè)環(huán)境相關(guān)。由于軍人的職業(yè)環(huán)境相對(duì)普通人群，更為特殊和獨(dú)立，所以軍人腫瘤發(fā)生的流行病學(xué)有特殊性。特殊性主要體現(xiàn)在職業(yè)環(huán)境導(dǎo)致的外界致病因素的變化，職業(yè)特點(diǎn)導(dǎo)致的內(nèi)在致病條件的變化，以及發(fā)病后優(yōu)越的診療條件等方面。對(duì)于軍人腫瘤發(fā)生的流行病學(xué)，國(guó)內(nèi)尚無系統(tǒng)性的研究，筆者從國(guó)外的數(shù)據(jù)分析流行病學(xué)、特殊致病因素和腫瘤的關(guān)系，以及軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腫瘤治療中的作用等方面進(jìn)行分析總結(jié)。為防治惡性腫瘤在軍人中的發(fā)生提供有價(jià)值的參考，有利于保障軍人的健康和保存戰(zhàn)斗力。

1 軍隊(duì)中的腫瘤流行病學(xué)狀況

由于軍人職業(yè)環(huán)境特殊和構(gòu)成群體特殊，其腫瘤的流行病學(xué)和普通腫瘤學(xué)不一致，所以了解軍人腫瘤疾病譜，對(duì)于有針對(duì)性的防治腫瘤具有重要的意義。

美軍的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，有服兵役歷史的男性腫瘤患病率為20.5%，而普通男性的腫瘤患病率為7.6%。以泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)腫瘤最為常見[1]。和沒有服兵役的男性相比，有服兵役史的男性患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是前者的1.56倍(95%CI：1.20～2.03)；其中泌尿生殖道惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是前者的1.57倍(95%CI：1.07～2.31)。

關(guān)于挪威軍隊(duì)的一項(xiàng)研究提示，在1978-1998年20年間派駐黎巴嫩維和的21 582名挪威男性維和軍人，惡性腫瘤的整體發(fā)病率低于普通人(1 050例，標(biāo)化發(fā)病率比值0.90, 95%CI: 0.84～0.95)，其中前列腺癌和不包括黑色素瘤在內(nèi)的皮膚惡性腫瘤的發(fā)病率均低于普通人，分別是標(biāo)化發(fā)病率比值0.78和標(biāo)化發(fā)病率比值0.58。但是對(duì)于服役超過1年的軍人，直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比服役少于1年的軍人高73%(RR=1.73, 95%CI：1.00～3.02)。此外，和沖突較少的地區(qū)相比，沖突較劇烈地區(qū)的軍人的肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)是前者的1.79倍(RR=1.79，95%CI：1.00～3.18)[2]。

美國(guó)一項(xiàng)研究分析了1990-2013年服役并且年齡在20～54歲的軍人，患神經(jīng)上皮來源的腦部惡性腫瘤的情況，經(jīng)過年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化后，其在現(xiàn)役軍人中的發(fā)病率低于普通民眾(incidence rate ratio, IRR= 0.62, 95%CI：0.56～0.68)，各個(gè)軍種之間沒有區(qū)別[3]。

對(duì)于宮頸癌，英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，退伍女軍人宮頸癌發(fā)病率和對(duì)照的普通民眾沒有區(qū)別；但是以1958年為界限，該時(shí)間點(diǎn)之后出生的軍人女性宮頸癌的發(fā)病率和之前的相比有下降趨勢(shì)，此結(jié)果可能和英國(guó)在軍隊(duì)中推行宮頸疾病篩查有關(guān)系，尤其是針對(duì)乳頭瘤病毒的疫苗免疫接種起到了作用[4]。

2 特殊軍事環(huán)境和腫瘤的關(guān)系

惡性腫瘤的發(fā)生既有其內(nèi)在因素，也有外在因素。相對(duì)于普通民眾，軍人的作業(yè)環(huán)境較為特殊，包括特種武器裝備、作戰(zhàn)環(huán)境等，其中的不利因素和腫瘤的發(fā)生有關(guān)系。了解具體的致病因素和不同腫瘤的關(guān)系，可以進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。

