醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的影響因素

白永凱，楊珊，王留義

(河南大學人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 全科醫(yī)學科，河南 鄭州 450003)

2016年10月《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布，文件指出要基本實現(xiàn)健康公平，建成與社會主義現(xiàn)代化國家發(fā)展相適應的健康國家[1]。要實現(xiàn)這個宏偉目標，當然離不開全科醫(yī)生，全科醫(yī)生作為居民健康和控制醫(yī)療費用的“守門人”，對實現(xiàn)人人享有健康、減輕人口老齡化帶來的醫(yī)療負擔起重要作用。在國外全科醫(yī)生在全民健康中的關鍵作用也不斷被強調。為推進全科醫(yī)生隊伍建設，2018年1月國務院辦公廳印發(fā)《國務院辦公廳關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，文件強調要加強以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設，培養(yǎng)數(shù)量充足、質量合格、結構優(yōu)化、分布均衡的全科醫(yī)生[2]。醫(yī)學院校畢業(yè)生是基層全科醫(yī)生的主力軍，近年來高等院校不斷擴招，每年都有大批醫(yī)學本科生畢業(yè)，然而多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生在擇業(yè)時熱衷于?？茖I(yè)，只有少數(shù)畢業(yè)生選擇全科醫(yī)生職業(yè)，導致基層醫(yī)療機構人才短缺，這種情況同樣發(fā)生在國外。如何引導和鼓勵醫(yī)學生選擇從事全科醫(yī)生職業(yè)，是改善基層醫(yī)療機構人才缺乏的關鍵。本文旨在概括影響醫(yī)學本科生選擇全科醫(yī)生作為職業(yè)的因素，并為相關政策制定者、高校管理者、學生個人等提出可行性建議。

1 我國全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 全科醫(yī)學和全科醫(yī)生

1.1.1全科醫(yī)學 全科醫(yī)學是一門整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及醫(yī)學心理學、人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其主旨強調以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體的學科[3]。

1.1.2全科醫(yī)生 全科醫(yī)生是指經過全科醫(yī)學專業(yè)培訓，已具備臨床基本理論、基本技能，有能力向個人、家庭和社區(qū)提供方便、廉價的基本醫(yī)療、預防、康復、保健、健康教育和計劃生育指導等“六位一體”的基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)生[4]。

1.2 我國全科醫(yī)生培養(yǎng)模式2011年《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》頒布，文件指出要建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式[5]。2014年11月《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》出臺，確定了以“5+3”(5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生教育)為主體、以“3+2”(3年臨床醫(yī)學?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓)為補充的全科人才培養(yǎng)模式[6]。此外，立足我國當前基層衛(wèi)生人力相對缺乏的國情，各地區(qū)陸續(xù)開展了轉崗培訓、特崗培訓、定向免費培養(yǎng)、對口支援等多種培養(yǎng)模式[7]。

1.3 我國全科醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀

1.3.1全科醫(yī)生數(shù)量 據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)顯示，截止至2018年底，我國全科醫(yī)生總數(shù)為30.87萬人，其中15.19萬人取得全科醫(yī)師培訓合格證書，15.68萬人注冊為全科醫(yī)學專業(yè)，每萬人擁有全科醫(yī)生2.22人[8]。

1.3.2全科醫(yī)生地區(qū)分布 東部地區(qū)：全科醫(yī)生合計17.03萬人，每萬人擁有全科醫(yī)生2.93人。中部地區(qū)：全科醫(yī)生合計7.53萬人，每萬人擁有全科醫(yī)生1.73人。西部地區(qū)：全科醫(yī)生合計6.31萬人，每萬人擁有全科醫(yī)生1.66人[8]。

1.3.3全科醫(yī)生隊伍構成 我國全科醫(yī)生隊伍中，52.7%為男性，47.3%為女性；年齡多在35～44歲，占全科醫(yī)生總人數(shù)的42.9%，其次是45～54歲，占全科醫(yī)生總人數(shù)的26.2%；全科醫(yī)生學歷以本科和?？茖W歷為主，職稱以初級和中級職稱為主[9]。

