劉 娜，張 巍，陳文均

據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(GLOBOCAN database)[1]報(bào)告，2018年乳腺癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)210萬(wàn)例，死亡例數(shù)達(dá)63萬(wàn)例。我國(guó)癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[2]，2015年我國(guó)乳腺癌發(fā)病例數(shù)約為30.4萬(wàn)例，死亡病例數(shù)約為7.1萬(wàn)例。值得關(guān)注的是，與其他類型腫瘤疾病相比，除疾病本身導(dǎo)致病人存在機(jī)體功能障礙等不良結(jié)果外，相關(guān)治療引起病人出現(xiàn)身體意象改變和不良身心癥狀等所致其承受的身心、社交壓力尤為突出[3-4]。研究表明，約有97.6%乳腺癌病人伴隨癥狀困擾，如疲勞、抑郁、焦慮、惡心嘔吐、疼痛等，是導(dǎo)致其生活質(zhì)量水平較低的重要因素[5-7]。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷完善，人們逐漸意識(shí)到醫(yī)學(xué)手段的目的不僅是維護(hù)生命與改善器官功能，還應(yīng)關(guān)注于提高個(gè)體的生活質(zhì)量[7]。音樂(lè)療法(music therapy,MT)作為一種集音樂(lè)、醫(yī)學(xué)、心理為一體的交叉干預(yù)方法，是將音樂(lè)對(duì)人體生理和情緒節(jié)律的調(diào)節(jié)作用應(yīng)用于健康保健和治療身心疾病的一種非侵入性的補(bǔ)充替代方法[8]。本研究對(duì)MT在乳腺癌病人生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為其在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用和推廣提供參考和依據(jù)。

1 MT的概述

世界音樂(lè)治療聯(lián)合會(huì)(World Federation of Music Therapy,WFMT)將MT定義為：由取得資格認(rèn)證的音樂(lè)治療師使用音樂(lè)或音樂(lè)元素進(jìn)行治療以達(dá)到促進(jìn)個(gè)體溝通、人際交流、學(xué)習(xí)、表達(dá)以及相關(guān)治療的目的，從而滿足個(gè)體的身體、情緒、心理、社會(huì)及認(rèn)知需求[8]，同美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)(American Music Therapy Association,AMTA)對(duì)MT的定義相似，指出其目的在于強(qiáng)化個(gè)體能力并將其運(yùn)用于生活中的各個(gè)領(lǐng)域[9]。張鴻懿[10]提出MT為“基于心理治療的理論和方法，運(yùn)用音樂(lè)所特有的心理、生理效應(yīng)，并在音樂(lè)治療師的參與下通過(guò)針對(duì)性的音樂(lè)行為，經(jīng)歷音樂(lè)體驗(yàn)，以達(dá)到消除心理障礙、恢復(fù)或增強(qiáng)身心健康的目的”。由此可見(jiàn)，MT是指在專業(yè)音樂(lè)治療師的參與下進(jìn)行的一種具有生理調(diào)節(jié)作用、非侵入性音樂(lè)刺激的治療手段，以幫助個(gè)體滿足身體、心理、社會(huì)及認(rèn)知等方面需求，進(jìn)而改善其生活能力、提高生活體驗(yàn)。

2 MT在乳腺癌群體中的應(yīng)用

癌癥病人在面對(duì)癌癥診斷和治療所帶來(lái)的嚴(yán)重不良癥狀和消極心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還要面臨疾病復(fù)發(fā)恐懼、潛在并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)困難、社交障礙甚至死亡威脅等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[8]。隨著MT不斷推廣，人們已意識(shí)到其在改善癌癥群體身心健康方面的重要性[11]。具體而言，美國(guó)綜合腫瘤協(xié)會(huì)(The Society for Integrative Oncology,SIO)建議將MT作為減少乳腺癌病人治療期間和結(jié)束后消極癥狀的有效方法[12]，用來(lái)滿足病人的各種身體、情緒、認(rèn)知和社會(huì)需求[13]。且國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)MT在改善乳腺癌病人不良癥狀、心理反應(yīng)、睡眠質(zhì)量及縮短住院時(shí)間等方面有顯著效果[14-17]。由此可見(jiàn)，MT在乳腺癌病人的健康管理及促進(jìn)領(lǐng)域具有積極意義。

