李勝華 羅 威 張麗峰 徐子鋒 田 紅 于布為

《上海市分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀調(diào)查》顯示，2017年上海市整體分娩鎮(zhèn)痛率為37.2%，該項(xiàng)業(yè)務(wù)主要集中在婦幼?？漆t(yī)院，制約分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展的主要因素為麻醉科醫(yī)師緊缺和無(wú)專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。2018年《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號(hào))發(fā)布以來(lái)，上海市分娩鎮(zhèn)痛工作的開(kāi)展取得了新成績(jī)，但也面臨著新挑戰(zhàn)。鑒于此，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì)對(duì)全市開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，以便能準(zhǔn)確地了解全市各級(jí)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛工作開(kāi)展的情況，為進(jìn)一步推廣和普及分娩鎮(zhèn)痛提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和決策制訂依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年8月，受上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì)委托，在于布為等教授的指導(dǎo)下，上海市嘉定區(qū)婦幼保健院麻醉科對(duì)2020年上海市具備助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)分娩鎮(zhèn)痛情況調(diào)查。

1.2 方法 采用自制問(wèn)卷，問(wèn)卷草案經(jīng)專家初步評(píng)審，并根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修改與完善。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括3部分：①分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展情況，包括是否開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)，鎮(zhèn)痛期間的管理及鎮(zhèn)痛效果等；②機(jī)遇與挑戰(zhàn)，包括2018年《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》發(fā)布以來(lái)對(duì)所在醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛工作的影響，如何更好地開(kāi)展工作，當(dāng)前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方案及其建議等；③2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)數(shù)據(jù)(分娩總數(shù)、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、分娩鎮(zhèn)痛率、分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率)。上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì)借助“問(wèn)卷星”網(wǎng)站平臺(tái)(http:∥www.wjx.com)發(fā)放與回收該調(diào)查問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 問(wèn)卷情況 截至2020年8月，上海市具備助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院共88家，本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷88份，回收問(wèn)卷55份，33家醫(yī)院未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交問(wèn)卷?；厥盏?5份中有效問(wèn)卷52份，3份問(wèn)卷因數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確未被采納。88家醫(yī)院?jiǎn)柧硖峤磺闆r見(jiàn)表1。

表1 上海市88家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)問(wèn)卷提交情況 (n, 份)

2.2 分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展和實(shí)施情況 截至2020年7月31日，提交有效問(wèn)卷的52家醫(yī)院中，有50家開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，其中采用硬膜外阻滯48家(96.0%)、腰-硬聯(lián)合阻滯2家(4.0%)；另2家二級(jí)綜合性醫(yī)院因缺少麻醉科醫(yī)師、缺乏相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)措施不足等原因尚未開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛。

分娩鎮(zhèn)痛的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：19家醫(yī)院(38.0%)在產(chǎn)婦臨產(chǎn)后有需求時(shí)；22家醫(yī)院(44.0%)在產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm后開(kāi)始鎮(zhèn)痛；9家醫(yī)院(18.0%)由于缺少麻醉科醫(yī)師，鎮(zhèn)痛啟動(dòng)時(shí)機(jī)不確定。

分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施(即麻醉科醫(yī)師在產(chǎn)房的工作時(shí)間)：僅4家醫(yī)院(8.00%)有麻醉科醫(yī)師24 h入駐產(chǎn)房；26家醫(yī)院(52.0%)白班有麻醉科醫(yī)師入駐產(chǎn)房，晚班由麻醉科值班醫(yī)師兼顧；20家醫(yī)院(40.0%)需要臨時(shí)安排麻醉科醫(yī)師參與。

分娩鎮(zhèn)痛期間的管理：28家醫(yī)院(56.0%)由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行管理，14家醫(yī)院(28.0%)由助產(chǎn)士進(jìn)行管理，5家醫(yī)院(10.0%)由產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行管理，3家醫(yī)院(6.00%)由麻醉科護(hù)士進(jìn)行管理。

分娩鎮(zhèn)痛期間關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵的原因：產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士認(rèn)為需要關(guān)閉(37家，74.0%)，胎心率異常需行剖宮產(chǎn)術(shù)(33家，66.0%)，產(chǎn)程進(jìn)展不順利(31家，62.0%)。

分娩鎮(zhèn)痛期間疼痛VAS評(píng)分>3分的原因：麻醉科醫(yī)師無(wú)法在產(chǎn)程期間一直觀察和調(diào)整用藥(45家，90.0%)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛僅能緩解部分疼痛(21家，42.0%)，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的干預(yù)限制了麻醉科醫(yī)師用藥(16家，32.0%)。

2.3 機(jī)遇與挑戰(zhàn) 自2018年《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》發(fā)布以來(lái)，隨著社會(huì)認(rèn)可度的提升，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度的增加，以及出臺(tái)了相應(yīng)的政策支持等，在分娩鎮(zhèn)痛比例不斷增高的同時(shí)，鎮(zhèn)痛質(zhì)量也有所提高，產(chǎn)房環(huán)境更為安靜。

