劉 環(huán)，牛 瑞，何麗娟，楊西寧

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病最危重、醫(yī)療費(fèi)用最高的晚期并發(fā)癥之一，不僅疾病預(yù)后很差，而且給家庭及社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。中國(guó)糖尿病足防治指南[1]及相關(guān)數(shù)據(jù)[2-3]顯示，我國(guó)DF發(fā)病率高達(dá)8.1%，平均患病率為4.1%；足部潰瘍發(fā)病率為2.2%～6.3%，截肢率為27.3%，其中因足部潰瘍而截肢的病人占25%～90%；每年因DF潰瘍死亡的病人死亡率高達(dá)11%，而因截肢死亡的病人死亡率高達(dá)22%。如何降低DF以及由DF導(dǎo)致的足部潰瘍、截肢的發(fā)生，仍是臨床上尚待解決的難題之一。研究表明，60%以上DF病人存在著營(yíng)養(yǎng)不良或是營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，而DF的發(fā)生發(fā)展與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，積極的營(yíng)養(yǎng)治療是預(yù)防和(或)治療營(yíng)養(yǎng)不良、降低發(fā)病率、致殘率及死亡率的高效治療選擇[4-6]。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法(medical nutrition therapy,MNT)是一種有效可負(fù)擔(dān)的治療措施，是糖尿病及其并發(fā)癥的基本治療方法之一[7]，其治療效果與藥物治療相同，甚至比藥物治療更好[5]。因此，對(duì)MNT在DF病人中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為改善DF病人營(yíng)養(yǎng)狀況,降低DF相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其發(fā)生率提供依據(jù)。

1 MNT概念

在20世紀(jì)70年代，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提出了MNT概念，認(rèn)為MNT不僅是提供支持的手段，也是治療糖尿病及其并發(fā)癥的有效措施，每一位糖尿病病人都應(yīng)該接受MNT[8]。MNT是指在醫(yī)學(xué)監(jiān)管下，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)用循證方法進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)診斷流程，其組成部分包含營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)追蹤監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)與干預(yù)措施修改[5,9-11]。該方法主要由專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師或綜合管理團(tuán)隊(duì)(糖尿病教育者)為病人制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃,并定期進(jìn)行隨訪[10-11]。營(yíng)養(yǎng)治療方式的選擇有營(yíng)養(yǎng)教育、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)，其中在病人腸道功能允許的情況下，建議優(yōu)先選擇口服或是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[12]。

2 糖尿病足營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS2002是在2002年由Kondrup等[13]編制，該工具包括4個(gè)方面的評(píng)估，即人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。其中總評(píng)分≥3分，表明病人存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持；總評(píng)分<3分，不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。NRS 2002耗時(shí)最少，操作簡(jiǎn)便，能夠預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化[14]。但其使用受限于長(zhǎng)期臥床無(wú)法測(cè)體重、意識(shí)不清不能回答問(wèn)題、因胸腔積液、腹腔積液等原因?qū)е麦w重測(cè)量不準(zhǔn)確的病人[15]。

2.2 主觀全面評(píng)價(jià)法(Subjective Global Assessment,SGA) SGA由Detsky等[16]編制，該方法包括8個(gè)方面的評(píng)估，即近期體重變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、三頭肌皮脂厚度、踝部水腫。其中每個(gè)方面分為3個(gè)等級(jí)，A級(jí)(營(yíng)養(yǎng)良好)、B級(jí)(輕中度營(yíng)養(yǎng)不良)、C級(jí)(重度營(yíng)養(yǎng)不良)；8項(xiàng)內(nèi)容中至少5項(xiàng)為B級(jí)者，可認(rèn)為輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良，至少5項(xiàng)為C級(jí)者可認(rèn)為重度營(yíng)養(yǎng)不良，其余為營(yíng)養(yǎng)良好。SGA在DF應(yīng)用中能夠很好地預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，但不適用于輕度營(yíng)養(yǎng)不足及急性營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，同時(shí)評(píng)估方法復(fù)雜，需要更專(zhuān)業(yè)的人士使用[15]。

2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Mini Nutritional Assessment,MNA) MNA由Guigoz等[17]編制，該方法4個(gè)方面的評(píng)估，即人體測(cè)量、綜合評(píng)價(jià)、膳食問(wèn)卷、主觀評(píng)定。其中總評(píng)分≥24分認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)良好，17.0～23.5分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<17分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良。MNA是一種適用于老年病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，其敏感度比SGA更高，同時(shí)還有效地提示DF病人截肢事件的發(fā)生情況，但適用人群比較固定[15,18]。

