敘事護(hù)理在臨床和教學(xué)應(yīng)用中的研究進(jìn)展

成玲 陶月仙

隨著整體護(hù)理觀的興起，人文護(hù)理越來越受到人們的重視，而敘事作為人文回歸醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，逐漸成為護(hù)理領(lǐng)域的研究新熱點(diǎn)。敘事護(hù)理起源于敘事醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)用尊重、謙卑、好奇的態(tài)度進(jìn)入講者的故事，深入了解其問題故事，幫助實現(xiàn)故事意義重構(gòu)，啟發(fā)對方多角度思考自身故事，從而發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，達(dá)到療愈心靈的目的[1-2]。目前，在重視人文關(guān)懷的背景下，融入敘事理念的整體化護(hù)理已成為了時代趨勢，國內(nèi)外學(xué)者對敘事護(hù)理的研究也逐漸由關(guān)注層面轉(zhuǎn)向干預(yù)層面，并進(jìn)行了大量的研究探討，期望通過敘事護(hù)理式干預(yù)，改善患者的情感體驗、和諧護(hù)患關(guān)系、提高護(hù)理工作效率和護(hù)理人員的人文關(guān)懷能力[3]。本文以敘事護(hù)理的應(yīng)用領(lǐng)域為關(guān)注點(diǎn)，通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧并分析，探討敘事護(hù)理的研究應(yīng)用現(xiàn)狀、目前存在的問題和未來的研究方向，為今后的研究和探討提供參考和依據(jù)。

1 敘事護(hù)理的內(nèi)涵

20世紀(jì)末，護(hù)理學(xué)中出現(xiàn)敘事理念，敘事護(hù)理概念起源于2001年美國Rita Charon教授提出的敘事醫(yī)學(xué)理論[4-5]，2013年姜安麗教授率先將敘事的理論和實踐引入我國，開展了大量的敘事護(hù)理探索性研究[6]。關(guān)于“敘事護(hù)理”的概念，至今尚無統(tǒng)一的定義。Boykin等[7]認(rèn)為敘事護(hù)理是為一種恢復(fù)護(hù)理人文性和藝術(shù)性的手段。Sandelowski認(rèn)為敘事護(hù)理是護(hù)理中科學(xué)與人文的交融，以及對經(jīng)受疾病傷害的患者整體性的保存，是實現(xiàn)護(hù)理獨(dú)特性的方法[8]。Aloi[9]將敘事護(hù)理定義為利用敘事幫助患者拋棄過去消極的生活故事情節(jié)，建造新的、有積極意義的故事，使患者發(fā)現(xiàn)自身力量和潛力的一種護(hù)理干預(yù)方法。我國學(xué)者姜安麗[6]認(rèn)為敘事即講故事，敘事護(hù)理即將講故事的方法用于護(hù)理領(lǐng)域中，有敘事能力的護(hù)士通過傾聽患者疾苦境遇的敘述，見證、理解、體驗并回應(yīng)其敘述的護(hù)理實踐。黃輝等[3]認(rèn)為敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對患者實施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實踐。綜上，筆者認(rèn)為敘事護(hù)理即有敘事能力的護(hù)士通過對患者敘述的傾聽，幫助患者將消極的自我認(rèn)同轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的自我認(rèn)同，實現(xiàn)自我改變的護(hù)理實踐。

2 敘事護(hù)理的應(yīng)用領(lǐng)域

盡管敘事護(hù)理在國內(nèi)外還未形成統(tǒng)一的概念，但國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始對敘事護(hù)理進(jìn)行廣泛地研究探討，并在較多領(lǐng)域進(jìn)行了實證應(yīng)用研究。本研究將從敘事護(hù)理應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理管理、臨床教學(xué)、院校教學(xué)4個方面展開探討。

