簡帛醫(yī)書傷寒病及治療方藥源流探析

周祖亮,方懿林

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館,廣西 南寧 530200)

自古以來,傷寒就是一種常見病和多發(fā)病。在傳世醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有傷寒病的相關(guān)論述，《素問·熱論》：“今夫熱病者,皆傷寒之類也,或愈或死”[1]404,并系統(tǒng)闡述了傷寒病理論，但是記錄治療傷寒病方藥的現(xiàn)存最早的傳世文獻(xiàn)是東漢張仲景的《傷寒雜病論》。然而自20世紀(jì)初以來,在我國西北地區(qū)出土的敦煌漢簡、居延漢簡(包括居延新簡)、肩水金關(guān)漢簡、武威漢代醫(yī)簡(以下或簡稱“武威醫(yī)簡”)等漢代簡牘文獻(xiàn)中,已有多例傷寒病及其治療方藥的記載。這些文獻(xiàn)長期埋藏于地下,沒有經(jīng)過后人改動與增刪,真實(shí)地保存了古代文獻(xiàn)的原貌,為我們了解當(dāng)時傷寒病的具體癥狀及其治療方藥提供了原始材料。孫其斌、張延昌等曾對敦煌漢簡、居延漢簡、武威醫(yī)簡的疾病與醫(yī)方簡牘集中論述,并討論了其與《傷寒雜病論》的關(guān)系[2-4],但其研究范圍并不僅限于傷寒病。為了讓學(xué)界更全面地了解簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的傷寒病與相關(guān)方藥概貌,我們將已整理刊布的出土簡牘文獻(xiàn)中與傷寒病有關(guān)的條文、醫(yī)方羅列出來,并結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等傳世醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析,以探討傷寒病及其治療方藥的源流。

1 記載傷寒病信息的簡牘條文

秦漢時期的西北地區(qū)是邊防要塞,當(dāng)時駐防部隊(duì)留下了數(shù)量眾多的簡牘文獻(xiàn),其中就有不少醫(yī)藥資料，另外還有個人抄錄的醫(yī)學(xué)著作。在已整理公布的簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,記載傷寒病的醫(yī)學(xué)條文均見于西北漢簡,分別是敦煌漢簡、居延漢簡、肩水金關(guān)漢簡等文獻(xiàn)。這些簡牘條文主要有以下三種情況。

1.1 僅存?zhèn)Q的簡牘

因簡牘殘損,部分醫(yī)學(xué)簡牘僅殘存?zhèn)Q。簡文如下:

(3)第丗(卅)一隊(duì)卒王章,以四月一日病苦傷寒;第一隧(隊(duì))卒孟慶,以四月五日病苦傷寒(居延漢簡4.4A簡)。

例(1)(2)僅存?zhèn)∶Q,從例(1)開頭的“治”推測,該簡可能是一則治療傷寒病的醫(yī)方。例(3)詳細(xì)記錄了當(dāng)時駐防烽燧官兵患病情況,士卒王章、孟慶兩人都患傷寒病。

1.2 傷寒與其他疾病共見的簡牘

部分醫(yī)學(xué)簡牘保存數(shù)種疾病名稱,其中包含了傷寒病。

以上簡牘所記疾病信息,除了傷寒外,還附有其他相關(guān)疾病或癥狀,包括“頭痛、煩懣、四節(jié)不舉、心腹支滿、不能飲食”。“四節(jié)不舉”或稱為“四肢不舉”,指四肢疲軟不能抬舉,喪失正?；顒庸δ堋！靶母怪M”指胸腹部撐脹滿悶。這些簡牘所列疾病均以“傷寒”開頭,應(yīng)該屬于原發(fā)性疾病,而后面幾種很可能是由傷寒引起的繼發(fā)性疾病或癥狀,說明當(dāng)時對傷寒病已有本質(zhì)性認(rèn)識。

