劉亞琪 張瓊 王艷 瞿星 鄒靜

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，成都610041

齲病是兒童最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，可對(duì)兒童的身心健康、生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響。重度低齡兒童齲（severe early child caries，S-ECC）是指小于6 歲的兒童所患的嚴(yán)重齲病，3 歲或者更小年齡的兒童出現(xiàn)光滑面齲；或患兒口內(nèi)齲失補(bǔ)牙面（decay missing filled surface，dmfs）≥4（3歲），dmfs≥5 （4 歲），dmfs≥6 （5 歲）[1]。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示在過(guò)去的10 年間，我國(guó)3、4、5歲年齡組乳牙患齲率分別為50.8%、63.6%、71.9%，乳牙患齲情況在低齡兒童有越來(lái)越嚴(yán)重的趨勢(shì)[2]。

兒童口腔常規(guī)門診對(duì)S-ECC 患兒的治療通常首先采取非藥物行為管理方法，分多次就診完成患兒的所有活躍性齲壞治療、逐步恢復(fù)患兒的咀嚼功能、降低患齲風(fēng)險(xiǎn)。次均費(fèi)用相對(duì)低廉，但需家長(zhǎng)多次陪同就診，也可因家長(zhǎng)誤工、請(qǐng)假等原因造成家庭經(jīng)濟(jì)損失。臨床上有部分兒童因年齡幼小、治療方案復(fù)雜、或重度牙科畏懼癥、或有精神智力障礙等原因在非藥物行為管理下無(wú)法完成門診治療[3]，則需采取藥物行為管理，如牙科全身麻醉（dental general anesthesia，DGA） 技術(shù)、笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜等方法來(lái)配合完成S-ECC 的治療。DGA 下可一次性完成患兒口腔內(nèi)所有牙病的綜合治療、快速恢復(fù)患兒因多數(shù)牙大面積齲而喪失或下降的咀嚼功能，迅速去除大量的致齲微生物，使口腔微生態(tài)趨于平衡[4]，且可節(jié)約家長(zhǎng)需陪同患兒多次就診的時(shí)間等直接非醫(yī)療成本。但因需要麻醉醫(yī)師實(shí)施DGA，一次性完成患兒牙病綜合治療需要支付全身麻醉費(fèi)用，使得患兒DGA 下牙病綜合治療費(fèi)用較高。本研究擬對(duì)DGA 與常規(guī)門診下治療S-ECC 進(jìn)行臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為廣大家長(zhǎng)及兒童牙科醫(yī)生對(duì)治療方案的選擇提供參考。

1 材料和方法

本研究遵照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)聲明進(jìn)行[5]。

1.1 研究對(duì)象

本項(xiàng)目為回顧性隊(duì)列研究，研究對(duì)象為2015年1 月1 日—2016 年12 月31 日于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科接受DGA 或常規(guī)門診治療的36～71月齡S-ECC兒童，根據(jù)治療方式分為全身麻醉組（DGA 組） 和常規(guī)門診組。臨床病歷資料收集截止2020年1月31日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分級(jí)Ⅰ級(jí)的兒童；2） S-ECC 兒童；3） 僅在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科接受過(guò)牙病治療；4） 居住地為成都市；5） 遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 常規(guī)門診組有外院口腔治療史或DGA 組有本院的常規(guī)門診治療史；2） 未遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.2 資料收集

資料收集內(nèi)容如下。1） 基本信息：患兒姓名、性別、出生日期、初診日期及乳牙齲失補(bǔ)牙數(shù)（decay missing filled teeth，dmft） 等；2） 治療內(nèi)容：根據(jù)病歷記錄，收集患兒每次治療的牙位、治療項(xiàng)目及產(chǎn)生的所有費(fèi)用。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

計(jì)劃外再治療：指充填牙在觀察期中出現(xiàn)除拔除滯留乳牙外需再次治療的情況，包括充填體松動(dòng)、脫落，繼發(fā)齲、再發(fā)齲，繼發(fā)或復(fù)發(fā)的牙髓根尖周疾病，金屬預(yù)成冠（stainless steel crown，SSC） 松動(dòng)或脫落，間隙維持器斷裂、遺失或其他需要重新制作的情況（間隙維持器計(jì)算充填牙數(shù)目及生存率時(shí)按缺失牙及間隙維持器基牙數(shù)目之和計(jì)算） 等。