1.4 我國全科醫(yī)生現(xiàn)階段的主要問題雖然在數(shù)字上基本實現(xiàn)了全國每萬人擁有2～3名全科醫(yī)生的目標，但從國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我國全科醫(yī)生隊伍仍存在明顯的地區(qū)分布不均、職稱偏低、年齡過大、學歷偏低等問題。付英杰等[10]從人口、地理面積、經濟3個方面分析了2013—2018年中國統(tǒng)計年鑒和中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒，發(fā)現(xiàn)我國全科醫(yī)生隊伍建設仍然有資源總量不足和地區(qū)發(fā)展不協(xié)調的問題。加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對于加強基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、建立分級診療制度、保障人民群眾健康具有深遠意義[11]。醫(yī)學本科生是基層全科醫(yī)生隊伍的儲備力量，需要正確引導醫(yī)學生選擇全科就業(yè)，以改善我國全科隊伍現(xiàn)狀。

2 醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的影響因素

2.1 個人背景特征性別、年齡、民族、農村背景、年級等影響醫(yī)學生選擇全科。Al-Salmani 等[12]對145名選擇全科醫(yī)學或其他專業(yè)的申請人進行了橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)女性、年齡較大、具有農村背景等因素促使申請人選擇全科就業(yè)。薛芳等[13]通過對某醫(yī)學院校278名定向醫(yī)學生進行問卷調查，得出低年級、父親受教育程度低的醫(yī)學生更愿意選擇到全科基層就業(yè)的結論。李偉明等[14]通過對云南省6所大學1 800名?？漆t(yī)學生進行調查，發(fā)現(xiàn)漢族學生更偏向于選擇全科就業(yè)。夏慧玲等[15]通過對國內8所醫(yī)學院校的395名學生進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)農業(yè)戶口、就讀于中西部高校的學生選擇到全科醫(yī)學基層就業(yè)的愿望更強烈。劉曉宇等[16]對河南省332名全科規(guī)范化培訓學員進行多因素分析，結果顯示本科學歷、畢業(yè)院校屬地和社會學員是醫(yī)學生選擇全科工作的促進因素。

2.2 全科醫(yī)生職業(yè)認知醫(yī)學本科生對全科醫(yī)生的職業(yè)認知影響最終的就業(yè)選擇。任文等[17]通過調查某大學574名臨床醫(yī)學本科生，發(fā)現(xiàn)僅42%的學生學習過全科醫(yī)學課程，88%的學生希望在本科教育階段開設全科醫(yī)學課程，學習過全科課程及希望開設全科醫(yī)學課程的學生更愿意成為全科醫(yī)生。羅來鑫等[18]對500名在校醫(yī)學生進行調查，結果顯示22.18%的學生表示不了解全科醫(yī)學，19.04%的學生表示完全不了解全科醫(yī)學，只有少數(shù)學生了解全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別，對全科醫(yī)學認知度高的學生更可能在本科畢業(yè)后從事全科醫(yī)生職業(yè)。陳淑華等[19]認為醫(yī)學生全科教育的缺乏或不足，造成全科專業(yè)醫(yī)學生對全科醫(yī)學專業(yè)認識度不夠，其他專業(yè)的醫(yī)學生對全科醫(yī)學不認同，致使全科及非全科專業(yè)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的意愿不強烈。研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生經過全科醫(yī)學教育后選擇當全科醫(yī)生的占比升高[20]。全科醫(yī)學教育對提高醫(yī)學生全科醫(yī)學認知水平的作用顯而易見，本科階段全科醫(yī)學教育直接影響醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認知，甚至會影響畢業(yè)生未來的職業(yè)方向。