2.1 敘事護(hù)理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

2.1.1 敘事護(hù)理在臨床患者中的應(yīng)用 近年來，國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者多以敘事護(hù)理的意義為切入點(diǎn)，在臨床患者中展開敘事護(hù)理臨床干預(yù)研究。敘事護(hù)理的精髓是秉持尊重、好奇、謙卑的態(tài)度面對生命，幫助患者挖掘自身資源和能力來應(yīng)對自身的問題，注重人的精神和情感體驗，因此，敘事護(hù)理在臨床慢性老年患者、癌癥患者、臨終患者、精神患者等容易出現(xiàn)心理困擾的人群中應(yīng)用較多。由于慢性病治療周期長，且易反復(fù)發(fā)作，患者極易出現(xiàn)緊張焦慮、抑郁自卑等負(fù)性情緒，對治療失去信心，最終導(dǎo)致治療依從性下降，嚴(yán)重時出現(xiàn)生理指標(biāo)變化和生存質(zhì)量下降等問題[10]。李爽[11]將“外化”“解構(gòu)”“改寫”“外部見證人”“治療文件”等敘事護(hù)理的核心技術(shù)綜合應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病患者的臨床護(hù)理中，有效緩解了患者由于慢性病長期折磨導(dǎo)致的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，同時顯著提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，改善了護(hù)患關(guān)系。Graffigna[12]讓158名意大利慢性粒細(xì)胞白血病患者在敘述日記中描述他們的患病歷程和應(yīng)對疾病做出的努力，讓患者反思自己與疾病共處中積極意義的方面，這是首次采用敘事護(hù)理的方法深入探討患者對慢性粒細(xì)胞白血病的看法和體驗，這種方法既可以讓患者充分表達(dá)他們對疾病的疑慮、恐懼和對未來的希望，同樣也使醫(yī)護(hù)人員能對患者采取的疾病應(yīng)對方式進(jìn)行全面深入的分析。劉仲梅等[13]通過確定個性化的敘事護(hù)理主題，深入挖掘患者敘述過程中反饋的線索，走進(jìn)患者內(nèi)心，理解患者痛苦，了解患者需求，幫助患者構(gòu)建積極的自我認(rèn)同。Zhou等[14]回顧了11篇表達(dá)性寫作干預(yù)對乳腺癌患者健康結(jié)果影響的隨機(jī)對照試驗研究，比較發(fā)現(xiàn)書面形式反思在乳腺癌患者1~3個月的隨訪中對減少負(fù)面軀體癥狀有明顯影響。Frisina等[15]通過對9篇文章進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，表達(dá)性寫作能顯著改善身體或精神疾病患者的健康，但對身體的影響比心理健康結(jié)果更有效?？梢?，敘事護(hù)理不僅可以用來緩解患者的負(fù)面情緒，減輕心理痛苦，和諧護(hù)患關(guān)系，同時也能減少負(fù)面軀體癥狀，利于疾病預(yù)后。

2.1.2 敘事護(hù)理在臨床患者家屬中的應(yīng)用 護(hù)士和患者家屬的關(guān)系作為護(hù)患關(guān)系中至關(guān)重要的一部分，關(guān)系著患者的就醫(yī)體驗、服務(wù)滿意度、治療配合度和疾病預(yù)后。由于ICU患者多數(shù)處于昏迷或意識模糊的狀態(tài)，病情危重，同時限制探視，其家屬內(nèi)心的焦慮、恐懼、擔(dān)憂等不良情緒更需要得到護(hù)理人員的傾聽和疏導(dǎo)。尹雪等[16]對ICU患者家屬實施敘事護(hù)理，具體步驟為制定敘事護(hù)理訪談提綱，采用共情式傾聽與回應(yīng)，給予家屬正向引導(dǎo)，幫助家屬重建積極的應(yīng)對方式，訪談?wù)邔覍俜答伒男畔⑦M(jìn)行匯集，提煉問題展開討論及反思，提出整改措施，結(jié)果顯示敘事護(hù)理可以有效緩解ICU患者家屬焦慮緊張情緒，提高對護(hù)理工作的滿意度，與陳舟勻等[17]的研究結(jié)果一致。同時陳舟勻等[18]進(jìn)一步對ICU癌癥患者家屬實施敘事護(hù)理，結(jié)果顯示敘事護(hù)理可提高患者家屬的疾病知曉率、服務(wù)滿意度，同時降低了投訴率，但對降低感染率意義不大，而ICU的感染發(fā)生率極高。因此，如何利用敘事護(hù)理降低癌癥患者的感染率是醫(yī)護(hù)人員今后需要努力的方向。

