方旺，鐘暉，曹雨金

深圳市兒童醫(yī)院眼科，廣東深圳 518035

兒童葡萄膜炎是指發(fā)生于16 歲以下人群的葡萄膜炎類型[1]，相對(duì)于成人而言，其發(fā)病率雖然不高，但由于多數(shù)兒童葡萄膜炎發(fā)病隱匿，再加上兒童自我感覺以及表達(dá)能力的受限和臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，臨床上極易誤診和漏診，其并發(fā)癥和致盲率較成人也明顯增加[2-4]。 數(shù)據(jù)顯示， 兒童葡萄膜炎約占所有葡萄膜炎患者總數(shù)的7%~8%左右,其致盲率也高達(dá)20%~30%[5-6]。 兒童葡萄膜炎所致的視力損害對(duì)患兒當(dāng)時(shí)及今后的生活所造成的影響要遠(yuǎn)超過成人。 由于兒童無法準(zhǔn)確地描述癥狀，早期炎癥可能被忽略, 因此眼科醫(yī)生和兒科醫(yī)生尤其是風(fēng)濕免疫科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)兒童葡萄膜炎的常見病因有更充分的認(rèn)識(shí)， 有針對(duì)性重點(diǎn)地對(duì)高危兒童群體進(jìn)行眼部檢查， 爭(zhēng)取讓更多的葡萄膜炎患兒能夠早期被發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)正確的治療[7-8]。 因此,關(guān)注兒童葡萄膜炎,早期診斷，早期治療,不容忽視。 為了解深圳地區(qū)兒童葡萄膜炎情況,該文對(duì) 2014 年11 月—2020 年 10 月該院眼科診斷的56 例葡萄膜炎患兒臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,確定其類型及病因，并分析其并發(fā)癥，期望為兒童葡萄膜炎的流行病學(xué)的研究提供新的臨床證據(jù)，也為進(jìn)一步制定合理的兒童葡萄膜炎診治措施提供必要的決策依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性觀察分析在該院眼科確診的葡萄膜炎患兒。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①葡萄膜炎的診斷依據(jù)國際葡萄膜炎研究組（IUSG）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②葡萄膜炎發(fā)病時(shí)年齡≤16 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性葡萄膜炎者；②偽裝綜合征引起的葡萄膜炎者。

1.2 方法

對(duì)所有患兒均詳細(xì)詢問病史， 重點(diǎn)關(guān)注可能與葡萄膜炎有關(guān)的全身病史， 同時(shí)進(jìn)行視力、 裂隙燈顯微鏡、 非接觸式眼壓測(cè)量以及散瞳下眼底照相等常規(guī)眼科檢查。 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血清生化分析和尿常規(guī)檢查。 根據(jù)病史和患兒葡萄膜炎類型針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[10]，包括抗核抗體，抗鏈球菌素“O”、HLA-B27、類風(fēng)濕因子等檢查。 部分患兒進(jìn)行B 超、視網(wǎng)膜電圖、視覺誘發(fā)電位、光學(xué)相干斷層掃描檢查。 個(gè)別患兒在外院進(jìn)行熒光素眼底血管造影和吲哚青綠脈絡(luò)膜造影檢查。 針對(duì)部分患兒，選擇性地進(jìn)行胸部、關(guān)節(jié)等影像學(xué)檢查，并請(qǐng)風(fēng)濕免疫專科醫(yī)師會(huì)診。

1.3 診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)解剖位置分為4 種類型：前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。根據(jù)病程分為3 類：急性炎癥、慢性炎癥和復(fù)發(fā)性炎癥。 以上分類標(biāo)準(zhǔn)均采用IUSG 制定的葡萄膜炎標(biāo)準(zhǔn)化命名的分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。 與葡萄膜炎相關(guān)的全身疾病診斷主要依據(jù)患兒病史、 臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師的會(huì)診意見。 如果均未發(fā)現(xiàn)與葡萄膜炎相關(guān)的全身疾病或不能歸為其他特定類型的葡萄膜炎，診斷為特發(fā)性葡萄膜炎。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患兒的一般情況，包括性別、，就診年齡、發(fā)病年齡、 隨訪時(shí)間和受累眼別等； 與葡萄膜炎有關(guān)的信息，包括病因類型、解剖學(xué)類型、病程及并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況分析