2.3 全科相關經歷研究發(fā)現(xiàn)全科相關經歷會影響全科職業(yè)選擇。Thai等[21]通過對1 313名醫(yī)學生進行定性和定量調查，發(fā)現(xiàn)在全科醫(yī)學輪轉后，醫(yī)學生對初級保健的知識和態(tài)度顯著提高。Alberti等[22]采用定性和定量相結合的方法對英格蘭某地區(qū)內的所有初級醫(yī)生和全科實習生進行調查，發(fā)現(xiàn)臨床環(huán)境中有關全科的負面評論會對醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)產生不良影響。醫(yī)學院中的初級保健文化會對基層職業(yè)選擇產生影響，這些文化往往會詆毀全科，經歷過這些負面評論的學生往往選擇全科的意愿較低。研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實習階段進行社區(qū)輪轉實習，讓學生接觸到全科基層工作，為醫(yī)學生從事全科職業(yè)奠定了基礎[23]。夏慧玲等[24]通過對某大學臨床醫(yī)學五年級的學生進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)在臨床實踐中社區(qū)帶教老師對全科的態(tài)度影響醫(yī)學生對全科醫(yī)學的興趣。Nicholson等[25]通過對9所醫(yī)學院校58名醫(yī)學生進行焦點小組訪談，發(fā)現(xiàn)早期的、真實的、有效的全科臨床接觸和積極的全科醫(yī)生榜樣對于促進全科就業(yè)非常重要。Alberti等[26]通過定量研究發(fā)現(xiàn)本科生接觸真實的全科教學與進入全科醫(yī)生培訓呈正向聯(lián)系，并首次論證了醫(yī)學院臨床全科教學質量與參加全科醫(yī)生培訓之間的聯(lián)系。張海瑞等[27]通過對西安醫(yī)學院480名醫(yī)學生進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)認為學校開展就業(yè)指導效果好的學生更愿意到基層工作，學生的就業(yè)指導信息多來自于學校和媒體，學校和媒體對全科專業(yè)的宣傳會影響醫(yī)學生的全科醫(yī)生就業(yè)意愿。

2.4 職業(yè)偏好Mitra等[28]對加拿大8所醫(yī)學院校15個班級的醫(yī)學生進行前瞻性研究，最終發(fā)現(xiàn)首選全科醫(yī)生職業(yè)的學生往往希望去農村基層工作，并渴望在不同的領域實踐。Codsi等[29]發(fā)現(xiàn)接觸不同實踐領域的程度、整體氛圍、榜樣的存在以及想要回到輪轉基地實踐的愿望，與選擇全科的意愿有一定程度的關聯(lián)。Kawamoto等[30]對日本某大學417名一年級至五年級的在校醫(yī)學生進行了橫斷面研究，結果顯示有農村實踐意向和工作與生活的平衡等偏愛的學生更愿意選擇全科，而有醫(yī)療親屬和科學取向與選擇全科呈負相關。Deutsch等[31]對德國659名醫(yī)學畢業(yè)生進行定性研究，發(fā)現(xiàn)渴望變化、對長期的生物心理社會醫(yī)療模式的興趣、渴望獨立與自主、積極感知生活與工作的平衡、對工作內容感興趣、不愿在醫(yī)院工作等是選擇全科醫(yī)生職業(yè)的最常見動機。一項針對英國牛津大學的橫斷面研究顯示，社區(qū)工作的較低價值和全科醫(yī)生的低地位、全科醫(yī)生工作壓力、缺乏學術榜樣和研究機會等因素使醫(yī)學生拒絕選擇全科[32]。研究發(fā)現(xiàn)，晉升前景、收入、專業(yè)的社會地位等影響醫(yī)學生選擇全科的意向[33]。馬琳琳等[34]對某大學四年級117名臨床醫(yī)學生進行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓意愿調查，發(fā)現(xiàn)工作壓力小、醫(yī)患關系和諧等因素吸引醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)，而薪資低、社區(qū)硬件水平差、覺得全科不專業(yè)等因素是醫(yī)學生拒絕選擇全科的原因。劉子妍等[35]通過對天津市某醫(yī)學院校96名臨床醫(yī)學生進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)晉升前景、工作穩(wěn)定性、工作壓力是醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的影響因素。Sahota等[36]通過對51名參與者進行定性研究，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)學缺乏智力挑戰(zhàn)使醫(yī)學生拒絕選擇全科專業(yè)，轉而投向?？啤?/p>