50家已開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院中，40家醫(yī)院(80.0%)參照麻醉項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，10家醫(yī)院(20.0%)參照特需標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。52份有效問(wèn)卷中，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展和收費(fèi)建議如下。①做好分娩鎮(zhèn)痛的措施：47家醫(yī)院(90.4%)認(rèn)為應(yīng)該制訂專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)麻醉科醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值；44家醫(yī)院(84.6%)建議做好績(jī)效分配，以提升麻醉科醫(yī)師的獲得感；28家醫(yī)院(53.9%)認(rèn)為應(yīng)該增加麻醉科醫(yī)師的數(shù)量，以緩解工作壓力；13家醫(yī)院(25.0%)建議加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作；9家醫(yī)院(17.3%)建議增加麻醉科護(hù)士數(shù)量；7家醫(yī)院(13.5%)建議加強(qiáng)科普宣傳工作，6家醫(yī)院(11.5%)認(rèn)為應(yīng)提升分娩鎮(zhèn)痛效果。②分娩鎮(zhèn)痛費(fèi)用支付：42家醫(yī)院(80.8%)建議由醫(yī)保支付藥費(fèi)和收取一定比例的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)費(fèi)，8家醫(yī)院(15.4%)建議全部由醫(yī)保支付，2家醫(yī)院(3.8%)建議全部由患者支付。③分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：1家醫(yī)院(1.9%)認(rèn)為收取分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)費(fèi)<1 000元較為合適，41家醫(yī)院(78.8%)認(rèn)為收取分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)費(fèi)1 000～2 500元較為合適，10家醫(yī)院(19.2%)認(rèn)為收取分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)費(fèi)>2 500元較為合適。

2.4 52家醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛情況 提交有效問(wèn)卷的52家醫(yī)院中，2018年1-12月分娩量為151 501例，占當(dāng)年全市分娩總量(174 250例)的86.9%；2019年1-12月分娩量為152 845例，占當(dāng)年全市分娩總量(170 926例)的89.4%；2020年1-7月分娩量為71 919例。2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月陰道分娩率分別為55.4%(83 895/151 501)、56.0%(85 653/152 845)、55.8%(40 144/71 919)，剖宮產(chǎn)率分別為44.6%(67 606/151 501)、44.0%(67 192/152 845)、44.2%(31 775/71 919)，分娩鎮(zhèn)痛率分別為48.1%(40 356/83 895)、58.2%(49 826/85 653)、60.8%(24 397/40 144)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為7.5%(3 022/40 356)、8.2%(4 100/49 826)、7.6%(1 846/24 397)。上海市10家婦幼?？漆t(yī)院、42家綜合性醫(yī)院、27家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院近年分娩及分娩鎮(zhèn)痛情況見(jiàn)表2～4。

表2 上海市10家婦幼?？漆t(yī)院近年分娩及分娩鎮(zhèn)痛情況

表3 上海市42家綜合性醫(yī)院近年分娩及分娩鎮(zhèn)痛情況

表4 上海市27家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院近年分娩及分娩鎮(zhèn)痛情況

3 討 論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月上海市52家醫(yī)院總體分娩鎮(zhèn)痛率分別為48.1%、58.2%、60.8%，較2017年的37.2%顯著提高。同期10家婦幼?？漆t(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛率由65.0%升至74.3%，27家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院由56.7%升至66.4%，42家綜合性醫(yī)院由14.9%升至32.6%，表明綜合性醫(yī)院近年來(lái)大力推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛工作，而分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院和婦幼?？漆t(yī)院亦作出了很大貢獻(xiàn)。各省市麻醉質(zhì)量控制中心提供的數(shù)據(jù)顯示：2018年北京市22家婦幼專科醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛率>50%；2019年安徽省204家醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛率為28.1%；2019年江西省分娩鎮(zhèn)痛率為19.8%，2020年1-6月升至26.5%；2020年第2季度湖北省分娩鎮(zhèn)痛率約為30%左右，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的省衛(wèi)生健康委員會(huì)主管單位>60%。上述數(shù)據(jù)表明，隨著《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào))、《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號(hào))、《關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕884號(hào))等文件的頒布和實(shí)施，各地醫(yī)院均加強(qiáng)了分娩鎮(zhèn)痛的宣傳、推廣工作，分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)入了加速發(fā)展期。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為7.5%、8.2%、7.6%。有研究[2-3]結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為4.35%～13.09%，其原因?yàn)楫a(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭位置異常、胎兒窘迫等。近年來(lái)被調(diào)查醫(yī)院的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率(2020年1-7月的7.6%)顯著高于2017年的6.10%[1]，這可能是以下多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果：①隨著全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛理念的推廣，孕產(chǎn)婦接受鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)提前，在隨后的產(chǎn)程中可能因胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱等原因改行剖宮產(chǎn)分娩[4]；②在推廣分娩鎮(zhèn)痛之前，妊娠合并子癇前期等疾病的孕婦多經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩[5]。由于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可顯著緩解疼痛，避免由此帶來(lái)的交感興奮、血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生，有效改善產(chǎn)程中的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[6-7]，故此類孕婦可選擇鎮(zhèn)痛分娩，但產(chǎn)程中可能由于胎心異常、產(chǎn)程停滯等產(chǎn)科原因需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；③部分醫(yī)院在分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施期間，出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、活躍期停滯等情況時(shí)，即使胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常，亦需選擇剖宮產(chǎn)分娩而不是繼續(xù)觀察。吳玲玲等[8]的研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征依次為頭位難產(chǎn)、胎兒窘迫、社會(huì)因素、瘢痕子宮，腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛可降低胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率，但頭位難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高，加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察、處理，以及改進(jìn)鎮(zhèn)痛方法可能是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段。雖然近年來(lái)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦增多，但整體剖宮產(chǎn)率并無(wú)明顯變化，這與此前研究[7,9]的觀點(diǎn)一致，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛并不影響分娩方式。