該項(xiàng)目共收集兒童葡萄膜炎患兒60 例，排除2 例外傷性葡萄膜炎、1 例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和1 例白血病引起的偽裝綜合征， 共56 例兒童葡萄膜炎納入研究結(jié)果分析。

56 例兒童葡萄膜炎中，女30 例（53.57%）稍多于男26 例（46.43%）。就診年齡 4～16 歲，平均（9.2±4.1）歲。發(fā)病年齡 3～14 歲，平均（8.1±3.2）歲。 病程 0.3～6 年，中位數(shù) 2 （0.9,3.7） 年。 隨訪時(shí)間 1 個(gè)月～5 年， 中位數(shù) 1.3（0.5，3.0）年。雙眼發(fā)病 35 例（62.50%）多于單眼發(fā)病 21例（37.50%）。 右眼發(fā)病 11 例（19.64%）與左眼發(fā)病 10例（17.86%）。

2.2 葡萄膜炎分型

病程：慢性炎癥25 例（44.64%）最多，其次是急性炎癥 23 例（41.07%），復(fù)發(fā)性炎癥（8 例）僅占 14.29%。解剖學(xué)類型：最常見的為前葡萄膜炎45 例（80.36%）和全葡萄膜炎 7 例（12.50%），后葡萄膜炎 3 例（5.36%）及中間葡萄膜炎 1 例（1.79%）少見。 病因類型：JIA 相關(guān)葡萄膜炎23 例（41.07%）最多，其次是特發(fā)性葡萄膜炎21例（37.50%）,見表 1。

表1 葡萄膜炎病因與解剖類型分布

2.3 并發(fā)癥分析

所有 56 例葡萄膜炎（91 眼）中，共有 20 例 28 眼（30.77%）出現(xiàn)并發(fā)癥。 最常見的3 種并發(fā)癥分別為虹膜后粘連 15 眼 （16.48%）、 并發(fā)性白內(nèi)障 13 眼（14.29%）及繼發(fā)性高眼壓 8 眼（8.79%）。 1 例中間葡萄膜炎在病程中出現(xiàn)雙眼并發(fā)性白內(nèi)障和黃斑囊樣水腫。1 例后葡萄膜炎（急性視網(wǎng)膜壞死）出現(xiàn)右眼視網(wǎng)膜脫離。1 例全葡萄膜炎（Behcet ?。┏霈F(xiàn)左眼角膜帶狀變性、瞳孔閉鎖和眼球萎縮。

3 討論

兒童葡萄膜炎雖然發(fā)病率比成人較低， 臨床上往往表現(xiàn)為慢性葡萄膜炎，起病隱匿，眼部體征和癥狀均比較輕微，多為雙眼受累。Paroli 等[11]對(duì)257 例意大利兒童葡萄膜炎的研究發(fā)現(xiàn)，雙眼發(fā)病為67.8%，女（54.5%）多于男（45.5%），多數(shù)為慢性炎癥（55.2%），急性炎癥僅占9.87%。 Lonngi 等[12]對(duì)310 例哥倫比亞兒童葡萄膜炎總結(jié)發(fā)現(xiàn)，雙眼發(fā)?。?0%（49.4%），女（51.9%）略多于男，以慢性炎癥（78.1%）為主，急性炎癥僅占10.3%。Keino 等[13]對(duì)64 例日本青少年兒童葡萄膜炎觀察發(fā)現(xiàn)，女（70%）多于男，雙眼發(fā)?。?1%）居多，也以慢性炎癥（53.1%）為主，急性炎癥占39.1%。 該次結(jié)果顯示：雙眼受累多見 （62.50%）， 女稍多 （53.57%）， 慢性炎癥為44.64%， 急性炎癥占41.07%， 與上述研究結(jié)果基本一致。

