吳彬　黎偉　覃李玲　陳瑤森　楊艷

[摘要]目的：研究微種植體支抗釘在不同部位植入對(duì)上前牙壓低以治療成人露齦笑效果的差異。方法：選取因上頜前部牙槽骨垂直向發(fā)育過度的露齦笑成人患者30例，根據(jù)微種植體支抗釘植入部位不同分為三組。A組：在上頜中切牙間頰側(cè)牙槽骨植入1枚微種植體支抗釘;B組：在兩側(cè)尖牙與側(cè)切牙間頰側(cè)牙槽骨各植入1枚微種植體支抗釘;C組：對(duì)照組，采用搖椅弓壓低上前牙。植入后2周用橡皮鏈牽引以壓低上前牙，垂直牽引力為100g。通過對(duì)比壓低前后露齦笑改善情況及頭影測(cè)量數(shù)據(jù)的變化，觀察不同方法壓低上前牙改善露齦笑的效果。結(jié)果：2枚微種植體支抗釘在治療期間松動(dòng)/脫落，初期穩(wěn)定率為93.3%。三組的垂直露齦量變化值分別為：A組（2.4±0.6）mm、B組（2.7±0.7）mm、C組（1.2±0.7）mm。三組總體變化趨勢(shì)為：垂直露齦量降低、∠U1-SN增大、U1-PP距減小、UL-U1距減小、Overjet增大、Overbite減小，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;另外，C組的U6-PP距增大具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相比C組，A、B組的垂直露齦量、U1-PP距、UL-U1距、Overbite的減小量更顯著，而C組的∠U1-SN、U6-PP距、Overjet增大量更顯著。與A組比較，B組的U1-PP與Overbite的減小更大，同時(shí)側(cè)切牙的根吸收也更大。結(jié)論：兩種不同部位植入微種植體支抗壓低上前牙矯治露齦笑的效果整體相似，均能達(dá)到滿意效果，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]微種植體支抗釘;露齦笑;壓低上前牙;支抗;搖椅弓

[中圖分類號(hào)]R782.12? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）10-0153-04

Clinical Comparative of Mini-implants in Different Parts for Treatment of Adult with Gummy Smile

WU Bin1，LI Wei1，QIN Li-ling1，CHEN Yao-sen2，YANG Yan2

（1.Department of Stomatology，the Third Clinical Medical College of the Three Gorges University， Gezhouba Central Hospital of Sinopharm， Yichang 443000， Hubei，China; 2.Department of Stomatology，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430070，Hubei，China）

Abstract：Objective? To evaluate the difference in the effect of Mini-Implants on the intrusion anterior in different parts of the maxillary alveolar bone. Methods? Thirty patients with Gummy smile were selected and divided into 3 groups according to the Mini-Implants sites. In group A， mini-implant was placed into the alveolar bone between the roots of maxillary central incisors. In group B， mini-implant was placed into the alveolar bone between the roots of maxillary canine and the lateral incisor in both side. In group C， Reverse Curve of Spee was used as control group. The rubber chain was used to intrusion the upper anterior after 2 weeks， the vertical force was 100g. Cephalometric measurements， external apical root resorption， and gingival exposure were used to evaluate the changes of the skeletal and dental. Results? Two mini-implants lost during the treatment period， the initial stability rate was 93.3%. The average reduction of gingival exposure was （2.4±0.6）mm（group A），（2.7±0.7）mm（group B），（1.2±0.7）mm（group C） respectively. It showed similar significant change in all groups： the reduction of gingival exposure， U1-PP， UL-U1 and Overbite， as well as increase of ∠U1-SN and Overjet. Compared to group C， the deduction of gingival exposure， U1-PP， UL-U1 and Overbite was more significant in group A and B， while the increase of ∠U1-SN， U6-PP and Overjet was more significant（P<0.05）. compared to group A， the decrease of U1-PP and Overbite was more significant in group B. Conclusion? Two different parts of mini-implants used as orthodontic anchorage showed effectively intrude maxillary incisors in gummy smile correction and are worthy of clinical use， although there are slight differences in the efficacy and indication.