2.2 敘事護(hù)理在護(hù)理管理中的應(yīng)用

敘事護(hù)理在護(hù)理管理中的主要應(yīng)用對象是臨床護(hù)士。在臨床工作中，護(hù)士傾聽患者的感受、意見，與測量生命體征一樣重要，是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的必要條件[19]，而傾聽、講述、疏導(dǎo)能力是當(dāng)下臨床護(hù)士亟待提升的能力。Fitzpatrick等[20]在科室舉辦敘事護(hù)理工作坊，每節(jié)課大約4~6 h，課程的目標(biāo)如下：①討論如何將敘事教學(xué)法作為一種學(xué)習(xí)策略；②指導(dǎo)如何有效地講述自己的故事；③如何利用故事加深對護(hù)患關(guān)系的理解。同時還準(zhǔn)備將敘事護(hù)理嵌入到新護(hù)士的培訓(xùn)中，邀請經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員來激發(fā)他們對護(hù)理事業(yè)的美好愿景。Wadsworth等[21]學(xué)者認(rèn)為敘事可以使護(hù)士對護(hù)理作為一種實踐性的學(xué)科有著更深入的理解，因此讓3名護(hù)士分享了學(xué)習(xí)如何成為優(yōu)秀的護(hù)士的故事，探討如何運(yùn)用敘事來培養(yǎng)優(yōu)秀的護(hù)士，同時增強(qiáng)護(hù)理實踐和自我認(rèn)同感。我國學(xué)者趙悠[22]將敘事護(hù)理模式應(yīng)用于護(hù)理人員的帶教中，通過設(shè)定計劃，專業(yè)技能培訓(xùn)、創(chuàng)設(shè)敘事情景、討論敘事情景，分析并記錄護(hù)理人員批判思維、人文關(guān)懷意識，結(jié)果顯示護(hù)理人員的批判性思維和人文關(guān)懷意識顯著提高，有效地增強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)技能水平，利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時吳賓賓等[23]將敘事護(hù)理運(yùn)用到緩解臨床護(hù)士的職業(yè)倦怠中，有效改善了護(hù)士的心理健康狀態(tài)，提高其心理健康水平，減少護(hù)理人才的流失，與高淑平[24]的研究結(jié)果一致。

可見，敘事護(hù)理在護(hù)理管理中的應(yīng)用中，雖然缺乏形式化、標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)方法和評價標(biāo)準(zhǔn)，但不僅提高了護(hù)士的專業(yè)技能和評判性思維能力，也緩解了高強(qiáng)度護(hù)理工作產(chǎn)生的負(fù)面情緒甚至職業(yè)倦怠感，值得在臨床逐步完善并大力推廣。

