□崔艷蕾

（哈爾濱商業(yè)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院 黑龍江 哈爾濱 150028）

1 研究背景

目前，黑龍江省60 周歲以上的老年人口有551.11 萬(wàn)人，失能及半失能的老年人口超過(guò)137 萬(wàn)人，占全省老年人口總量的24.8%。這在客觀上說(shuō)明黑龍江省老年人口數(shù)量龐大，老年群體健康水平下降，無(wú)法自我照顧和維持原有的生活品質(zhì)。由于傳統(tǒng)思想和生活方式的改變，家庭規(guī)模逐漸縮小，導(dǎo)致家庭護(hù)理能力逐漸降低，如何護(hù)理失能老人成為亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立是對(duì)國(guó)家現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，可以有效保障參保人員失能時(shí)期的生活質(zhì)量和人格尊嚴(yán)，為有失能人員的家庭提供人力與財(cái)力支持。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”，主要是以社會(huì)互助共濟(jì)的方式籌集資金，通過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)定程序，為符合要求的長(zhǎng)期失能人員提供日常起居的照顧和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或提供資金保障的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。與醫(yī)療保險(xiǎn)相比，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)更注重對(duì)患者失能后的生活照顧和護(hù)理服務(wù)，而不是醫(yī)學(xué)救治；以提供服務(wù)的形式滿足失能人員的基本生活需求，而不僅是提供經(jīng)濟(jì)來(lái)源。

然而，要實(shí)現(xiàn)和保障良好的護(hù)理服務(wù)離不開持續(xù)穩(wěn)定的資金。因此，合理的籌資機(jī)制是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的關(guān)鍵，影響著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量。

劉金濤和陳樹文（2011）[1]認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制是在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集過(guò)程中，為了提高資金籌集質(zhì)量，由管理者實(shí)施的一套制度規(guī)則和安排。戴衛(wèi)東（2015）[2]認(rèn)為，未來(lái)我國(guó)應(yīng)構(gòu)建多層次籌資的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，參保范圍應(yīng)覆蓋全體國(guó)民，針對(duì)低收入老年群體給予津貼補(bǔ)助，針對(duì)高收入人群增設(shè)商業(yè)保險(xiǎn)模式。吳海波等（2018）[3]認(rèn)為，目前全國(guó)試點(diǎn)的籌資機(jī)制大多以個(gè)人、企業(yè)和政府為主體，依然存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該增加社會(huì)化籌資，如機(jī)構(gòu)團(tuán)體捐贈(zèng)、福彩體彩公益基金等。雷曉康和馮雅茹（2016）[4]提出，在繳納長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)期間，若參保人員暫時(shí)失業(yè)，其費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，靈活就業(yè)人員本人承擔(dān)全部保險(xiǎn)費(fèi)用。政府應(yīng)留有5%的資金，以均衡各地區(qū)之間的差異。

2 黑龍江省齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)內(nèi)容

齊齊哈爾市作為黑龍江省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，僅把市本級(jí)（除梅里斯地區(qū)）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員納入?yún)⒈７秶?。保障?duì)象為失能狀態(tài)超過(guò)6 個(gè)月并通過(guò)評(píng)定程度測(cè)評(píng)，被認(rèn)為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的已參保人員。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按年度籌集，個(gè)人繳費(fèi)部分通過(guò)個(gè)人賬戶或門診統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，逐漸落實(shí)到個(gè)人繳費(fèi)，剩余部分由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入。

籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，所有參保對(duì)象的保險(xiǎn)費(fèi)定額同等，即60 元/（人·年）（按齊齊哈爾市上年度統(tǒng)計(jì)局公布的在崗職工月平均工資的1.5%左右確定），其中參保人員繳納30 元/（人·年），醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金籌集30 元/（人·年）。

3 黑龍江省齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的困境

3.1 參保群體單一

社會(huì)保險(xiǎn)追求社會(huì)公平，籌資的公平性應(yīng)體現(xiàn)在參保人員不受政治因素、經(jīng)濟(jì)因素、文化因素限制，享有同等的參與權(quán)利與機(jī)會(huì)。由于衰老是不可避免的自然規(guī)律，每個(gè)社會(huì)成員都會(huì)面臨老年失能的風(fēng)險(xiǎn)，安享晚年是每個(gè)社會(huì)成員的普遍需求。齊齊哈爾市作為東北老工業(yè)基地，擁有較高的老年撫養(yǎng)比、較低的自然出生率以及年輕勞動(dòng)力人口流失，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金自身籌集和支出壓力很大，政策優(yōu)先覆蓋參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，但占據(jù)更大比例的參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群沒(méi)有享受政策的資格。政策可以對(duì)參保人群進(jìn)行人為分割，而“失能”并不會(huì)因?yàn)槿后w差異進(jìn)行選擇，未被政策覆蓋的患者和家庭不僅面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)，也承擔(dān)著巨大的壓力。此外，與城市先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生水平以及完備的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相比，農(nóng)村地區(qū)失能老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求更為迫切。