Key words： mini-implant; gummy smile; intrusion the maxillary anterior; anchorage; reverse curve of spee

具有完美的微笑曲線已然成為現(xiàn)代審美的追求之一，Arnett GW等[1]認(rèn)為理想的微笑是上切牙牙冠顯露3/4以上，牙齦的垂直顯露量在2mm以內(nèi)。而Tjan AH[2]等認(rèn)為微笑時(shí)理想的唇齒美學(xué)特征為：①顯露上前牙的整個(gè)牙冠長(zhǎng)度;②不顯露牙齦;③上切牙曲線與下唇內(nèi)曲線平行;④上切牙切緣與下唇全部或部分接觸;⑤顯露上前牙或前磨牙;⑥中線與和諧的微笑相一致。

露齦笑（Gummy smile）指的是在微笑狀態(tài)時(shí)上頜前牙區(qū)的牙齦垂直暴露量超過2mm，不僅嚴(yán)重影響患者外形美觀，還在一定程度上影響心理健康[3-4]。上頜前部的牙槽骨垂直向發(fā)育過度是導(dǎo)致露齦笑的常見原因之一，臨床上通常采用壓低上前牙矯治露齦笑，如：搖椅弓、J鉤加口外弓以及微種植體支抗釘。微種植體支抗釘因其操作簡(jiǎn)單，位置靈活，對(duì)患者配合依賴度小等優(yōu)勢(shì)，逐漸被正畸醫(yī)生廣泛應(yīng)用于臨床，是矯治露齦笑的主要手段[5]。本文通過在上頜不同部位植入微種植體支抗釘，觀察其壓低上前牙矯治露齦笑的效果及差異，采用上頜搖椅弓為對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取研究對(duì)象時(shí)，篩選標(biāo)準(zhǔn)如下：①2017年9月-2018年12月筆者醫(yī)院口腔科接受正畸治療;②微笑時(shí)上頜前牙區(qū)牙齦的垂直暴露量≥3mm;③安氏分類為Ⅱ類2分類，非拔牙矯治;④前牙Overbite≥6mm;⑤無(wú)正畸治療既往史;⑥X線檢查顯示無(wú)明顯牙根吸收、埋伏牙;⑦上頜前牙無(wú)人工牙冠、充填體及根管治療史;⑧無(wú)牙周疾患;⑨上頜前牙無(wú)氟牙癥、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、牙本質(zhì)發(fā)育不良及其他結(jié)構(gòu)或形態(tài)異常的牙齒;⑩無(wú)磨牙癥或緊咬牙習(xí)慣;

前牙無(wú)咬合干擾;? 排除上唇長(zhǎng)度過短及牙齦過度增生導(dǎo)致露齦笑者。

根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入了30例正畸患者，其中男12例，女18例，平均年齡（25.58±0.58）歲。根據(jù)微種植體支抗釘植入部位不同，分為三組：A組：在上頜中切牙間的頰側(cè)牙槽骨植入1枚微種植體支抗釘（見圖1）;B組：在兩側(cè)上頜尖牙與側(cè)切牙各植入1枚微種植體支抗釘，共計(jì)2枚（見圖2）;C組：對(duì)照組，不使用微種植體支抗釘，采用搖椅弓壓低上前牙（見圖3）。每組10例患者，均常規(guī)拍攝曲面斷層片、頭顱側(cè)位片、前牙根尖片及自然微笑像。