2.3 敘事護(hù)理在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

敘事護(hù)理在臨床教學(xué)中的主要應(yīng)用對象是實習(xí)護(hù)生。護(hù)生關(guān)懷能力的提高并不是在學(xué)校的課堂上就能完成的，而是在臨床老師的帶教下和患者的相處中得到培養(yǎng)和提升[25]。吳悟等[26]將敘事教學(xué)方法應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室的臨床帶教中，主要采用觀看醫(yī)學(xué)影視作品、精細(xì)閱讀醫(yī)療敘事書籍、對自己或親朋好友患病的故事進(jìn)行反思性寫作、撰寫平行病歷達(dá)到用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗的方法，結(jié)果顯示學(xué)生的溝通技巧、傾聽技巧、患者滿意度和共情能力等均有顯著提高。同時楊賽等[27]將敘事醫(yī)學(xué)模式引入實習(xí)護(hù)生的人文素質(zhì)教育中，對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)模式培訓(xùn)，包括撰寫平行日記、賞析人文電影、組建手語隊、組織人文演講和人文操作等，有效提高了護(hù)生的哀傷觀念及關(guān)懷能力。從上述研究可以得出，近幾年我國敘事護(hù)理的實踐形式逐漸由單一的一對一訪談模式轉(zhuǎn)向多種方式結(jié)合的多元化模式，既拓寬了敘事護(hù)理的表現(xiàn)形式，也進(jìn)一步深化了敘事護(hù)理的內(nèi)涵。

2.4 敘事護(hù)理在院校教學(xué)中的應(yīng)用

敘事護(hù)理在院校教學(xué)中的主要應(yīng)用對象是在校護(hù)生。敘事教育是護(hù)理教學(xué)中一種特殊的教學(xué)方法，它提供了一種以研究為基礎(chǔ)的方法，注重師生之間的交流，共同探討他們在護(hù)理教育和實踐中的經(jīng)驗，來培養(yǎng)學(xué)生思考和質(zhì)疑的能力[28]。早在20世紀(jì)90年代，作為教學(xué)方法的“講故事”“敘事”等概念就已用于護(hù)理教育領(lǐng)域[29]。而敘事護(hù)理目前在院校教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，國內(nèi)外發(fā)展還存在較大差距。國外對敘事教育的研究開展較早，Deborah E等[30]研究認(rèn)為將敘事教學(xué)法等關(guān)系教學(xué)法與護(hù)理課程中較傳統(tǒng)的教學(xué)法相結(jié)合的教師，可以幫助學(xué)生減少重修護(hù)理課程的概率，有效降低護(hù)生的流失率，進(jìn)而提高醫(yī)療保健系統(tǒng)為美國人口提供安全有效護(hù)理的能力。國外敘事教育的實施方式主要有敘事反思寫作[31]、歷史敘事[32]、觀賞影視作品[33]、主題討論[34]等，拓寬了敘事護(hù)理在護(hù)理教育里的實踐方式。而國內(nèi)將敘事護(hù)理引入護(hù)理教育領(lǐng)域尤其是護(hù)理人文教育中仍處于探索階段，針對此種現(xiàn)狀，我國學(xué)者高晨晨[34]進(jìn)行了敘事護(hù)理教學(xué)系統(tǒng)的開發(fā)，于海容[35]進(jìn)行了“敘事護(hù)理學(xué)”課程的開發(fā)，滿足了我國護(hù)理院校開設(shè)敘事護(hù)理課程的需求，極大地推動了敘事護(hù)理教學(xué)實踐的發(fā)展。

3 敘事護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)存問題和應(yīng)對策略

3.1 敘事護(hù)理課程普及度低，敘事護(hù)理人才缺乏

敘事護(hù)理由于起步較晚，目前在國內(nèi)外都還屬于新生事物。在護(hù)理教育領(lǐng)域，國外敘事護(hù)理缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)方法，而我國目前在本科及研究生教育中設(shè)置了護(hù)士人文修養(yǎng)課程、護(hù)理人際溝通等課程，但缺少獨(dú)立的敘事醫(yī)學(xué)教育課程[20,36]。黃輝等[37]對10名護(hù)理人員就對患者敘事的認(rèn)知進(jìn)行質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)受訪護(hù)理人員對敘事、患者敘事接觸較少，認(rèn)知不足，但他們愿意傾聽并鼓勵患者敘事，并認(rèn)為敘事能對患者自身和護(hù)患關(guān)系產(chǎn)生有利影響。建議醫(yī)院護(hù)理管理者和高校護(hù)理教育者應(yīng)高度重視敘事護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，積極開展敘事護(hù)理課程研究，普及敘事護(hù)理教育；同時加快構(gòu)建院校一體化培養(yǎng)模式，使敘事護(hù)理教育更規(guī)范、更連貫、更系統(tǒng)。