3.2 籌資渠道狹窄

目前，齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌集資金主要通過(guò)劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)基金獲得，但政府和企業(yè)作為兩大重要的籌資主體并未提及相應(yīng)責(zé)任，因此形成了過(guò)分依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金的局面。齊齊哈爾市老年人口基數(shù)大，相比之下勞動(dòng)力人口不足，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)壓力較大，且需要將一定比例的資金劃轉(zhuǎn)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金池中，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足以支撐其發(fā)展。隨著社會(huì)老齡化和高齡化程度不斷增加，且老齡化進(jìn)程不可逆轉(zhuǎn)，老年群體面臨失能的風(fēng)險(xiǎn)愈來(lái)愈大。在低自然增長(zhǎng)率的現(xiàn)實(shí)情況下，日益增加的老年失能群體的照顧護(hù)理需求，必然導(dǎo)致護(hù)理成本激增。為了滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康發(fā)展的要求和促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立實(shí)施，建立獨(dú)立和多元化籌資渠道很有必要。

3.3 定額籌資標(biāo)準(zhǔn)較低

齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在實(shí)施初期按照統(tǒng)一的定額籌資標(biāo)準(zhǔn)，即60 元/（人·年）的額度籌集，不受參保人員個(gè)人的收入水平、健康狀況及年齡差異等因素影響。首先，齊齊哈爾市“一刀切”的籌資模式忽視了社會(huì)成員的收入水平、生存壓力及生活狀況等個(gè)體差異，無(wú)法從宏觀上重新調(diào)節(jié)社會(huì)各階層人員的收入差距，不利于實(shí)現(xiàn)共同富裕的目標(biāo)，不利于從根本上維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。其次，與全國(guó)其他試點(diǎn)城市相比，60 元/（人·年）的保費(fèi)處于相對(duì)較低的水平。較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的積累，必然限制保障對(duì)象覆蓋范圍以及服務(wù)項(xiàng)目的多樣性，阻礙保障水平的提升，從而難以滿足參保人員的現(xiàn)實(shí)需求，不能達(dá)到理想的保障效果。

4 黑龍江省推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的措施

4.1 擴(kuò)大覆蓋范圍

要想確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性，就必須進(jìn)一步擴(kuò)大參保對(duì)象范圍。黑龍江省在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推行過(guò)程中，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛覆蓋的優(yōu)勢(shì)，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種相結(jié)合，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員為基礎(chǔ)。近年來(lái)，黑龍江省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長(zhǎng)，超過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的兩倍。只有同時(shí)覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，才能確保農(nóng)村和城市失能老人具有同等獲得護(hù)理服務(wù)的機(jī)會(huì)。

從我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌整合歷程可以看出，城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異、群體差異不僅造成了制度本身的不公平，也造成了經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間的浪費(fèi)，成為深化制度改革的障礙。所以，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在運(yùn)行之初就應(yīng)該充分?jǐn)U大覆蓋范圍，避免留下制度碎片化的隱患。

4.2 拓寬籌資渠道

有效拓寬籌資渠道，可以保障資金籌集的數(shù)量及穩(wěn)定性。首先，應(yīng)該明確籌資主體責(zé)任，進(jìn)行獨(dú)立籌資。政府作為最主要的籌資主體，應(yīng)積極提供財(cái)政補(bǔ)貼，一方面為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這一新險(xiǎn)種的建立實(shí)施提供經(jīng)濟(jì)支持，保障其持續(xù)、穩(wěn)定運(yùn)行。另一方面要明確政府的主體地位，將政府主體責(zé)任前置，避免制度運(yùn)行過(guò)程中一味要求政府兜底。企業(yè)是社會(huì)責(zé)任的承擔(dān)者，在履行繳費(fèi)責(zé)任的同時(shí)可以提高企業(yè)口碑，從而吸納更多人才。值得一提的是，面臨逐漸深度老齡化的現(xiàn)實(shí)狀況，為了減少代際矛盾，退休人員作為主要受益人群，應(yīng)按照權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任。其次，在此基礎(chǔ)之上，福利彩票收益、慈善機(jī)構(gòu)及愛心人士募捐等均可以列入拓寬籌資渠道的有效形式。

4.3 科學(xué)厘定籌資標(biāo)準(zhǔn)

科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金積累的有效保障。首先，政府應(yīng)該根據(jù)自身財(cái)政能力水平，結(jié)合黑龍江省人口老齡化程度和失能人口數(shù)量進(jìn)行科學(xué)分析，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼，支持和保障這一新險(xiǎn)種的實(shí)施運(yùn)行。其次，企業(yè)作為社會(huì)責(zé)任承擔(dān)者，在“減稅減費(fèi)”的前提下，通過(guò)合理配置各險(xiǎn)種的繳費(fèi)比例，合理設(shè)置長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。再次，應(yīng)根據(jù)參保者個(gè)人收入情況及家庭負(fù)擔(dān)情況設(shè)定彈性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于低收入人群予以一定政策傾斜和補(bǔ)貼，保證參保群體和集資范圍具有廣泛性；對(duì)于高收入人群，應(yīng)設(shè)定較高水平的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以“多繳多得”為原則，提高這類群體的繳費(fèi)積極性，同時(shí)實(shí)現(xiàn)國(guó)民收入的再分配功能。