1.3 記載傷寒病數(shù)日的簡牘

部分醫(yī)學(xué)簡牘已涉及傷寒病的患病時間長短。

根據(jù)簡牘現(xiàn)存信息,例(9)應(yīng)是一則治療“傷寒滿三日”并且已轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌膊〉尼t(yī)方;例(10)從“病傷寒”并“病積五日”的描述看,說明傷寒已滿五日。這兩例已涉及傷寒病的傳變問題,且與傳世醫(yī)書中的傷寒病理論相關(guān)聯(lián)。

上述10則傷寒簡牘條文均出自西北漢簡,說明傷寒是我國古代西北地區(qū)的常見病與多發(fā)病,而且人們普遍對這種疾病有所認(rèn)識。

2 治療傷寒病的簡牘醫(yī)方

傷寒病作為我國西北地區(qū)的常見病,給民眾身體健康、生命安全造成嚴(yán)重傷害。同時簡牘文獻(xiàn)表明,秦漢時期已出現(xiàn)了治療傷寒病的醫(yī)方,并廣泛應(yīng)用于臨床治療實(shí)踐。

2.1 傷寒簡牘醫(yī)方

治療傷寒病的簡牘醫(yī)方分別見于居延漢簡、敦煌漢簡、武威醫(yī)簡,現(xiàn)存4首內(nèi)容比較完整的醫(yī)方。

(11)傷寒四物:烏喙十分,術(shù)十分,細(xì)辛六分,桂四分,以溫湯飲一刀刲(圭),日三,夜再,行解,不出汗(居延漢簡89:20簡)。

本則醫(yī)方標(biāo)明“傷寒四物”,說明是專門治療傷寒病的處方。四種藥物烏喙、術(shù)、細(xì)辛、桂,都屬于熱性藥?！盀踵埂奔礊躅^,又名草烏,它與附子是同株所生,但是兩者的藥用功效又有所區(qū)別?！靶g(shù)”指白術(shù)。“術(shù)”見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,秦漢時期對于“術(shù)”尚無白術(shù)、蒼術(shù)之分[5]。宋人亦指出,“凡古方云術(shù)者,乃白術(shù)也”[6]?！肮稹敝腹鹌?肉桂)或桂枝[7]；“刀圭”是古代容量單位,表示劑量；“行解”指排解大小便[8]。本則醫(yī)方取四味藥物,用溫?zé)崴嫹?就能排泄大小便而不會出汗,因此它是通過溫陽(溫法)、排解兩便(下法)而不發(fā)汗(汗法)的方法治療傷寒病。

本則醫(yī)方雖有殘缺,但主要內(nèi)容基本完整。通過醫(yī)方名稱,可知該則醫(yī)方治療的疾病較多,包括咳嗽上氣、胸痹、身體痿痹、泄瀉、心腹鼓脹、傷寒,其中既有外感疾病,又有內(nèi)傷疾病。不同疾病使用相同藥物治療,體現(xiàn)了“異病同治”的辨證論治思想。實(shí)際上,由寒邪內(nèi)侵(即傷寒)也能夠引起咳嗽上氣、胸痹、身體痿痹、泄瀉、心腹鼓脹等病癥。本則醫(yī)方通過紫菀、菖蒲、細(xì)辛、姜、桂、蜀椒、烏頭(重用)等辛溫散寒之品,并配以補(bǔ)氣之藥人參,治療多種疾病。

(13)治傷寒遂〈逐〉風(fēng)方:付(附)子三分,蜀椒三分,澤舄(瀉)五分,烏喙三分,細(xì)辛五分,(術(shù))五分,凡五〈六〉物,皆冶,合,方寸匕酒飲,日三飲(武威漢代醫(yī)簡6-7簡)。

(14)治魯氏青行解解腹方:麻黃丗(卅)分,大黃十五分,厚樸、石膏、苦參各六分,烏喙、付(附)子各二分,凡七物,皆并冶,合和,以方寸匕一飲之,良甚,皆[愈]。傷寒逐風(fēng)(武威漢代醫(yī)簡42-43簡)。