3 促進醫(yī)學生從事全科醫(yī)生職業(yè)的建議

3.1 政府層面醫(yī)藥衛(wèi)生人才的培養(yǎng)離不開政府政策的支持。國外的發(fā)展經驗表明，全科醫(yī)生是減輕國家基本醫(yī)療負擔的重要角色。雖然我國全科醫(yī)學發(fā)展已經取得了很大進步，但是我國全科醫(yī)生地位和待遇遠不及發(fā)達國家，全科醫(yī)生在發(fā)達國家中有較高的社會地位，待遇比?？漆t(yī)生更加優(yōu)厚。國家應大力支持全科醫(yī)學的發(fā)展，加快基層全科醫(yī)生各項政策和鼓勵措施的貫徹落實，加大對基層全科政策的宣傳力度，提高居民對全科醫(yī)學專業(yè)及全科醫(yī)生的認可度，增加全科醫(yī)生的職業(yè)榮譽感[37]。衛(wèi)生部門應不斷完善和創(chuàng)新全科就業(yè)激勵政策，切實提高全科醫(yī)生崗位吸引力，比如提高基層全科醫(yī)生的待遇，保障基層全科醫(yī)生與城市醫(yī)生同工同酬，在健康保險、子女教育等方面給予其特殊照顧，解除基層全科醫(yī)生后顧之憂，將會吸引越來越多的醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)[38]。大眾媒體應對全科醫(yī)學和全科醫(yī)生進行正面的報道，比如報道全科醫(yī)學學術年會及各種研討會，宣傳全科醫(yī)學相較于?？频膬?yōu)勢，讓更多醫(yī)學生了解全科醫(yī)學及全科醫(yī)生。

3.2 學校層面醫(yī)學院校是醫(yī)學人才孵化的搖籃。全科醫(yī)生培養(yǎng)離不開醫(yī)學院校，醫(yī)學院校在促進醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生就業(yè)方面的作用不容小覷。高校應加大力度宣傳全科醫(yī)學，讓更多學生了解全科發(fā)展是大勢所趨，增強其對全科醫(yī)學專業(yè)的信心。在入學時，學?？梢哉心几鄟碜赞r村的學生，具有農村背景的學生更傾向于考慮農村地區(qū)的鄉(xiāng)村生活和農村實踐。一方面，醫(yī)學高等院校開展全科醫(yī)學教育、理論與人文教育相結合，在本科教育的早期開設以實踐為導向的全科醫(yī)學課程，并不斷完善全科醫(yī)學課程體系，鼓勵醫(yī)學生積極參與公共衛(wèi)生和社區(qū)拓展，讓學生盡早了解全科醫(yī)學，提升社會責任感；對醫(yī)學院校授課教師進行全科醫(yī)學專業(yè)培訓，使其對全科醫(yī)學了解得更加透徹，以便給醫(yī)學生樹立正向引導；全科醫(yī)學師資隊伍應加強對全科醫(yī)生政策的解讀和宣傳，學生才更可能將全科醫(yī)生作為未來職業(yè)的選擇[39]；開展多模式教學，比如以問題為基礎的教學和情景模擬式教學等，可激勵學生積極自主學習，提高醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認知度，提高醫(yī)學生對全科醫(yī)學的興趣[40-41]。另一方面，醫(yī)學院校應推進全科醫(yī)學學術建設，提高全科醫(yī)學學術影響力，提升全科醫(yī)生的科研能力，為全科醫(yī)生提供更多的科研機會，逐漸提高全科醫(yī)學專業(yè)的地位[42]。高校應根據(jù)不同年級學生的特點，制定分層遞進的培養(yǎng)計劃，針對性地開展思想政治教育和職業(yè)發(fā)展教育，加強學習動機培養(yǎng)，培養(yǎng)自學能力。醫(yī)學生收集的就業(yè)信息大多來自學校，高校應把就業(yè)指導課程列入教學大綱，保證就業(yè)指導的有效性，加強全科政策宣傳，促進醫(yī)學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)。