1.2 植入方法：常規(guī)排齊整平牙列之后，根據(jù)術(shù)前定位根尖片，設(shè)計(jì)植入位點(diǎn)及方向，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，在植入?yún)^(qū)黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉（4%鹽酸阿替卡因，碧蘭公司，法國(guó)），在植入位點(diǎn)牙槽嵴頂根方6～8mm處定點(diǎn)，中切牙區(qū)避開唇系帶，11號(hào)尖刀做十字切口，全層切開直達(dá)骨壁，微種植體支抗釘（1.4mm×8mm，Ormco公司，美國(guó)）垂直于骨面，順時(shí)針旋入頜骨內(nèi)，術(shù)后拍攝根尖片，以確定微種植體支抗釘植入處于安全區(qū)內(nèi)。術(shù)后使用漱口水1周，2周后復(fù)診。

1.3 臨床矯治原則與加載方式：所有患者均為非拔牙矯治，上頜按0.014～0.018英寸鎳鈦圓絲、0.018×0.025英寸鎳鈦絲至0.018×0.025英寸不銹鋼絲，A、B、C組前牙均用0.25mm不銹鋼絲連續(xù)結(jié)扎，C組兩側(cè)的前磨牙與磨牙用0.25mm不銹鋼絲主動(dòng)結(jié)扎為一整體。A組：中切牙間垂直彈性牽引力值約100g;B組：兩側(cè)尖牙與側(cè)切牙間垂直彈性牽引力值約80克/側(cè);C組：將0.018×0.025英寸不銹鋼方絲彎制成搖椅弓，搖椅弓的最低點(diǎn)在第二前磨牙的近中，深度約4mm。每4周復(fù)診更換鏈狀橡皮圈或調(diào)整搖椅弓，研究周期為3個(gè)月。

1.4 研究方法與誤差控制：治療前后均取記存模型，拍攝曲面斷層片、頭顱側(cè)位片、前牙根尖片及自然微笑像。測(cè)量并記錄壓低前后的垂直露齦量、牙體長(zhǎng)度及頭影測(cè)量分析值。自然微笑像由同一拍攝者拍攝記錄，根尖片由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的放射技師拍攝，所有人工測(cè)量均由同一醫(yī)生完成，測(cè)量3次取平均值，且均經(jīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下校正，利用Dolphin 5.0軟件測(cè)量頭顱側(cè)位片數(shù)據(jù)。

1.4.1 自然微笑像及垂直露齦量測(cè)量方法：囑患者微笑并連續(xù)發(fā)“E”音2s后拍攝（見圖4）。垂直露齦量測(cè)量方法：以自然微笑像時(shí)上頜中切牙齦緣最凸點(diǎn)連線為下齦緣線（b線），經(jīng)過唇珠最下點(diǎn)且與下齦緣線平行的直線為上齦緣線（a線），兩線之間的距離為垂直露齦量，見圖5。

1.4.2 牙體長(zhǎng)度測(cè)量方法：分角線投照拍攝根尖片，切緣/牙尖至根尖距離視為牙體長(zhǎng)度，左右側(cè)取平均值。

1.4.3 頭影測(cè)量分析項(xiàng)目：∠SNA、∠ANB、∠PP-SN、∠U1-SN、PP-U1距、PP-U6距、UL-U1距（上切牙切緣至上唇下緣距離）、Overjet及Overbite。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，組內(nèi)和組間不同位置所測(cè)數(shù)值采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

所有患者中，有20例使用微種植體支抗釘，共計(jì)30枚，期間有2枚發(fā)生松動(dòng)/脫落，重新植入后穩(wěn)定性均可支撐垂直牽引力，初期穩(wěn)定率為93.3%。3個(gè)月后三組患者的露齦笑均有所改善，三組垂直露齦量減小量分別為：A組（2.4±0.6）mm、B組（2.7±0.7）mm、C組（1.2±0.7）mm，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

三組患者治療前后的各項(xiàng)測(cè)量值及差值，配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組患者治療變化趨勢(shì)基本一致：包括臨床垂直露齦量降低、∠U1-SN增大、U1-PP距減小、UL-U1距減小、Overjet增大、Overbite減小，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05/0.01）。另外，C組的U6-PP距增大具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05/0.01）。見表1。

