1 例頑固經(jīng)左側(cè)頭臂靜脈異位奇靜脈成功正位的PICC 護理報告

王娜娜 陳志芳

作者單位: 214018 江蘇省無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院無錫分院)

外周置入中心靜脈導管（PICC）因使用安全、方便，適用于需要長期輸液或輸注對血管刺激較大的藥物，尤其是化療藥物的輸注[1],而被臨床廣泛應(yīng)用。PICC 在置入的過程中會依次經(jīng)過貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈、直至上腔靜脈，因此遇血管畸形時會直接影響置管成功率。文獻報道[2-3]因血管畸形導致PICC異位于奇靜脈的發(fā)生率約0.25‰～5.28‰。2019年8月本科1 例右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后化療患者行PICC 置入術(shù)，發(fā)生經(jīng)左側(cè)頭臂靜脈異位奇靜脈，通過聯(lián)合運用右側(cè)臥位、屏氣、拍背、導絲后撤位的方法調(diào)整PICC 導管，成功將異位于奇靜脈的導管順利正位于上腔靜脈，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女，45 歲，因“發(fā)現(xiàn)雙乳腫物半年伴增大3 個月”，經(jīng)明確診斷后行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，手術(shù)順利，病理示原發(fā)性浸潤性導管癌，此次術(shù)后行常規(guī)化療，經(jīng)充分溝通后患者接受PICC置管?；颊咭话闱闆r佳，BMI 20，WBC 5.63×109/L，HB 110 g/L，PLT 160×109/L，CRP＜0.5 mg/L，凝血象正常。胸片及心電圖未見明顯異常。

1.2 PICC 置管過程

患者取平臥位，左側(cè)手臂外展90°，手臂與軀干位于同一水平面上，選取肘上5 cm 處的左貴要靜脈為穿刺點，采用體外測量法評估PICC 導管置入深度為內(nèi)置40 cm 后，常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，采取改良Seldinger 技術(shù)置入巴德4F 式PICC 導管1 根，操作過程中嚴格遵守操作規(guī)范，穿刺一針見血后送管，緩慢送管到預刻度40 cm 后有阻力回彈。送管過程中觀察頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈未見異常，心電圖P 波顯示不抬高或倒置，調(diào)管一次將導絲拉出15 cm，囑患者屏氣，將導管送至預刻度，P 波較前稍有抬高但不明顯，再次調(diào)管2 次至45 cm 刻度，分別顯示雙向P波和P 波低平，均沖管順暢無明顯阻力，抽回血通暢至預定深度，整個置管過程用時15 min，期間存在多次調(diào)管阻力，P 波變化不典型，患者無不適主訴。置管結(jié)束行X 線檢查，顯示導管行經(jīng)左側(cè)上腔靜脈入奇靜脈可疑，導管尖端位于第九胸椎，后行DSA 造影透視下，經(jīng)留置的PICC 導管造影提示導管頭端經(jīng)異常通路左側(cè)頭臂靜脈異位在奇靜脈內(nèi)，造影劑經(jīng)奇靜脈回流至上腔靜脈內(nèi)，左側(cè)鎖骨下靜脈和奇靜脈存在異常交通，不除外永存左側(cè)上腔靜脈的可能，后經(jīng)多學科會診后，認為導管尖端可能異位在奇靜脈內(nèi)。

1.3 正位處理過程

患者進行床邊胸片定位下調(diào)管，墊好床邊胸片機感光板，行胸片定位后確定導管處于異位狀態(tài)后，開始進行調(diào)管，按照置PICC 操作規(guī)范重新消毒皮膚及導管，戴無菌手套，移除解壓套筒，沖管通暢，重新將導絲送至PICC 中約15～20 cm，緩慢退出導管約15 cm[4]，示范并確?；颊哒莆丈钗鼩馄翚庖c，緩慢送回導管，再次攝片示異位位置未改變。再次退出導管約15 cm，助手輔助叩背，同時囑患者深吸氣屏氣，送管無明顯阻力，至預測長度后再次攝片，仍存在異位。再次退出導管約15 cm，后囑患者右側(cè)臥位的同時[5]，助手輔助叩背，囑患者深吸氣屏氣。由于患者反復多次經(jīng)異常通路異位至奇靜脈，故通過撤出部分導絲,使導絲的后端有支撐,保證了復位時導管的硬度,而導絲的前端無支撐,在頸內(nèi)靜脈回心血流的沖擊下可順利進入上腔靜脈[6]，改變患者體位的方式，利用重力原理，使導管頭端順靶血管漂移，操作者采用局部叩擊患者背部，使叩擊產(chǎn)生的振動通過胸壁、血管內(nèi)壁傳導至導管頭端，使緊貼血管內(nèi)壁的異位導管與血管內(nèi)壁分離，再隨血液流動或體位而改變[7]。并配合吸氣屏氣，張建紅[8]對250 例患者的研究證實，呼吸配合可以有效的減少PICC 置管異位的發(fā)生。最終第3 次退管并緩慢送管至預計位置，此次查胸片示PICC 已復位正常，整個操作過程用時18 min。