2.4 老年?duì)I養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI) GNRI由NRI延伸而來(lái)，是一種與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),更適合老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[19]。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，女性理想體重=0.60×身高(cm)-40，男性理想體重=0.75×身高(cm)-62.5,其中高風(fēng)險(xiǎn)(GNRI<82)，中度風(fēng)險(xiǎn)(82≤GNRI≤98)，低風(fēng)險(xiǎn)(92≤GNRI≤98)和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)(>98)[19-20]。GNRI是預(yù)測(cè)死亡率有價(jià)值的簡(jiǎn)化工具，可以減少主觀測(cè)量誤差，縮短營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)間，同時(shí)可能是進(jìn)行截肢的DF足部潰瘍病人死亡發(fā)生率的新型臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)[19-20]，但其預(yù)測(cè)價(jià)值在非老年人群中使用受限。

3 糖尿病足營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容

具體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容為MNT的第二步，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的DF病人進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以確定是否確實(shí)存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，為進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供基礎(chǔ)[21]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容有人體測(cè)量(身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、小腿圍、皮下脂肪厚度等)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、三酰甘油、總膽固醇等)、臨床評(píng)估(臨床病史、體格檢查、身體機(jī)能、用藥情況)、環(huán)境和家庭情況(家庭經(jīng)濟(jì)和生活情況)、膳食攝入調(diào)查(飲食習(xí)慣和喜好)[15，21]。其中體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇是DF的保護(hù)因素，說(shuō)明以上指標(biāo)越好的病人越不容易發(fā)生DF或DF病情越輕[22]。

4 糖尿病足營(yíng)養(yǎng)治療內(nèi)容

4.1 膳食模式

4.1.1 西醫(yī)膳食模式 目前適合DF病人的西醫(yī)膳食模式有地中海飲食、素或純素飲食、低或極低脂肪飲食、低或極低糖類(lèi)飲食、降高血壓飲食等，各種膳食模式都可以幫助病人改善血糖、控制體重、降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[9]。其中Neuenschwander等[23]認(rèn)為地中海飲食是控制糖尿病性血脂異常的最有效飲食方法，而我國(guó)相關(guān)指南[9]提出，目前尚沒(méi)有證據(jù)證明哪一種模式是最佳的。另外特別指出，鑒于低或極低糖類(lèi)飲食容易出現(xiàn)低血糖、代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，在使用時(shí)應(yīng)考慮DF病人是否合并有感染，心臟、腎臟損傷及其他特殊情況[9，24]。因此，無(wú)論哪種膳食模式均應(yīng)綜合評(píng)估、指導(dǎo)，科學(xué)的監(jiān)測(cè)血脂、血酮、尿酮、肝腎功能等變化，并定期隨訪和效果評(píng)價(jià)[8，25]。

4.1.2 中醫(yī)膳食模式 中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)治療指在MNT和中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)添加藥食同源的中藥，以達(dá)到治療疾病或改善健康狀況的治療方式。中醫(yī)認(rèn)為，DF屬于消渴與脫疽范疇，主要分為氣陰兩虛型、熱毒型、血瘀型3種基礎(chǔ)證型[26]，分型不同其中醫(yī)膳食模式也因此不同。常見(jiàn)中醫(yī)膳食模式有益氣養(yǎng)陰型、清熱解毒型、活血化瘀型，主要藥物包括黃芪、金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、紅花、當(dāng)歸、白芷等，其中大部分屬于藥食同源品種[27-28]。張紅瑾等[27]研究指出，益氣養(yǎng)陰型及活血化瘀型有利于改善血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)、血管生成，以達(dá)到控制和治療DF的目的。相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)表明[28]，清熱解毒型可以降低主要炎癥指標(biāo)、抑制血糖升高、提高免疫力、抑制體重下降。目前，中藥治療在DF應(yīng)用中主要集中在外敷、足浴、熏洗等方面，內(nèi)服的研究相對(duì)較少，未來(lái)可作進(jìn)一步研究。