三組患者治療效果比較結(jié)果，微種植體支抗釘組（A組、B組）與搖椅弓組（C組）比較的結(jié)果基本一致：微種植體支抗釘?shù)拇怪甭洱l量減小量、U1-PP距減小量、UL-U1距減小量、Overbite減小量較C組大，而C組的∠U1-SN增大量、U6-PP距增大量、Overjet增大量較微種植體支抗釘組大。微種植體支抗釘組內(nèi)比較，B組的U1-PP距減小量、UL-U1距減小量、Overbite的減小量較A組更大，同時(shí)B組的側(cè)切牙根吸收值也較A組大。見表2。

3? 討論

骨骼、牙齒以及軟組織的異常均可能引起垂直牙齦量的暴露增多導(dǎo)致露齦笑。上頜牙槽骨垂直向發(fā)育過度是引起露齦笑的主要原因[5]。也有研究表明年齡與性別是露齦笑相關(guān)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，露齦笑的發(fā)生率降低，女性的發(fā)生率是男性的2倍[6]。

上頜骨發(fā)育異常導(dǎo)致的嚴(yán)重露齦笑通常需要采取正頜-正畸聯(lián)合治療，Le Fort I型截骨術(shù)與上頜前部節(jié)段骨切開后退術(shù)配合正畸治療，可同時(shí)解決上頜骨垂直向與矢狀向不調(diào)的問題;對(duì)于功能性因素導(dǎo)致的露齦笑，如：上唇過短，采用的是上唇提肌切斷術(shù)、唇肌功能訓(xùn)練等功能矯形治療，另外一些特殊的整形外科手術(shù)、A型肉毒毒素也被逐漸開始應(yīng)用于露齦笑的矯治[7-8]。正畸治療是臨床治療露齦笑最常用的手段之一，可通過矯治深覆牙合、深覆蓋及雙頜前突等錯(cuò)牙合畸形來(lái)改善露齦笑。本文所述方法就是通過在牙槽骨內(nèi)植入微種植體支抗釘壓低上前牙，在糾正前牙深覆牙合、深覆蓋的同時(shí)矯治露齦笑。

上頜中切牙間、側(cè)切牙與尖牙間、第二前磨牙與第一磨牙間的頰側(cè)根方牙槽骨是上頜微種植體支抗常用植入部位[9-10]。通過在前牙區(qū)植入微種植體支抗釘，對(duì)上前牙施于向根方彈性牽引力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)壓低上前牙改善露齦笑。有研究表明，力值為80～120g可有效壓低上前牙的同時(shí)減小牙根的垂直吸收[11-13]，臨床上一般也采用此區(qū)間力值。

前牙壓低可分為兩種：絕對(duì)壓低與相對(duì)壓低，對(duì)于上前牙而言，相對(duì)壓低主要是上前牙的唇向傾斜，絕對(duì)壓低是牙體的根向移動(dòng)。相對(duì)壓低在影像學(xué)上可體現(xiàn)為U1-PP距與Overbite減小，而∠U1-SN與Overjet增大;絕對(duì)壓低體現(xiàn)為U1-PP距與Overbite減小，而∠U1-SN與Overjet增大不顯著。從研究結(jié)果看，A組與B組（均為微種植支抗釘組）實(shí)現(xiàn)的上前牙壓低以絕對(duì)壓低為主，而C組（搖椅弓組）的壓低為混合壓低，包括前牙的根向移動(dòng)與牙冠的唇向傾斜。搖椅弓施加在前牙的力是一個(gè)復(fù)雜的三維力系：當(dāng)全牙列入槽時(shí)，上切牙受壓低力、唇向力與根舌向轉(zhuǎn)矩，呈現(xiàn)壓低伴唇傾的趨勢(shì);上磨牙受伸長(zhǎng)力、冠遠(yuǎn)中傾斜力矩，顯示壓低伴遠(yuǎn)中直立的趨勢(shì)[14]。這就很好地解釋了為何C組（搖椅弓組）的變化趨勢(shì)為U1-PP距與Overbite減小，同時(shí)伴有∠U1-SN、U6-PP距與Overjet增大。采用微種植支抗釘壓低上前牙可實(shí)現(xiàn)絕對(duì)壓低，但是從研究結(jié)果看，A、B組的∠U1-SN與Overjet值也有少量增大，提示上前牙存在唇傾。一般認(rèn)為上頜切牙的阻抗中心在側(cè)切牙遠(yuǎn)中5～7mm、根方8～10mm[13，15]，雖然微種植體支抗釘提供的壓低力已經(jīng)非常接近阻抗中心，但是仍不能完全通過阻抗中心，特別是A組支抗釘?shù)奈恢谩腁組與B組的比較結(jié)果看，兩組在切牙唇傾的差異并不顯著，但是B組在U1-PP距與Overbite變化更顯著。然而量化區(qū)分絕對(duì)壓低量與相對(duì)壓低量仍需進(jìn)一步研究。