充填牙生存時(shí)間：指充填牙第1次發(fā)生計(jì)劃外再治療的時(shí)間與該牙首次治療的時(shí)間間隔。觀察時(shí)間指截止到觀察截止日，患兒末次就診時(shí)間與初診或DGA下治療的時(shí)間間隔。觀察期內(nèi)患牙發(fā)生自然替換者，以脫落日期作為觀察終止時(shí)間，不能確定者以可能脫落時(shí)間的前后兩次復(fù)查時(shí)間中點(diǎn)為觀察終止時(shí)間。在觀察期內(nèi)未出現(xiàn)計(jì)劃外再治療的牙齒視為健康存活?；佳腊l(fā)生自然替換，因乳牙滯留而拔除，或患兒失訪則作為生存時(shí)間的截尾數(shù)據(jù)。最終結(jié)果以一定時(shí)間內(nèi)充填牙的累計(jì)生存率、計(jì)劃外再治療發(fā)生率和平均每顆充填牙的生存時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)治療效果[6-8]。

1.4 成本估算及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

本研究的成本分析包含直接成本和間接成本[9-10]。

1） 直接醫(yī)療成本：指治療患牙產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。常規(guī)門診組的直接醫(yī)療成本包括每次就診的掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、局部麻醉藥物費(fèi)、影像學(xué)檢查費(fèi)。DGA 組的直接醫(yī)療成本包含初診、術(shù)前評(píng)估的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)，所有輔助檢查費(fèi)用（影像學(xué)檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等），DGA下牙病綜合治療手術(shù)日的掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、局部及全身麻醉藥物費(fèi)。

2） 直接非醫(yī)療成本：指患兒在完成治療期間產(chǎn)生的食宿和交通費(fèi)用。本研究?jī)H納入成都市居住的患兒，因而不包含食宿費(fèi)用。交通費(fèi)按照患兒家庭住址到醫(yī)院最便宜的公共交通方式進(jìn)行計(jì)算。

3） 間接成本：患者因病就醫(yī)或過(guò)早死亡損失勞動(dòng)時(shí)間、降低工作效率及陪護(hù)人員損失工作時(shí)間所造成的生產(chǎn)力損失?；純簾o(wú)生產(chǎn)力，但其接受治療時(shí)需至少一位家長(zhǎng)陪護(hù)，生產(chǎn)力損失由家長(zhǎng)產(chǎn)生。根據(jù)臨床實(shí)際情況，默認(rèn)常規(guī)門診組患兒每次治療需1 位家長(zhǎng)損失0.5 d 工作時(shí)間，治療次數(shù)為患兒實(shí)際就診次數(shù)；DGA 組患兒初診、術(shù)前評(píng)估及急癥治療時(shí)需1 位家長(zhǎng)損失0.5 d 工作時(shí)間，DGA 下牙病治療當(dāng)天需2 位家長(zhǎng)損失1 d 工作時(shí)間。按成都市統(tǒng)計(jì)局資料顯示的2015 或2016 年的標(biāo)準(zhǔn)收入計(jì)算（以實(shí)際就診年份為準(zhǔn)），2015 年和2016 年每0.5 d 的生產(chǎn)力損失分別為108.86 元和116.16 元，最終成本以2016 年的人民幣計(jì)算價(jià)值。為保證成本價(jià)值相同，本研究統(tǒng)計(jì)成本時(shí)根據(jù)國(guó)際上一般推薦的3% 貼現(xiàn)率計(jì)算貼現(xiàn)成本[8]。因直接非醫(yī)療成本和間接成本均是按照平均水平進(jìn)行計(jì)算，無(wú)法保證符合每個(gè)患兒家庭的真實(shí)情況，故本研究?jī)H按計(jì)算充填牙的直接醫(yī)療成本—充填牙生存時(shí)間比和總醫(yī)療成本—生存時(shí)間比兩種方式，分別進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