3.2 評價指標(biāo)的缺乏

目前國內(nèi)外均無針對敘事能力進(jìn)行測量的工具和有效評價敘事護(hù)理課程效果的工具。在敘事護(hù)理的應(yīng)用過程中，其效果評價方法主要有：一是通過質(zhì)性研究了解接受了敘事護(hù)理的研究對象在體驗和感受方面的改變；二是通過一些與研究問題相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)來反映敘事護(hù)理的臨床意義。因此建議護(hù)理研究者可以進(jìn)行相應(yīng)的評估和評價工具的開發(fā)研制，并建立相應(yīng)常模，為國內(nèi)外敘事護(hù)理實踐效果的評價提供可靠的依據(jù)。

3.3 應(yīng)用廣度有待拓展

當(dāng)前敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)主要集中于敘事護(hù)理教育以及精神疾病 患者、腫瘤患者、老年患者、癡呆患者的護(hù)理，其他方向的敘事護(hù)理研究相對不足，有待國內(nèi)外護(hù)理研究者深入開展[38]。筆者建議敘事護(hù)理可向以下三方面進(jìn)行拓展研究：第一，敘事護(hù)理可以向社區(qū)、家庭等方面更深層次地延伸，幫助患者在出院后得到與在醫(yī)院相等的護(hù)理照護(hù)；第二，敘事護(hù)理可以在重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、手術(shù)室等特殊科室進(jìn)行更有深度的研究；第三，敘事護(hù)理可以在新護(hù)士、研究生實習(xí)護(hù)生、手術(shù)室和ICU實習(xí)護(hù)生等壓力較大群體中進(jìn)行減壓應(yīng)用。

3.4 時間和場所的限制

由于國內(nèi)醫(yī)療體制的限制，護(hù)患溝通的時間被大量且繁雜的臨床治療所占用，導(dǎo)致護(hù)士幾乎沒有時間和患者溝通，因此我國護(hù)理人員的溝通能力和人文關(guān)懷水平普遍較低。同時我國醫(yī)院幾乎沒有獨(dú)立私密的傾訴室，使得患者不愿意在嘈雜的病房傾吐心聲，而在某些西方國家的醫(yī)院或診所中，如在挪威，腫瘤門診設(shè)有專門的傾訴室，傾訴室內(nèi)有專業(yè)的傾聽者。建議科室管理者需積極支持和引導(dǎo)，如增加護(hù)理人員配備、均衡彈性排班、合理分配護(hù)理工作任務(wù)、運(yùn)用新護(hù)理技術(shù)提高工作效率、將閑置房間或小教室改造成患者傾訴室等，為展開敘事護(hù)理提供一定的時間和場所保證。

4 小結(jié)

目前，敘事護(hù)理作為一種有效的心理護(hù)理手段，在國內(nèi)外都處于快速發(fā)展階段，且廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理管理、臨床教學(xué)和院校教學(xué)等領(lǐng)域。然而，我國敘事護(hù)理的發(fā)展仍與發(fā)達(dá)國家存在一定差距，存在著敘事護(hù)理人才缺乏、評價指標(biāo)的缺乏、應(yīng)用廣度和深度的局限、時間和場所的限制等問題。因此，我國應(yīng)緊跟國際形勢，吸收其有益經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，總結(jié)進(jìn)一步開展敘事護(hù)理的研究方法，拓展敘事護(hù)理研究的領(lǐng)域，提高護(hù)理人員的人文素養(yǎng)水平，助力營造和諧的護(hù)患關(guān)系。