額外的根吸收一直是正畸醫(yī)生關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常認(rèn)為牙齒的大范圍移動(dòng)，特別是壓入性移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致牙根吸收。本研究分別測(cè)量了壓低前后的牙體長(zhǎng)度，通過比較兩次測(cè)量的差值，即可判斷牙根的吸收量，結(jié)果顯示雖然中切牙與側(cè)切牙的牙體長(zhǎng)度有所減小，但差值并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示使用合適的力值壓低上前牙矯治露齦笑時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致牙根額外的非生理性吸收。這與Theodorou CI [15]、Mcfadden[16]及Artak Heboyan AA[17]等的研究結(jié)論一致。

安氏Ⅱ類2分類伴前牙深覆牙合一般被稱為內(nèi)傾型深覆牙合或閉鎖型深覆牙合，常規(guī)矯治方式為在排齊整平階段唇傾上前牙，使Ⅱ2變?yōu)棰?之后再按照Ⅱ類錯(cuò)牙合矯治，搖椅弓即是常規(guī)使用的壓低弓型。微種植體支抗釘?shù)某霈F(xiàn)提供了另外一種矯治Ⅱ2的思路：在排齊整平階段利用微種植體支抗釘壓低上前牙，跳過唇傾再內(nèi)收的過程，避免了牙齒的反復(fù)移動(dòng)，同時(shí)也增加了根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明∠U1-SN的變化值與牙根吸收值有正關(guān)聯(lián)性[18]，這與本文的結(jié)果一致：C組的∠U1-SN增加最大（8.7°），其牙根吸收值也最大（1.4mm）。因此，在臨床病例選擇時(shí)，搖椅弓更適合用于輕度露齦笑、下頜平面角較低且上切牙需唇傾者，因?yàn)閾u椅弓有伸長(zhǎng)磨牙作用，可以在唇傾壓低上切牙的同時(shí)使下頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)從而增大下頜平面角;而微種植體支抗更適用于中重度露齦笑、下頜平面角較高且上切牙唇傾度正常者，在絕對(duì)壓低上切牙的同時(shí)可避免磨牙的伸長(zhǎng)導(dǎo)致下頜平面角的進(jìn)一步增大。

總體來(lái)說(shuō)，三種方法均能達(dá)到打開前牙咬合的效果，但是微種植體支抗釘可實(shí)現(xiàn)前牙絕對(duì)壓低，因而在改善露齦笑時(shí)更具有優(yōu)勢(shì);在不同部位植入微種植體支抗釘矯治露齦笑時(shí)，整體效果相似，只要掌握好解剖基礎(chǔ)與適應(yīng)證，均能達(dá)到滿意的臨床效果，且所用輕力不會(huì)增加牙根的額外吸收，值得在臨床上推廣使用。

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[收稿日期]2020-04-10

本文引用格式：吳彬，黎偉，覃李玲，等.不同部位微種植體支抗釘矯治成人露齦笑的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：153-157.