2.1 MT對(duì)乳腺癌病人生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是指?jìng)€(gè)體對(duì)生活的積極或消極評(píng)價(jià)的多維度概念[18]，包括個(gè)體的生理、心理及社會(huì)狀況。國(guó)內(nèi)外研究均表明，乳腺癌病人的生活質(zhì)量水平較低，且受多種因素影響，故控制不良影響因素是改善其生活質(zhì)量、促進(jìn)身心健康的重要環(huán)節(jié)[19-20]。Lemanne等[21]表明MT可以有效改善處于治療階段的乳腺癌病人的生活質(zhì)量及不良情緒。且Gabriela等[22]研究證實(shí)，在接受音樂(lè)療法后乳腺癌病人的惡心和嘔吐癥狀可明顯減少。因此，MT可通過(guò)減少乳腺癌病人的不良生理癥狀和心理情緒、提高其生活質(zhì)量水平的間接或直接方式有效改善乳腺癌病人的生活質(zhì)量，是全面促進(jìn)其身心健康的有效手段。

2.1.1 個(gè)體形式 盧建芹等[23]將已完成手術(shù)治療和輔助化療的268例乳腺癌幸存者隨機(jī)分為接受常規(guī)護(hù)理和有氧運(yùn)動(dòng)的對(duì)照組及在此基礎(chǔ)上接受MT的治療組。治療組參加者通過(guò)佩戴耳機(jī)播放預(yù)先選定的曲目進(jìn)行治療，音量為30～50 dB；干預(yù)持續(xù)6個(gè)月，每日2次，每次30 min。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，治療組病人的生活質(zhì)量得分顯著較高(P<0.05)，且其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后5年復(fù)發(fā)率改善效果更顯著(P<0.05)。于成濤[24]將80例進(jìn)行放化療的肝郁型乳腺癌病人隨機(jī)分為常規(guī)服用中藥治療的對(duì)照組和在此基礎(chǔ)上進(jìn)行五行音樂(lè)治療的治療組。病人佩戴耳機(jī)進(jìn)行治療，音樂(lè)曲目來(lái)自《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)》中的角調(diào)，曲目音量為30～50 dB；干預(yù)持續(xù)6個(gè)月，每天2次，每次30 min。結(jié)果顯示，五行音樂(lè)療法可顯著提高肝郁型乳腺癌病人的生活質(zhì)量。相似地，金詠梅等[25]招募100例乳腺癌改良根治術(shù)后化療的病人并將其隨機(jī)分為MT組和對(duì)照組，MT組病人在MT干預(yù)前1 d接受音樂(lè)背景調(diào)查及音樂(lè)喜好評(píng)估，并將選定的曲目錄制保存于隨身聽(tīng)中。在病人開(kāi)始實(shí)施化療后戴耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)，音量<70 dB，持續(xù)1 h，當(dāng)晚睡前再聽(tīng)30 min，持續(xù)3 d。結(jié)果證實(shí)MT對(duì)接受化療的乳腺癌病人的焦慮情緒、惡心、嘔吐癥狀等均有顯著改善效果，可在一定程度上改善其生活質(zhì)量。此外，研究也證實(shí)MT可有效減輕乳腺癌病人圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)性焦慮、痛苦、抑郁等，且對(duì)疼痛敏感性具有長(zhǎng)期改善效果[26-27]。由此可見(jiàn)，根據(jù)病人個(gè)人喜好選定音樂(lè)干預(yù)的曲目，并通過(guò)佩戴耳機(jī)等途徑排除環(huán)境因素的干擾，可更準(zhǔn)確、可信地驗(yàn)證音樂(lè)刺激對(duì)病人生活質(zhì)量或不良身心癥狀的改善效果。

