腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的近期療效

張五德

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科 汝州 467599

右半結(jié)腸癌是指發(fā)生在盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的腫瘤，以低熱和貧血等全身癥狀為主，后期可出現(xiàn)右側(cè)腹部包塊以及梗阻引起的腹痛。根治性手術(shù)要求切除右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回腸末段和相應(yīng)的系膜和區(qū)域淋巴結(jié)，行回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)普及和腫瘤外科學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡下沿胚胎間隙行完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision, CME)目前已成為右半結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。現(xiàn)收集2018-07—2020-07間在我科接受腹腔鏡CME術(shù)的48例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以觀察其近期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析的方法。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)、結(jié)腸鏡病理學(xué)檢查，以及術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診；未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)臨床資料完整，重要器官功能正常，無麻醉及腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腫瘤并發(fā)穿孔、出血、梗阻而急診手術(shù)者。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入的48例患者中，男32例，女16例；年齡51～73歲，平均58.16歲。體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均25.12 kg/m2。ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。T2N1～26例，T3N0～224例，T4N0～218例。并存高血壓11例，心腦血管疾病12例，糖尿病8例，慢性肺疾病2例。

1.2方法術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，控制并存疾病。氣管插管全麻，取足高頭低、左斜30°體位，常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)五孔法施術(shù)，維持腹壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。向頭側(cè)提起大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及其系膜，展開升結(jié)腸系膜。于回結(jié)腸血管根部以超聲刀切開腸系膜上靜脈(SMV)前方的腹膜和血管鞘。沿SMV外側(cè)壁向上分離清除SMV外科干、腸系膜上動(dòng)脈前方的淋巴結(jié)；并確定回結(jié)腸血管、胃-結(jié)干、結(jié)腸中血管。于根部分別夾閉、離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管右支。若腫瘤位于肝曲，則需要切斷胃網(wǎng)膜右血管、結(jié)腸中血管主干，并清掃胃的第6組淋巴結(jié)。于SMV右側(cè)進(jìn)入Told間隙，剝離至升結(jié)腸側(cè)腹壁的附著處。在胰頭和十二指腸前方向頭端分離，并經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。向尾端分離出4～5 cm回腸及其系膜。胃大彎血管弓下切斷胃結(jié)腸韌帶(含大網(wǎng)膜的右側(cè)1/2)、肝結(jié)腸韌帶、結(jié)腸右膈韌帶、結(jié)腸右側(cè)腹膜。將觀察孔向上延長(zhǎng)4～5 cm，放置切口保護(hù)套，將右半結(jié)腸及清掃的淋巴脂肪組織整體提出腹外，應(yīng)用吻合器械完成右半結(jié)腸切除和回橫吻合術(shù)。還納腸管，沖洗腹腔，留置引流管，常規(guī)關(guān)腹[3-4]。

1.3觀察指標(biāo)中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

本組48例患者中，2例(4.88%)中轉(zhuǎn)開腹。46例順利完成腹腔鏡CME術(shù)。手術(shù)時(shí)間(176.48±36.24)min、術(shù)中出血量(91.36±56.23)mL、淋巴結(jié)清掃數(shù)(15.56±4.66)枚。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(2.58±1.53)d、肛門排氣時(shí)間(2.76±1.12)d、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間(2.82±1.14)d。術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例、切口血清腫2例、淋巴漏1例、下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%。均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。住院時(shí)間(10.47±4.26)d。