4.2 膳食營(yíng)養(yǎng)素

4.2.1 宏量營(yíng)養(yǎng)素 ①糖類(lèi)：目前尚缺乏關(guān)于DF病人每天所需糖類(lèi)攝入量的研究，這可能與血糖負(fù)荷有關(guān)[5]?？紤]到糖類(lèi)是導(dǎo)致血糖變化、維持血糖達(dá)標(biāo)的重要因素，因此對(duì)糖類(lèi)數(shù)量、種類(lèi)、質(zhì)量的把控至關(guān)重要[29]。研究建議，選擇高質(zhì)量、低升糖指數(shù)的糖類(lèi)，同時(shí)減少果糖的攝入，定時(shí)定量進(jìn)餐，盡可能使糖類(lèi)分配均勻[9-10，25]。②蛋白質(zhì)：研究指出，不同劑量蛋白質(zhì)攝入對(duì)伴或不伴有腎臟疾病的糖尿病病人的相應(yīng)生理指標(biāo)并沒(méi)有影響[30]。營(yíng)養(yǎng)不良的DF病人應(yīng)給予1.0～2.0 g/kg蛋白質(zhì)，對(duì)伴有足部潰瘍持續(xù)不愈合者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整優(yōu)質(zhì)蛋白供應(yīng)，并給予有利于創(chuàng)面愈合的精氨酸及谷氨酰胺[9]。③脂肪：結(jié)合DF病人的具體情況確定脂肪的每日攝入量，其中高單不飽和脂肪酸供能比為10%～20%，多不飽和脂肪酸、長(zhǎng)鏈飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸攝入比為1∶1∶1，減少反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加與ω-3脂肪酸攝入比例[9，25，29，31]。另外考慮到中鏈脂肪酸更容易生成酮體及增加代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此不建議額外補(bǔ)充。

4.2.2 微量營(yíng)養(yǎng)素 研究顯示，患有足潰瘍的糖尿病病人普遍缺乏微量營(yíng)養(yǎng)素，尤其是維生素D，維生素C，維生素A和鋅[32]。Razzaghi等[33]指出維生素D與血糖的控制密切相關(guān)，能夠使創(chuàng)面的深度、長(zhǎng)度、寬度減小，這與Greenhagen等[34]研究結(jié)果一致。Badedi等[35]認(rèn)為維生素B12缺乏癥的糖尿病病人發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是正常維生素B12水平的3倍，因此建議DF病人應(yīng)預(yù)防維生素B12的不足。Afzali等[36]還認(rèn)為補(bǔ)充鎂和維生素E對(duì)潰瘍大小、血糖控制、甘油三酯等指標(biāo)有有益作用。另外，維生素C、維生素E及胡蘿卜素等抗氧化劑，因長(zhǎng)期使用的安全性尚待驗(yàn)證，所以不建議長(zhǎng)期大量服用[25]。

4.3 膳食纖維素和能量 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)[25]和糖尿病足病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南[9]推薦DF病人還應(yīng)注重能量、膳食纖維素的攝入。其中不建議DF病人長(zhǎng)時(shí)間接受極低能量(<3 348.7 kJ/d)的營(yíng)養(yǎng)治療[9，25]，因?yàn)樵谧悴縿?chuàng)面感染、修復(fù)、愈合整個(gè)過(guò)程中都需要提供充足能量，以增加機(jī)體抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，實(shí)現(xiàn)能量正負(fù)平衡，維持理想體重及血糖平衡，使糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)[9]；考慮到高膳食纖維素飲食容易引起胃腸道不適，建議DF病人膳食纖維素每日攝入量應(yīng)與健康人群相同，即10～14 g/420 kJ,其中富含纖維的谷類(lèi)、豆類(lèi)、蔬菜、水果和全谷物食物都是膳食纖維的優(yōu)質(zhì)來(lái)源[9-10，25]。