上述兩則醫(yī)方出自武威醫(yī)簡,并均有“傷寒逐風(fēng)”的主治描述?！皞痫L(fēng)”是指通過祛風(fēng)散寒解表以治療傷寒病。例(13)通過附子、蜀椒、烏頭、細(xì)辛、白術(shù)五味辛溫發(fā)汗藥物,配以利水滲濕藥澤瀉,再用酒飲服,以達(dá)到祛風(fēng)散寒除濕的功效。例(14)醫(yī)方之首的“行解解腹”是指通過排泄大小便以緩解腹脹,同時醫(yī)方末尾又標(biāo)明“傷寒逐風(fēng)”,說明本則醫(yī)方的功效是表里雙解。本方重用麻黃、大黃,并配合使用厚樸、石膏、苦參、烏頭、附子等藥物,具有溫陽散寒、發(fā)汗解表、通便消積的功效。

2.2 傷寒簡牘醫(yī)方療效分析

西北漢簡4則醫(yī)方綜合運(yùn)用溫、下、汗等方法治療傷寒,從醫(yī)方的主治疾病、藥物配伍、服藥方法以及預(yù)后等具體內(nèi)容來看,體現(xiàn)了辨證施治、組方科學(xué)的處方用藥規(guī)律。醫(yī)方主要使用烏頭、附子、細(xì)辛、蜀椒、白術(shù)、姜、桂等大溫大熱之品,并配以熱水或酒飲服,其宣表透里、祛風(fēng)散寒的功效十分明顯。這些醫(yī)方充分說明當(dāng)時醫(yī)家對傷寒類疾病與治療已有較深刻的認(rèn)識,并能對癥治療。例(14)的“良甚,皆愈”表明醫(yī)方療效非常好。

實(shí)際上,治療傷寒病的簡牘醫(yī)方出土之后,至今還被應(yīng)用于臨床實(shí)踐,被證明具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。張延昌等將武威醫(yī)簡“治傷寒逐風(fēng)方”“治魯氏青行解解腹方”廣泛用于治療痹證[9-10];王福林等采用“治傷寒逐風(fēng)方”合“治痹手足雍腫方”加減治療寒濕型痹證[11]、坐骨神經(jīng)痛[12-13];王海東等運(yùn)用“魯氏青行解解腹方”治療風(fēng)濕病[14];田雪梅等運(yùn)用武威醫(yī)簡“治魯氏青行解解腹方”“治傷寒逐風(fēng)方”,再加上“□□瘀方”“五勞七損方”治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[15]。以上臨床應(yīng)用實(shí)踐,均獲得較好治療效果。實(shí)踐證明,武威醫(yī)簡的2則治療傷寒方不僅限于治療一般的外感風(fēng)寒疾病,也可以治療因風(fēng)寒引起的頑固性痹證、痛證。

簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)現(xiàn)存治療傷寒病的醫(yī)方雖然數(shù)量不多,方藥形式也相對簡單,但是其應(yīng)用范圍較廣,療效也比較顯著。

3 傷寒病及其方藥源流

梳理簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有關(guān)傷寒病及其治療方藥信息的記載,既有助于進(jìn)一步了解這種疾病在秦漢時期的具體流行狀況以及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)對方法,也可以據(jù)此探尋治療傷寒病的方藥淵源與流傳情況。傷寒病名稱與治療方藥也已見于秦漢時期的傳世醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》,梳理其中的源流關(guān)系,有助于探明早期中醫(yī)疾病及其方藥的淵源和流傳脈絡(luò)。