2.1.2 團(tuán)體形式 Lima等[28]將33例乳腺癌幸存者隨機(jī)分為團(tuán)體MT組和團(tuán)體對(duì)照組，由研究人員預(yù)先設(shè)定播放列表，音樂(lè)包括古典及傳統(tǒng)類型。團(tuán)體MT組的參加者接受了自我放松技巧的指導(dǎo)，并在化療前使用MP3耳機(jī)聽(tīng)30 min音樂(lè)，音量由參加者自行調(diào)整。結(jié)果顯示，團(tuán)體形式MT與乳腺癌病人的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁和嘔吐發(fā)生率的改善有關(guān)。相似地，Augé等[29]對(duì)11例乳腺癌幸存者實(shí)施每周8次的團(tuán)體MT計(jì)劃，每次90 min。結(jié)果顯示，MT可顯著提高乳腺癌幸存者的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)其焦慮、悲傷和身體不適等也有積極作用，同Thompson等[30]研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，團(tuán)體形式MT為增加病人間的互動(dòng)與交流提供機(jī)會(huì)，對(duì)乳腺癌幸存者的生活質(zhì)量及不良癥狀有良好的改善效果，對(duì)促進(jìn)其健康具有積極意義。

2.1.3 專業(yè)治療師指導(dǎo)形式 Tereza等[31]將116例接受放療的乳腺癌(n=90)或其他婦科腫瘤疾病病人隨機(jī)分為MT治療組和常規(guī)對(duì)照組。MT組病人參加由專業(yè)音樂(lè)治療師指導(dǎo)的10次MT課程，每周2次，每次30～40 min；每次課程包括3個(gè)階段，各階段時(shí)長(zhǎng)為5 min；音樂(lè)治療師為每次課程的第一三階段選擇不同類型的曲目，且在第二階段結(jié)束后病人進(jìn)行5～15 min的自我陳述，表達(dá)自身感受。干預(yù)結(jié)束后與對(duì)照組相比，MT組病人報(bào)告了較高的生活質(zhì)量得分(P=0.005)，且其癌因性疲乏和抑郁癥狀均得到顯著改善(P=0.011)。相似地，Zhou等[32]將170例乳腺癌病人隨機(jī)分為接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和在此基礎(chǔ)上接受MT+進(jìn)行性肌肉放松訓(xùn)練的干預(yù)組。干預(yù)組病人在接受根治性乳房切除術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行MT和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，由接受專業(yè)MT治療師培訓(xùn)的研究員使用MP3播放器實(shí)施，病人通過(guò)耳機(jī)聽(tīng)取自己喜歡的音樂(lè)，包括中國(guó)休閑音樂(lè)、古典民族音樂(lè)、宗教音樂(lè)和美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)推薦的230首歌曲；每天2次，分別在清晨(06：00～08：00)和晚上(21：00～23：00)，每次30 min，直至出院。干預(yù)后結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的抑郁和焦慮有明顯改善，且其住院時(shí)間也顯著較短，可間接提高乳腺癌病人的生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，增加專業(yè)MT治療師的參與度，可為病人提供全程、專業(yè)化的指導(dǎo)，為全面提高乳腺癌病人的生活質(zhì)量提供保障。

3 存在的問(wèn)題和建議

3.1 存在的局限性 MT在乳腺癌病人的生活質(zhì)量管理方面存在以下不足：①目前國(guó)內(nèi)大多研究?jī)H關(guān)注MT對(duì)乳腺癌病人不良心理表現(xiàn)(如抑郁、焦慮、疲勞)和軀體癥狀(如胃腸道反應(yīng)、疼痛)等的作用效果，而全面探討MT對(duì)其生活質(zhì)量的綜合性評(píng)估和分析較少，且缺乏大樣本研究的證據(jù)支持。②現(xiàn)有研究尚未能明確MT音樂(lè)曲目的選擇標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，即干預(yù)內(nèi)容和方法缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致研究結(jié)果間無(wú)法直接比較。③現(xiàn)有研究未明確分析MT對(duì)不同疾病階段、治療階段的作用效果，且缺乏系統(tǒng)化的評(píng)估體系。因此，未來(lái)研究應(yīng)制訂更為詳細(xì)、完善的干預(yù)計(jì)劃，以更準(zhǔn)確地探究和評(píng)估MT對(duì)乳腺癌病人生活質(zhì)量的影響。