5 糖尿病足營(yíng)養(yǎng)治療方法

5.1 以認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)為治療手段，提高病人營(yíng)養(yǎng)治療的依從性 CBT是指通過(guò)識(shí)別和重新評(píng)估對(duì)個(gè)人感覺(jué)、行為有負(fù)面影響的想法,來(lái)減輕病人的抑郁癥狀,從而幫助病人有效克服不良的思想、信念和消極行為，提高治療的依從性[37-38]。研究表明，DF病人抑郁的患病率為47.3%,而抑郁與營(yíng)養(yǎng)狀況之間存在明顯的相關(guān)性，可能與抑郁能直接或間接地影響營(yíng)養(yǎng)治療依從性有關(guān)[39-40]。因此，通過(guò)CBT能夠使病人對(duì)疾病樹(shù)立正確的認(rèn)識(shí),提高控制血糖的信心和治療依從性,更加積極地接受家庭及社會(huì)各方面的支持、幫助與關(guān)心[41]。目前，關(guān)于CBT在DF營(yíng)養(yǎng)治療中少見(jiàn)報(bào)道，未來(lái)可以CBT為治療手段，對(duì)DF病人進(jìn)行心理層面干預(yù)，從而提高營(yíng)養(yǎng)治療的依從性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.2 以個(gè)體化為中心，開(kāi)展多形式的營(yíng)養(yǎng)健康教育 研究表明，我國(guó)50%以上的糖尿病病人對(duì)MNT知識(shí)了解較差，且糖尿病控制率較低[42]。健康教育作為DF病人足部自我管理水平的影響因素，其接受程度越高，疾病知識(shí)掌握程度及足部的自我管理水平就越高[43]，病人就更容易規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、檢查足部及執(zhí)行其他的健康行為措施[44]。相對(duì)于常規(guī)的健康教育，林少娜等[45]提出了家庭同步健康教育，對(duì)病人家屬進(jìn)行健康教育，使其能夠積極地幫助病人更好地掌握疾病知識(shí)，保持良好的心理狀態(tài)，提高治療信心及依從性，從而改善疾病預(yù)后。另外，段榮華等[46]在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化的全程健康教育，注重對(duì)病人住院期間、出院時(shí)和出院后的全程教育及監(jiān)督，不僅提高護(hù)理服務(wù)滿意度及糖尿病知識(shí)掌握水平，而且還有助于改善血糖水平，降低出院后低血糖及自護(hù)行為不良的發(fā)生率。未來(lái)可在傳統(tǒng)的健康教育基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代化信息技術(shù)，以DF病人為中心，全面開(kāi)展多形式的營(yíng)養(yǎng)健康教育,從而提高M(jìn)NT的治療效果。

5.3 以新代謝病管理模式為中心，充分開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)隨訪 新代謝病管理模式又稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(metabolic management center,MMC)，指能夠進(jìn)行快速檢測(cè)、數(shù)據(jù)分析、疾病診治和健康教育的內(nèi)分泌代謝病診治平臺(tái),可以有效提高病人的自我管理能力，降低血糖，改善部分血脂指標(biāo)[47]。DF病人營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)以MMC為中心，貫穿在疾病管理整個(gè)過(guò)程中，以持續(xù)隨訪、門(mén)診復(fù)診方式進(jìn)行[9]。隨訪具體內(nèi)容包括近期體重變化、體內(nèi)代謝指標(biāo)變化、血糖自我監(jiān)測(cè)結(jié)果等；其中評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療是否有效最重要的指標(biāo)是血糖自我監(jiān)測(cè)，建議每日監(jiān)測(cè)血糖7次，即空腹、三餐前后、睡前指尖血糖并記錄[9]。而國(guó)外學(xué)者Chehregosha等[48]推薦持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，既可提高病人可耐受程度，又可以降低操作難度，同時(shí)在減少血糖波動(dòng)、改善糖化血紅蛋白、防止低血糖事件方面明顯獲益，但這可能會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，血糖次數(shù)選擇值得醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步研究。

6 展望

MNT具有易獲取、易推廣、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于DF病人治療中能為DF病人帶來(lái)諸多好處。但是，目前DF病人尚沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具、干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)指標(biāo)等，并且DF病人人數(shù)眾多，專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師缺乏，一對(duì)一的MNT僅能服務(wù)部分DF病人。盡管MNT受到了廣大學(xué)者的關(guān)注，但病人知識(shí)缺乏、認(rèn)知不足，營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知存在誤區(qū)，使得在病人出院回歸家庭后，飲食管理方面仍有所欠缺，這也是DF病人營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。未來(lái)需要開(kāi)展大量研究，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師隊(duì)伍建設(shè)，完善評(píng)估、評(píng)價(jià)體系等，以期對(duì)MNT在DF應(yīng)用中進(jìn)行深入的挖掘與創(chuàng)新，進(jìn)一步探索將MNT廣泛應(yīng)用于DF治療中的可行性，讓更多病人受益。