1.5 數(shù)據(jù)分析模型

本研究用壽命表法（life table method） 繪制生存曲線進(jìn)行生存分析。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析參考張子一學(xué)者的方法進(jìn)行成本—效果分析[11]，以充填牙生存時(shí)間作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算修復(fù)后牙齒維持1個(gè)月健康狀態(tài)所需要的費(fèi)用，即成本—生存時(shí)間比，分別計(jì)算DGA 與常規(guī)門診兩種治療方案的成本及生存時(shí)間并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。以充填牙為單位計(jì)算并且比較兩組患牙的直接醫(yī)療成本—充填牙生存時(shí)間比和總醫(yī)療成本—充填牙生存時(shí)間比，總醫(yī)療成本包括直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)患兒基本情況，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布者兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況

納入接受DGA 的患兒51例，常規(guī)門診下治療患兒47 例，由表1 可見(jiàn)，兩組患兒的性別分布、觀察時(shí)間、年齡、dmft 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患兒基本情況Tab 1 Basic situation of children

2.2 生存分析結(jié)果

2.2.1 生存分析 經(jīng)壽命表法分析發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)DGA 組充填牙生存率均高于常規(guī)門診組（P＜0.05），生存曲線比較見(jiàn)圖1。

圖1 兩組生存曲線比較Fig 1 Comparison between two sets of survival curves

2.2.2 乳前牙、乳磨牙計(jì)劃外再治療發(fā)生率分析DGA 下治療乳前牙的計(jì)劃外再治療發(fā)生率為34.44%；而常規(guī)門診下治療的計(jì)劃外再治療發(fā)生率為30.65%， 兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DGA 下治療乳磨牙的計(jì)劃外再治療發(fā)生率為28.57%；而常規(guī)門診下治療的計(jì)劃外再治療發(fā)生率為59.04%，高于DGA組（P＜0.05）（表2）。

2.3 成本、效果及成本—效果分析

兩組平均每牙的各項(xiàng)治療成本比較結(jié)果見(jiàn)表3，DGA 組平均每顆患牙的直接醫(yī)療成本為（798.06±145.74） 元，直接非醫(yī)療成本為（0.51±0.14） 元，間接成本為（44.40±10.78） 元， 總醫(yī)療成本為（842.97±148.07） 元；常規(guī)門診組平均每顆患牙的直接醫(yī)療成本為（463.90±148.47） 元，直接非醫(yī)療成本為（1.94±0.86） 元，間接成本為（103.20±41.06） 元，總醫(yī)療成本為（568.95±184.91） 元，DGA 組直接醫(yī)療成本和總醫(yī)療成本顯著高于常規(guī)門診組（P＜0.05），而常規(guī)門診組直接非醫(yī)療成本和間接成本則明顯高于DGA 組（P＜0.05）。DGA組平均每顆充填牙的生存時(shí)間為32.15 月，高于常規(guī)門診組的26.89 月（P＜0.05）。DGA 組直接醫(yī)療成本—生存時(shí)間比高于常規(guī)門診組（P＜0.05），但兩組間總醫(yī)療成本—生存時(shí)間比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組平均每牙的各項(xiàng)治療成本比較Tab 3 Comparison of treatment costs for average per filled tooth between two groups

3 討論

本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度比較了DGA 與常規(guī)門診治療S-ECC 的成本—效果，為臨床上選擇治療方式提供參考。同時(shí)考慮了直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。這些成本是慢性疾病治療中無(wú)可避免的[12]，尤其是生產(chǎn)力損失占據(jù)其中相當(dāng)大的部分[13]。