3 討論

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率已超過直腸癌。值得注意的是右半結(jié)腸癌的比例亦呈明顯增長(zhǎng)之勢(shì)。因此，如何早期診斷并采取有效的治療措施，以改善患者的預(yù)后，已成為胃腸外科和消化內(nèi)科醫(yī)生的共同任務(wù)和目標(biāo)。與左半結(jié)腸比較，右半結(jié)腸的腸腔大、腸壁薄，腸內(nèi)容多呈液狀，而且多為發(fā)展緩慢、惡性程度較低、向腔內(nèi)生長(zhǎng)的隆起型腫瘤。故當(dāng)腫瘤逐漸增大，導(dǎo)致缺血、壞死、潰瘍、出血和繼發(fā)感染時(shí)，患者便出現(xiàn)貧血、乏力、食欲和體質(zhì)量銳減、發(fā)熱等全身癥狀。結(jié)腸鏡和氣鋇雙重造影是診斷結(jié)腸癌最常用、最有效的診斷方法；超聲腸鏡、CT掃描、MRI成像檢查和血清腫瘤標(biāo)記物測(cè)定等多項(xiàng)輔助檢查，對(duì)判斷腫瘤浸潤(rùn)的深度、與周圍器官的關(guān)系、有無淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移，以及對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和預(yù)后的評(píng)定均有所幫助。因此，對(duì)出現(xiàn)原因不明的貧血、乏力、大便隱血試驗(yàn)陽性的患者，應(yīng)行結(jié)腸鏡及有關(guān)檢查，以盡早做出診斷和進(jìn)行干預(yù)[5-6]。

手術(shù)是結(jié)腸癌患者首選的治療手段[7]。CME術(shù)的理念認(rèn)為，結(jié)腸臟、壁層筋膜間的疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)無血管，臟層筋膜似一完整的信封將結(jié)腸和系膜包裹。所以CME有兩個(gè)基本要求[8]：(1)銳性沿該間隙分離，將信封內(nèi)的結(jié)腸、系膜，以及淋巴血管組織完整切除。(2)清掃供血血管根部的淋巴結(jié)后行高位結(jié)扎。所以CME的主要優(yōu)勢(shì)是:(1)解剖面平整，不但可保護(hù)臟層筋膜和周圍器官的血供，還可避免癌細(xì)胞脫落誘發(fā)的種植轉(zhuǎn)移。(2)擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃范圍，有利于降低腫瘤局部的復(fù)發(fā)率，顯著提高患者的存活率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

隨著微創(chuàng)理念的推廣及腹腔鏡技術(shù)的提升，近年來我們開展了中間入路右半結(jié)腸癌的腹腔鏡CME術(shù)。結(jié)果顯示，46例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(176.48±36.24)min、術(shù)中出血量(91.36±56.23)mL、淋巴結(jié)清掃數(shù)(15.56±4.66)枚。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(2.58±1.53)d、肛門排氣時(shí)間(2.76±1.12)d、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間(2.82±1.14)d。術(shù)后僅發(fā)生吻合口漏1例、切口血清腫2例、淋巴漏1例、下肢深靜脈血栓形成1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。住院時(shí)間(10.47±4.26)d，獲得了滿意的效果，與有關(guān)研究的結(jié)論基本一致[10-11]。

在臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到，由于右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)范圍廣，又涉及腸系膜上動(dòng)靜脈、十二指腸、胰頭等重要解剖結(jié)構(gòu)，而且血管的解剖變異較多，故解剖層面較左半結(jié)腸更為復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求：(1)術(shù)者需有扎實(shí)的右半結(jié)腸臟、壁層筋膜間疏松結(jié)締組織間隙的解剖學(xué)基礎(chǔ)。(2)日常應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練和相互配合的默契度。(3)術(shù)中嚴(yán)格按CME原則進(jìn)行手術(shù)操作，尤其注意避免損傷右側(cè)輸尿管、腸系膜上動(dòng)靜脈、十二指腸等重要解剖結(jié)構(gòu)。(4)嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，把握好中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，以確?；颊叩陌踩?。

綜上所述，腹腔鏡CME術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者，近期效果確切，是安全、可行的手術(shù)方式。本研究為回顧性分析，納入病例數(shù)較少，又未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，今后需進(jìn)一步開展前瞻性大宗病例長(zhǎng)期研究，對(duì)結(jié)論予以驗(yàn)證。