美國(guó)的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了美軍的皮膚惡性腫瘤的發(fā)病情況。參加軍事行動(dòng)從而導(dǎo)致暴露在陽光下是黑色素瘤的危險(xiǎn)因素。參與二戰(zhàn)的軍人中，在熱帶環(huán)境中參與軍事行動(dòng)會(huì)導(dǎo)致皮膚惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加?？哲?，或者其他在陽光暴露同時(shí)沒有足夠的防護(hù)的軍人的皮膚惡性腫瘤的發(fā)病率升高[5]。

射頻輻射，是非電離輻射的一部分，頻率在100 kHz～300 GHz的電磁輻射，主要來自于通訊設(shè)備和雷達(dá)。以色列的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，暴露在射頻輻射下的人群的淋巴癌占所有腫瘤的比例達(dá)40%(19/47)，而在普通人群中這一比例是23%；波蘭也報(bào)道了類似的結(jié)果，暴露人群中血液腫瘤占36%，而未暴露人群是12%；比利時(shí)的雷達(dá)部隊(duì)中血液系統(tǒng)腫瘤患者占所有腫瘤患者的8.3%，非雷達(dá)部隊(duì)的這一比例是1.4%。這些研究證實(shí)了射頻輻射和血液系統(tǒng)腫瘤的關(guān)系。提示應(yīng)該監(jiān)控軍人的受輻射劑量，尤其是暴露于射頻輻射官兵的血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行預(yù)防[6]。

全天候待命是軍人的職業(yè)特點(diǎn)之一，夜間工作是否和健康有關(guān)系值得探索。丹麥的一項(xiàng)研究探索1929-1968年出生的女軍人乳腺癌和夜班工作頻率強(qiáng)度的關(guān)系。夜班工作增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，并且和夜班的數(shù)量以及工作的年限正相關(guān)[7]。所以科學(xué)安排夜班頻率(每周少于3個(gè)夜班)，并設(shè)定合理的工作年限，對(duì)于保護(hù)軍人的健康有積極意義。

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)研究可以消除恐慌。2012年挪威媒體報(bào)道了派駐到科索沃的挪威維和人員患頭部惡性腫瘤的新聞，可能和1999年科索沃戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)美軍空襲投擲的貧鈾彈有關(guān)。通過6 159名維和人員的15年隨訪，得出結(jié)論，維和人員的腫瘤發(fā)病率和死亡率與普通民眾一致，其中頭部惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是0.73 (95%CI：0.32～1.44),所以結(jié)論并不支持挪威媒體的推測(cè)[8]。

英國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究比較了57 000位退伍軍人和173 000位對(duì)照普通民眾，發(fā)現(xiàn)軍人吸煙的比例更高，并且吸煙的頻率更高。吸煙和肺癌的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(1.16, 95%CI: 1.04～1.30,P=0.008)；其他和吸煙相關(guān)的腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也和吸煙正相關(guān)(1.18, 95%CI: 1.08～1.29,P<0.001)。亞組分析顯示，年輕軍人和吸煙相關(guān)的腫瘤發(fā)病率和普通民眾無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示吸煙習(xí)慣的改變和軍隊(duì)環(huán)境的改善對(duì)于防治腫瘤有積極意義[9]。

3 軍人醫(yī)療保障在腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)

相對(duì)于普通人，軍人擁有更為全面的醫(yī)療保障，但是這是否促進(jìn)了軍人腫瘤患者有更好的預(yù)后不得而知。美國(guó)的一項(xiàng)研究對(duì)比16 257名軍人肺非小細(xì)胞肺癌患者和65 028名普通肺非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)軍人患者的總生存期更長(zhǎng)(log-rankP<0.001)。在不同腫瘤分期、年齡和種族、性別中，軍人患者均有優(yōu)勢(shì)，說明軍人的醫(yī)療保障確實(shí)轉(zhuǎn)化成了更好的生存率[10]。