隨著社會(huì)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)可度的提升，以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度的增加，目前上海市分娩鎮(zhèn)痛率在全國(guó)范圍內(nèi)處于較高水平，但也暴露一些短板：首先是缺乏分娩鎮(zhèn)痛專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；其次是缺少專業(yè)的麻醉科醫(yī)師，有一些醫(yī)院甚至需要臨時(shí)安排麻醉科醫(yī)師實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。由于麻醉科醫(yī)師人力不足、產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士因自身原因而強(qiáng)行關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵等原因，使鎮(zhèn)痛期間部分產(chǎn)婦的疼痛VAS評(píng)分>3分。由此提示，缺乏收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和缺少麻醉科醫(yī)師，以及產(chǎn)科醫(yī)師與助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)識(shí)存在偏差，是限制分娩鎮(zhèn)痛在臨床普及的關(guān)鍵因素。徐銘軍等[10]認(rèn)為，受分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及很多其他因素如傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療體制、政策導(dǎo)向、缺少醫(yī)護(hù)人員、缺乏收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制等的限制，導(dǎo)致了我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率較低。目前，北京、天津、江蘇、湖北、貴州等省市已核準(zhǔn)分娩鎮(zhèn)痛專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建議上海市相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極行動(dòng)，并盡快落實(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制訂。當(dāng)前麻醉科醫(yī)師短缺的現(xiàn)狀暫時(shí)難以得到有效緩解，提升麻醉科醫(yī)師的積極性或許可成為改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的突破口，建議醫(yī)院給予政策支持，在完善績(jī)效考核機(jī)制的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，以促進(jìn)該項(xiàng)工作的開(kāi)展。

此外，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率仍較低。Butwick等[11]從美國(guó)出生人口數(shù)據(jù)庫(kù)中獲取了2015年49個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)的數(shù)據(jù)(占當(dāng)年全美出生人口的96.5%)，在剔除外國(guó)居民、院外分娩、計(jì)劃剖宮產(chǎn)等數(shù)據(jù)后，占出生人口65.8%(2 625 950/3 988 733)的產(chǎn)婦總體分娩鎮(zhèn)痛率為73.1%，分娩鎮(zhèn)痛率最低的是緬因州(36.5%)，最高的是內(nèi)華達(dá)州(80.1%)。造成這些差異的可能原因包括各地區(qū)的醫(yī)療資源(如醫(yī)療資源的可及性、類別、質(zhì)量、規(guī)模等)、患者因素(如患者的健康認(rèn)知能力、文化與信仰、產(chǎn)前教育、個(gè)人偏好等)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知等。

如何進(jìn)一步提升上海市的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)質(zhì)量？建議上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì)組織專家，在《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2016版)》[12]的基礎(chǔ)上，制訂了具有上海特色的分娩鎮(zhèn)痛操作規(guī)范，進(jìn)一步明確分娩鎮(zhèn)痛的場(chǎng)所和設(shè)備要求，規(guī)范產(chǎn)程中爆發(fā)痛和常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理，以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉流程等。在臨床實(shí)踐中，麻醉科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合所在單位的現(xiàn)狀優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛流程，創(chuàng)新管理服務(wù)模式。上海市嘉定區(qū)婦幼保健院創(chuàng)建了以麻醉科醫(yī)師為主導(dǎo)和麻醉科護(hù)士為輔助的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)模式，以及以信息化舒適產(chǎn)房為基礎(chǔ)的分娩鎮(zhèn)痛多學(xué)科協(xié)作模式，開(kāi)展了分娩鎮(zhèn)痛預(yù)置管技術(shù)，推廣了圍分娩期舒適醫(yī)療的理念，推動(dòng)了分娩鎮(zhèn)痛工作的規(guī)范化開(kāi)展，提升了分娩鎮(zhèn)痛的服務(wù)質(zhì)量[13-14]。

綜上所述，2020年1-7月上海市分娩鎮(zhèn)痛率為60.8%，缺乏收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和缺少麻醉科醫(yī)師，以及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)不足，仍是制約分娩鎮(zhèn)痛工作推廣和普及的關(guān)鍵因素；建議盡快核準(zhǔn)分娩鎮(zhèn)痛專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，完善績(jī)效考核機(jī)制以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。