3.2 建議 建議醫(yī)護(hù)人員重視MT在促進(jìn)乳腺癌病人生活質(zhì)量方面的重要性，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療部門培養(yǎng)專業(yè)的MT治療師、開(kāi)設(shè)院內(nèi)MT環(huán)節(jié)，并向病人及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)MT長(zhǎng)期積極效果以促進(jìn)個(gè)體積極性、提高其依從性，積極探索和完善MT在臨床護(hù)理中的應(yīng)用。此外，鼓勵(lì)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)充分利用有效資源，在院外開(kāi)展相應(yīng)的MT計(jì)劃，為乳腺癌病人在院內(nèi)和院外均能進(jìn)行MT提供平臺(tái)，從而更有效、系統(tǒng)地改善其生活質(zhì)量。因同伴支持可顯著改善乳腺癌病人的生活質(zhì)量[33]。故建議將MT與同伴支持相結(jié)合，以團(tuán)體形式進(jìn)行MT，有助于增加病人間相互溝通，進(jìn)而為乳腺癌病人生活質(zhì)量的改善提供機(jī)會(huì)。此外，移動(dòng)健康的不斷發(fā)展進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了健康保健服務(wù)從單一的醫(yī)療環(huán)境到多樣的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的擴(kuò)展和延伸[34]，并為充分利用移動(dòng)信息技術(shù)在醫(yī)療保健方面的應(yīng)用以緩解醫(yī)療資源緊張、時(shí)間地點(diǎn)局限等不足提供可能。且移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及延續(xù)性護(hù)理對(duì)提高乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量具有顯著效果[35-36]。故建議將移動(dòng)技術(shù)與MT、延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，建立“新型移動(dòng)健康—MT-延續(xù)護(hù)理”管理方案，在便利和延長(zhǎng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)有效地指導(dǎo)和管理的同時(shí)，增加乳腺癌病人接觸和使用MT的機(jī)會(huì)和途徑，同時(shí)還可降低病人的求醫(yī)成本，具有積極的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

4 小結(jié)

MT是音樂(lè)在醫(yī)療健康領(lǐng)域應(yīng)用的延伸和擴(kuò)展，具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效、便捷等優(yōu)勢(shì)[27,21]。作為一種安全有效的補(bǔ)充替代方法，MT具有成本效益高、無(wú)時(shí)間和地點(diǎn)限制等優(yōu)勢(shì)，病人可自行選擇合適的時(shí)間開(kāi)始，是改善乳腺癌病人生活質(zhì)量較為可取的非藥物干預(yù)措施。但目前MT與乳腺癌病人生活質(zhì)量的相關(guān)研究較少，且多數(shù)研究未能明確MT干預(yù)方案、具體分析MT對(duì)處在不同階段的病人的影響效果。因此，持續(xù)研究和宣傳MT、聯(lián)合多領(lǐng)域?qū)＜液献?，有助于進(jìn)一步制定針對(duì)性改善策略，對(duì)促進(jìn)MT的可持續(xù)性發(fā)展至關(guān)重要[37]。建議未來(lái)醫(yī)療部門及研究人員將MT與移動(dòng)健康、延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，更為廣泛、全面地應(yīng)用于乳腺癌病人，以發(fā)揮MT在改善乳腺癌病人消極影響因素和提高其生活質(zhì)量方面長(zhǎng)期有效的積極作用。