不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于疾病的治療有影響。美國(guó)一項(xiàng)研究比較了軍隊(duì)醫(yī)院和地方醫(yī)院在治療乳腺癌上的差異。選取了懷特·里德軍事醫(yī)學(xué)中心的418位乳腺癌患者和按照1∶5匹配的在地方醫(yī)院就醫(yī)的患者。懷特·里德軍事醫(yī)學(xué)中心的患者更有生存優(yōu)勢(shì)(hazard ratio，HR=0.631, 95%CI: 0.437～0.911;P=0.014)，在非裔美國(guó)人(HR=0.524, 95%CI: 0.277～0.992;P=0.047)和大于50歲(HR=0.511, 95%CI: 0.306～0.854;P=0.01)的患者中死亡風(fēng)險(xiǎn)更低。懷特·里德軍事醫(yī)學(xué)中心的患者5年生存率高于地方醫(yī)院的患者(93.1%vs. 87.8%，P<0.001)[11]。

4 美軍高度信息化的衛(wèi)生系統(tǒng)促進(jìn)了腫瘤學(xué)發(fā)展，且是軍民融合的切入點(diǎn)

美國(guó)國(guó)防部衛(wèi)生系統(tǒng)(military health system，MHS)為超過940萬美軍及家屬提供醫(yī)療保健服務(wù)[12]，其高效運(yùn)行離不開高度信息化的電子系統(tǒng)管理健康醫(yī)療檔案。美軍醫(yī)療保障體系自建立至今，經(jīng)歷數(shù)次改革，20世紀(jì)50年代的醫(yī)療保障需求快速增長(zhǎng)以及90年代初的保障費(fèi)用暴漲，同時(shí)出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率低下等狀況迫使美軍醫(yī)療保障體系不斷進(jìn)行改革創(chuàng)新，美軍先后推行了緊急產(chǎn)科和嬰兒保健系統(tǒng)計(jì)劃、武裝部隊(duì)民間醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)計(jì)劃、CHAMPUS改革試點(diǎn)計(jì)劃等，最終探索出目前采用的相對(duì)完善的TRICARE醫(yī)療保障計(jì)劃。2008年6月美軍成立了國(guó)防健康信息管理系統(tǒng)辦公室，該部門由臨床信息技術(shù)項(xiàng)目辦公室(clinical information technology program office，CITPO)與戰(zhàn)區(qū)綜合醫(yī)療信息系統(tǒng)項(xiàng)目辦公室(TMIP-J)合并而成，由其管理的TRICARE系統(tǒng)，可以追蹤現(xiàn)役和退伍軍人的疾病診治過程中的所有信息[13]，可為美軍提供及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)療信息服務(wù)和綜合醫(yī)學(xué)信息技術(shù)支持，可提供軍人口腔保健信息、臨床影像信息、藥物處方信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的自動(dòng)化錄入與查詢功能，并可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作量的統(tǒng)計(jì)及訂單管理以及提供軍人患者病歷信息的全球共享[14]。

美軍重視醫(yī)療保障改革的問題，專門成立了醫(yī)療保障改革專家組，每年對(duì)TRICARE系統(tǒng)的醫(yī)療保障項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，提出改革建議并制定未來規(guī)劃，且很多改革措施已經(jīng)取得了階段性成效，既促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，也有效控制了衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)[15]?？蔀槲臆娽t(yī)療保障改革借鑒和參考。