自1951 年Thomason[14]第一次將牙科DGA 應(yīng)用于兒童齲齒和拔牙治療以來(lái)，已成為治療特殊患兒的常用藥物行為管理方式之一[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，DGA 組的充填牙生存率與Amin等[15]的研究結(jié)果相似，DGA 組的充填牙生存率明顯高于常規(guī)門診組，這與Blumer 等[16]的研究結(jié)論一致。有研究[17-18]表明患兒在DGA 下治療牙病的效果更好。本研究中兩組乳前牙計(jì)劃外再治療發(fā)生率無(wú)明顯差異，而常規(guī)門診組乳磨牙的計(jì)劃外再治療發(fā)生率高于DGA 組。推測(cè)其原因，可能是在本研究中DGA 組在一次性治療過(guò)程中采用橡皮障隔濕，乳磨牙的充填和牙髓治療均一次性完成，且即刻行SSC 修復(fù)，冠部修復(fù)體的密合度高。有研究[19-20]表明SSC 是治療乳磨牙成功率最高的材料。而常規(guī)門診組常因患兒配合時(shí)間及配合程度有限，不能完全保證嚴(yán)格隔濕，部分患牙無(wú)法一次性完成治療，常先采取玻璃離子水門汀或復(fù)合樹(shù)脂充填，擇期再行SSC 修復(fù)，但在觀察期內(nèi)就可能出現(xiàn)計(jì)劃外再治療的情況。

DGA 組平均每顆充填牙的直接醫(yī)療成本高于常規(guī)門診組，推測(cè)因?yàn)镈GA 下治療的直接醫(yī)療成本包含術(shù)前各項(xiàng)全身檢查和全身麻醉費(fèi)用，因而費(fèi)用更高。研究結(jié)果顯示，在本醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，首次完成治療后4～5 年，DGA 下S-ECC 治療較常規(guī)門診治療的直接醫(yī)療成本—充填牙生存時(shí)間比更高，但總醫(yī)療成本—充填牙生存時(shí)間比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管家長(zhǎng)為DGA 下每顆患牙付出的直接醫(yī)療成本更高，但在考慮直接非醫(yī)療成本及間接成本的情況下，常規(guī)門診治療的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)并不明顯。若患兒家住外地，就診的交通成本提高。產(chǎn)生食宿費(fèi)用，或家長(zhǎng)收入更高，增加直接非醫(yī)療成本和間接成本，將進(jìn)一步減小常規(guī)門診治療的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

根據(jù)本研究結(jié)果，S-ECC 兒童在DGA 下牙病綜合治療后充填牙生存時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)于常規(guī)門診下無(wú)法完成治療且家庭可負(fù)擔(dān)者，推薦DGA。對(duì)于不適合DGA或家庭無(wú)法負(fù)擔(dān)DGA費(fèi)用的S-ECC患兒，建議在常規(guī)門診下完成活躍性齲的治療，降低患兒患齲風(fēng)險(xiǎn)，并定期復(fù)查。家長(zhǎng)也應(yīng)注意加強(qiáng)兒童口腔衛(wèi)生，比如正確刷牙、使用含氟牙膏、使用牙線等，和兒童牙醫(yī)共同維護(hù)兒童的口腔健康。

本研究結(jié)果顯示，兒童齲病無(wú)論是在DGA 下治療還是在常規(guī)門診治療，均需付出較高醫(yī)療成本和社會(huì)成本。筆者建議將兒童口腔檢查納入兒童保健門診以便早期診斷，將兒童齲病治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高治療率和關(guān)注度，從而降低其治療成本。

但本研究存在一定的局限性：研究未納入疾病造成的無(wú)形負(fù)擔(dān)。疾病診治除了涉及直接成本和間接成本，還包括疾病無(wú)形負(fù)擔(dān)。無(wú)形負(fù)擔(dān)指疾病給患者和家庭造成的痛苦、憂慮、悲傷等情緒及生活質(zhì)量的下降，雖然難以量化，但可以通過(guò)支付意愿法進(jìn)行估計(jì)，即詢問(wèn)人們?cè)敢庵Ц抖嗌儋M(fèi)用來(lái)避免疾病或傷殘的可能性[7,21-22]。支付意愿同樣與家庭經(jīng)濟(jì)水平等因素有關(guān)，影響治療方案的選擇，使相互比較的組間不具備可比性，因而本研究中未納入這項(xiàng)指標(biāo)。無(wú)形負(fù)擔(dān)對(duì)S-ECC患兒治療成本的影響還需后續(xù)的深入研究和探討。

綜上所述，與常規(guī)門診相比，DGA 下對(duì)SECC 患兒進(jìn)行牙病綜合治療雖然成本更高，但是臨床療效更好，二者的成本—效果比相當(dāng)，常規(guī)門診治療不具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。