2 護理體會

2.1 置管術(shù)的護理

術(shù)前，囑患者著寬松衣服，測量生命體征，充分溝通并簽字。術(shù)中，患者取平臥位，擬穿刺上肢外展90°。常規(guī)消毒后置于無菌巾上，置管時遇阻力切勿強行推送。整個操作過程中密切觀察患者的生命體征，多詢問患者有無不適，退出導管后插入導絲的過程中，如遇阻力，先退出1～2 cm后再緩慢插入，最后撤出導絲時應(yīng)緩慢，沖管時注意感受有無阻力。術(shù)后，應(yīng)及時給予健康宣教，指導其每日做握拳運動，適量抬舉手臂，適量活動左側(cè)上肢，睡覺時以右側(cè)臥位為主，以預防血栓的形成。記錄導管定期維護的日期，注意生活中基本的護理，如防水，忌負重、過度用力等；向患者詳細解讀巴德4F 式PICC 導管維護手冊，消除患者的后顧之憂；囑其定期來院維護。

2.2 并發(fā)癥的護理

2.2.1 導管相關(guān)性血栓形成導管尖端處的血流動力學的改變是造成血栓的最主要因素，同時，血小板的黏附，血液高凝狀態(tài)均會加重加速血栓的形成。該患者多次送管，血流動力學改變，雖然導管頭端最終成功送入上腔靜脈內(nèi)，但血管畸形，導管經(jīng)過異常路徑置入，故會增加血栓形成的概率。囑患者術(shù)后第2 天開始做握球運動，每天做6～7 次，每次 10～20 min，促進血液循環(huán)，避免做甩臂運動、舉啞鈴、游泳、打球等劇烈活動。

2.2.2 感染導管相關(guān)性血流感染發(fā)生原因是皮膚細菌經(jīng)穿刺處沿導管壁進入血液而造成感染，其病理是導管腔內(nèi)微生物定植和被膜形成[9]。在整個操作過程中嚴格無菌操作，采用最大化無菌屏障，能夠有效降低感染發(fā)生率。

2.2.3 機械性靜脈炎一般多發(fā)生在置管后的2～10 d，本案例采用水膠體敷料貼于穿刺點上方5 cm 處進行24 h 預防，未見機械性靜脈炎的發(fā)生。

2.3 心理護理

置管過程中播放患者喜歡的輕音樂，給予語言的鼓勵，可以有效緩解患者的疼痛、焦慮和緊張情緒,使患者心理放松。

3 結(jié)果

患者經(jīng)正位處理后PICC置入位置及深度正常，管腔通暢，患者生命體征平穩(wěn)，主訴無不適。

4 討論

由于患者該血管畸形系左頭臂靜脈因發(fā)育異常，出現(xiàn)左頭臂靜脈狹窄、內(nèi)腔閉鎖或未能形成，致使左頸總靜脈與左鎖骨下靜脈匯合后，向下行進至主動脈弓與左肺肺門前，再接受左上肋間靜脈及半奇靜脈的匯入后與心臟連接，謂之永存左側(cè)上腔靜脈。有研究顯示，在外表血管顯示不明顯的情況下，應(yīng)用心電圖（ECG）＋超聲引導下PICC 置入術(shù)成功率可高達98.3%[10]。雖然導管頭端最終成功送入上腔靜脈內(nèi)，但導管經(jīng)過異常路徑置入，會增加血栓形成的概率，特別注意凝血功能異常可能會出現(xiàn)PICC 相關(guān)靜脈血栓 ,觀察后期使用情況，對患者做好宣教，最大可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC 異位至奇靜脈極為罕見，本病例由于存在左側(cè)鎖骨下靜脈和奇靜脈存在異常交通，兩者間角度較小，故PICC 尖端在插入的過程中極易進入該異常交通中，造成異位，該病例雖數(shù)次置管失敗，但根據(jù)造影結(jié)果，認真分析總結(jié)，制訂科學合理的置管方案，通過聯(lián)合應(yīng)用右側(cè)臥位、屏氣、拍背、導絲后撤位，最終成功置管。