電子系統(tǒng)的完善，既是軍民融合的成果，反過來也會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)軍民融合。該系統(tǒng)為腫瘤學(xué)的臨床研究提供了便利，尤其是對(duì)于惡性腫瘤，完善的臨床資料對(duì)于病例對(duì)照研究、回顧性研究以及橫斷面研究等有重要意義，大量的醫(yī)學(xué)研究從該系統(tǒng)中提取分析數(shù)據(jù)總結(jié)腫瘤的診治特點(diǎn)，促進(jìn)腫瘤學(xué)發(fā)展[16-18]；同時(shí)也為醫(yī)療保障相關(guān)的軍費(fèi)預(yù)算和保險(xiǎn)投入提供了測(cè)算依據(jù)[19]。

在美國(guó)的普通民眾中，患有前列腺癌的黑人比白人的總生存期更短，多數(shù)人認(rèn)為這是由于黑人的就醫(yī)條件相對(duì)更差導(dǎo)致的。但是究竟是因?yàn)楦畹木歪t(yī)條件還是基因的差異使然，不得而知。由于軍人就醫(yī)免費(fèi)，可以剔除不平等就醫(yī)條件的干擾，所以軍人前列腺癌患者是驗(yàn)證上述結(jié)論正確與否的合適群體。美國(guó)一項(xiàng)研究比較了美軍中患前列腺癌的黑人和白人的總生存期，發(fā)現(xiàn)在75歲以下的群體中，前列腺癌的總生存期和種族無關(guān)(HR=1.02, 95%CI：0.95～1.08)；在75歲以上的前列腺癌軍人患者中，黑人的總生存期更短(HR=1.27, 95%CI: 1.08～1.49)[20]。所以在75歲以下，黑人前列腺癌患者的生存期更短和就醫(yī)條件更差有關(guān)；75歲以上生存期更短可能有種族基因和就醫(yī)條件雙重因素。上述研究，借助軍人腫瘤患者這一特殊群體，研究了在普通患者中難以研究的課題。對(duì)于腫瘤的臨床研究有積極意義。

患惡性腫瘤的軍人的醫(yī)療支出也是值得關(guān)注的課題。美軍的一項(xiàng)研究提示，在2003-2008年間患原發(fā)性結(jié)腸癌的軍人在確診后的1.7年內(nèi)醫(yī)療開支是60 321美元(四分位間距24 625美元和159 729美元)[21]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究提示，上海某醫(yī)院的軍人腫瘤患者，中位住院費(fèi)用10萬元左右。目前的中國(guó)軍人腫瘤患者的治療費(fèi)用低于美國(guó)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，未來軍人腫瘤的治療費(fèi)用可能會(huì)不斷增加?？梢越梃b美國(guó)，采用直接報(bào)銷和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的醫(yī)療保障模式，在增加保障力度的同時(shí)，減少對(duì)軍費(fèi)支出的影響[22]。這些離不開通過大數(shù)據(jù)對(duì)軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和測(cè)算。

目前，我軍尚無類似美軍的管理全軍官兵的電子病例系統(tǒng)，不利于臨床資料的充分發(fā)掘利用。究竟我軍不同類型惡性腫瘤的發(fā)病率、不同軍種中的發(fā)病情況有無差異，和哪些致病因素相關(guān)，仍然是未知的。我軍某艦報(bào)告數(shù)例腫瘤患者，對(duì)于官兵和家屬造成了一定心理影響，很多人認(rèn)為該軍艦的環(huán)境中有致癌因素，但是究竟這種發(fā)病率差異有沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果有意義，能否確認(rèn)致病因素，因?yàn)闆]有全軍的醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，此問題難以用數(shù)據(jù)解答。所以軍隊(duì)健康信息系統(tǒng)是中國(guó)軍事腫瘤學(xué)發(fā)展的限制因素之一，借鑒美軍的做法有重要意義。

軍人腫瘤流行病學(xué)既有一般腫瘤學(xué)的屬性，又具有受到軍隊(duì)成員、軍事環(huán)境影響的特殊性。所以積極探索軍人的腫瘤流行病學(xué)和增強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院的腫瘤綜合治療能力，對(duì)于促進(jìn)官兵健康，保持軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力有重要意義。