3.3 基層層面醫(yī)學生不僅需要接受醫(yī)學高等教育，還需要到醫(yī)療機構實踐，以實現(xiàn)醫(yī)學基礎理論應用于臨床實踐。為促使更多的醫(yī)學生選擇全科職業(yè)，應在醫(yī)學生去醫(yī)院見習或實習時，向醫(yī)學生展現(xiàn)全科醫(yī)生與患者之間和諧的醫(yī)患關系，體現(xiàn)出全科醫(yī)生對患者全生命周期的照顧。在醫(yī)學生基層實踐期間，基層全科醫(yī)生既要展示獨立處理各種醫(yī)療問題的一面，又要展現(xiàn)自己承上啟下的轉診能力，展現(xiàn)自己與其他不同崗位醫(yī)生合作的一面?；鶎俞t(yī)療機構應劃分清楚全科醫(yī)生職責，非醫(yī)療工作可安排給公共衛(wèi)生及護理人員完成，減輕全科醫(yī)生工作負擔，以實現(xiàn)工作與生活的平衡?；鶎訂挝粦e極改善硬件設施條件和生活環(huán)境條件，吸引醫(yī)學人才投身基層全科，發(fā)揮自己的光和熱?；鶎俞t(yī)療機構應制定完善的職業(yè)發(fā)展機制，提供更多的專業(yè)培訓與進修機會，讓基層全科醫(yī)生看到發(fā)展的潛力，才能促使醫(yī)學生下得來、留得住。

3.4 家庭層面醫(yī)學專業(yè)學習時間長、花費成本高，家庭成員往往對醫(yī)學生就業(yè)抱有較高的期望，家庭成員的就業(yè)建議對醫(yī)學生的擇業(yè)選擇影響較大。目前大眾對全科醫(yī)生的認知存在明顯偏差，不懂國家政策，盲目追求熱門高薪職業(yè)，不了解全科醫(yī)生的職業(yè)性質，容易給醫(yī)學生帶來負面引導。因此，應加強全科醫(yī)學政策宣傳，改善大眾對于全科醫(yī)生的認知，改變傳統(tǒng)的就業(yè)觀念，積極幫助孩子正確分析當前就業(yè)形勢和行業(yè)前景，正確解讀國家的就業(yè)政策，引導孩子到基層鍛煉自我，實現(xiàn)自身價值。

3.5 個人層面醫(yī)學生應努力學習醫(yī)學理論知識，熟練掌握臨床技能操作，提高自己溝通、管理等能力，做一個綜合素質較高的醫(yī)生，利用自己所學的專業(yè)知識惠及基層群眾；要樹立正確的就業(yè)觀，摒棄傳統(tǒng)就業(yè)觀念，調整就業(yè)心態(tài)，跟隨時代的步伐，把個人的發(fā)展與國家的發(fā)展建設緊密結合起來，懷著感恩之心回報社會；響應國家和學校的號召，認真學習國家基層就業(yè)政策，深入了解基層，看到基層的廣闊發(fā)展前景，樹立扎根基層的就業(yè)觀念，培養(yǎng)自力更生和開拓精神，敢于在基層機構進行嘗試，到基層去鍛煉自己的實踐技能和綜合能力。

4 小結

綜上，面對當前嚴峻的就業(yè)形勢以及基層全科醫(yī)生的匱乏，結合新時期的國情，政府、學校、基層、家庭、個人等方面應相互配合，共同努力，以促進醫(yī)學畢業(yè)生選擇全科就業(yè)。政府在宏觀上起調控作用，不斷制定和完善各項惠及基層的制度和措施；醫(yī)學院校加快課程改革，優(yōu)化教學模式，培養(yǎng)應用型人才，加強醫(yī)學生本科教育階段就業(yè)指導；基層醫(yī)療機構改善工作與生活條件，提高崗位吸引力；家庭方面給予醫(yī)學生更多的支持，引導和鼓勵其選擇全科醫(yī)學專業(yè)；個人努力扎實基礎知識，熟練各項技能，培養(yǎng)自己的專業(yè)興趣，實現(xiàn)自己的人生目標。只有多方面共同合作，才有利于醫(yī)學生的個人成長，有利于提高基層醫(yī)療水平，有利于減輕國家衛(wèi)生保健負擔，有利于實現(xiàn)健康中國發(fā)展目標。