要理清秦漢時期傷寒病及治療方藥的淵源與流傳問題,首先需要明確各種醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)成書的先后順序。出土武威醫(yī)簡的墓葬年代為東漢早期,雖然該書的成書年代暫不可考,但是據(jù)其墓葬時間推斷,該批醫(yī)簡應(yīng)當(dāng)在東漢之前就已成書[16]。而敦煌漢簡、居延漢簡、肩水金關(guān)漢簡的醫(yī)藥簡牘主要記錄當(dāng)?shù)伛v防烽燧官兵患病、就醫(yī)、施藥處方與傷亡信息,屬于西漢中期至東漢中后期的作品[17]。因此這些出土文獻(xiàn)的著錄時間與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書時間相當(dāng),但均要早于東漢末年的《傷寒雜病論》。

3.1 傷寒病源流

依據(jù)簡牘條文的現(xiàn)存信息,簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對傷寒病的相關(guān)描述主要是發(fā)病時間長短、并見病癥兩方面。而對于傷寒已滿數(shù)日的疾病傳變與相應(yīng)癥狀,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《諸病源候論》等傳世文獻(xiàn)均有具體敘述。

在傷寒發(fā)病時間長短方面,簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)主要有居延漢簡“傷寒滿三日”、居延新簡“傷寒……病積五日”等描述。傳世醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)于傷寒已滿數(shù)日的疾病傳變的記述有“傷寒滿三日”病在少陽,“傷寒滿五日”病在少陰。例如《素問·熱論》:“三日少陽受之;少陽主骨,其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾；……五日少陰受之;少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺,系舌本,故口燥舌干而渴?！盵1]406

在傷寒并見病癥方面,簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所載主要是頭痛、煩懣、四節(jié)不舉、心腹支滿、不能飲食等。《素問·熱論》對此也有相似描述,“傷寒一日，……故頭項(xiàng)痛,腰脊強(qiáng)”“四日太陰受之，……故腹?jié)M而嗌干”“六日厥陰受之，……故煩滿而囊縮”[1]406；又“兩感于寒者,病一日則巨陽與少陰俱病,則頭痛口干而煩滿;二日則陽明與太陰俱病,則腹?jié)M身熱,不欲食,譫言;三日則少陽與厥陰俱病,則耳聾囊縮而厥,水漿不入,不知人,六日死。”[1]412《素問》所言傷寒?dāng)?shù)日的“頭項(xiàng)痛、腹?jié)M、煩滿”以及兩感傷寒的“頭痛、腹?jié)M、不欲食、水漿不入”等,與簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所述傷寒病癥基本相同。

通過上述比較,說明簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對于傷寒病的認(rèn)識與《素問·熱論》關(guān)聯(lián)密切,兩者一脈相承,沒有明確的先后順序。但《素問·熱論》僅是論述傷寒病傳變及相關(guān)癥狀的理論性文獻(xiàn),系統(tǒng)性更強(qiáng);而簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)卻是對具體患者不同時間段傷寒病及其變證、診治方法的真實(shí)記錄,更強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用,實(shí)踐性更強(qiáng)?；诶碚撝笇?dǎo)實(shí)踐的辯證關(guān)系,我們推測,簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可能吸收了《素問》關(guān)于傷寒病的理論成果,并把它應(yīng)用到醫(yī)療實(shí)踐中去。如果這種推測合理,那么《素問》應(yīng)該是簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)傷寒病的理論源頭。

3.2 傷寒方藥源流

在秦漢醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,對于論治傷寒病的方藥文獻(xiàn),應(yīng)該包括《漢書·藝文志》所載經(jīng)方《風(fēng)寒熱十六病方》《湯液經(jīng)法》以及張仲景的《傷寒雜病論》。前兩種文獻(xiàn)因亡佚而不得其詳,故論治傷寒病的最早傳世方藥文獻(xiàn)非《傷寒雜病論》莫屬。由于《傷寒雜病論》在方藥組配、應(yīng)用方面成就巨大,被陶弘景譽(yù)為“眾方之祖”。但是簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的出土,說明對傷寒病早已有相應(yīng)的治療方藥。雖然現(xiàn)存內(nèi)容比較完整的醫(yī)方僅4首,但是例(1)(9)兩則殘簡的相關(guān)文字顯示,當(dāng)時應(yīng)該有數(shù)量更多的治療傷寒病的醫(yī)方。

簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)4首治療傷寒病的醫(yī)方,其部分內(nèi)容也與《傷寒雜病論》存在較大關(guān)聯(lián),張仲景對此有相關(guān)理論闡述。例(11)“傷寒四物”通過溫陽、排解兩便但不發(fā)汗的方法治療傷寒病，《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治》:“諸脈得數(shù)動微弱者,不可發(fā)汗。發(fā)汗則大便難,腹中干,胃燥而煩?！盵18]287例(14)通過排泄大小便以緩解腹脹,用表里雙解之法以祛風(fēng)散寒。《傷寒論·傷寒例》:“若表已解,而內(nèi)不消,大滿大實(shí),堅(jiān)有燥屎,自可除下之。 ”[18]279著名學(xué)者羅福頤指出,“傷寒四物”方與《傷寒論》中的麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝湯、甘草附子湯等醫(yī)方類似[19]。例(12)所治疾病與小青龍湯主治近似。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。 ”[18]32-33又:“傷寒,心下有水氣,咳而微喘……小青龍湯主之。 ”[18]34孫其斌認(rèn)為,例(12)醫(yī)方與小青龍湯方的藥物組成與功效相似,說明簡牘傷寒方是小青龍湯的雛形,而小青龍湯則是對簡牘所記傷寒方在理論及治療上的傳承與發(fā)展[3]。張延昌等通過對武威醫(yī)簡“治傷寒逐風(fēng)方”“治魯氏青行解解腹方”的分析指出,兩漢時期的醫(yī)家對傷寒的實(shí)質(zhì)及臨床表現(xiàn)已有普遍的認(rèn)識,張仲景撰著《傷寒雜病論》時充分吸收了前期的醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐成果,武威醫(yī)簡的相關(guān)醫(yī)方是其方藥淵源[4]。

通過以上兩方面的比較分析,我們認(rèn)為,秦漢時期對傷寒病已形成了豐富的基礎(chǔ)理論與臨床方藥,《素問》可能是簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)傷寒病理論的重要源頭,而簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)于傷寒病的論述和治療醫(yī)方應(yīng)為《傷寒雜病論》相關(guān)方藥提供了參考和啟示。當(dāng)然,這些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也可能共同擁有某個更早但目前尚未發(fā)現(xiàn)的源頭。這些早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的傷寒理論與方藥,又被后世醫(yī)書繼承與吸收,它們共同構(gòu)成了中醫(yī)傷寒病及其方藥的淵藪。

4 結(jié)語

通過對簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)傷寒病與方藥信息的系統(tǒng)梳理,可以管窺該病秦漢時期在西北地區(qū)的流行狀況,了解當(dāng)時的醫(yī)藥水平。傷寒是當(dāng)時的一種常見病、多發(fā)病,人們對該病的認(rèn)識較深刻,并進(jìn)行了初步的理論總結(jié)。治療傷寒病的方藥應(yīng)用范圍較廣,當(dāng)為《傷寒雜病論》的成書提供了重要借鑒與參考。

本文對秦漢時期傷寒病及方藥源流作了初步探討,但是更詳細(xì)的論證還需要依賴更多的文獻(xiàn)材料。近年來,簡帛醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的新材料不斷被發(fā)掘、整理,如北京大學(xué)藏秦簡《醫(yī)方雜抄》和西漢醫(yī)簡、成都天回西漢醫(yī)簡、南昌?；韬钗鳚h醫(yī)簡、胡家草場西漢醫(yī)簡等,均有不少方藥資料?？梢灶A(yù)見,隨著簡帛醫(yī)書新材料的不斷發(fā)掘和整理刊布,對傷寒病及其方藥的相關(guān)研究一定會有更明晰的結(jié)論。