兒童葡萄膜炎的病因和解剖類型在不同國家和地區(qū)的分布表現(xiàn)出一定的差異。Lonngi 等[12]發(fā)現(xiàn)哥倫比亞兒童葡萄膜炎最常見的解剖類型是后葡萄膜炎（58.7%）。 最常見的病因是感染性葡萄膜炎（58.4%）（其中弓形蟲感染占76.8%）。Keino 等[13]研究日本青少年兒童葡萄膜炎發(fā)現(xiàn)：前葡萄膜炎（56.3%）最常見，最常見的病因是未分類葡萄膜炎（57.8%）。 Takkar 等[14]對(duì) 134例印度兒童葡萄膜炎研究發(fā)現(xiàn)： 前葡萄膜炎最常見（40%），其次是中間葡萄膜炎（25%），最常見的病因是特發(fā)性葡萄膜炎，其次是JIA 相關(guān)葡萄膜炎（16%）。 該次研究顯示： 最常見的解剖類型為前葡萄膜炎（80.36%），高于其他 3 種類型之和（19.64%），最常見的病因是JIA 相關(guān)葡萄膜炎（41.07%）和特發(fā)性葡萄膜炎（37.50%），未發(fā)現(xiàn)弓形蟲感染相關(guān)葡萄膜炎，可能跟我國人群弓形蟲感染率較低有關(guān)。

由于兒童葡萄膜炎早期不易被患兒及家長發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)間距發(fā)病時(shí)間往往較長，因此很難早期診斷。 且該病多數(shù)易反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致各種并發(fā)癥，是一種兒童常見的致盲眼病[15]。 Takkar 等[14]發(fā)現(xiàn)印度兒童葡萄膜炎最常見并發(fā)癥是白內(nèi)障（30.6%），其次是角膜帶狀變性（13.4%）和黃斑囊樣水腫（7.5%）。 Latif 等[16]發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障（31.1%）、青光眼（29.4%）和黃斑囊樣水腫（14.8%）是埃及兒童葡萄膜炎最常見的3 種并發(fā)癥。 該研究組患兒排名前3 位的并發(fā)癥分別是虹膜后粘連 （16.48%）、并發(fā)性白內(nèi)障（14.29%）及繼發(fā)性高眼壓（8.79%）。 該研究中的并發(fā)癥構(gòu)成與鄭曰忠等[17]和郭春英等[18]的報(bào)道類似， 但總體上并發(fā)癥的發(fā)生率偏低。 推測(cè)有以下原因：①上述兩位學(xué)者所在的醫(yī)院屬于國內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院，患兒來源于全國各地，多為疑難病例，因此病史較長、反復(fù)發(fā)作、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，而早期、輕癥的患兒可能在下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院已經(jīng)得到有效治療， 到上級(jí)醫(yī)院就診相對(duì)少。 ②JIA 相關(guān)葡萄膜炎是最常見的類型，而該醫(yī)院的兒童風(fēng)濕免疫科一直比較重視會(huì)診， 所有患兒住院期間均進(jìn)行眼科會(huì)診， 同時(shí)出院后要求患兒定期眼科復(fù)查，此管理模式可以早期發(fā)現(xiàn)眼部炎癥，及時(shí)進(jìn)行有效的治療，從而避免并發(fā)癥。 另外，急性前葡萄膜炎也相對(duì)較多， 由于癥狀表現(xiàn)明顯， 其就診比較及時(shí)，并發(fā)癥也相對(duì)較少。

該研究的不足之處：該研究為回顧性觀察研究，病例樣本量相對(duì)較少， 而且是單一兒童醫(yī)院的眼科患兒為主，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的葡萄膜炎和病程更長、反復(fù)發(fā)作的患兒可能已經(jīng)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)的眼科?？漆t(yī)院或葡萄膜炎?？?，難免存在樣本的選擇偏倚，不能反映所有兒童葡萄膜炎的情況。

綜上所述，兒童葡萄膜炎病因復(fù)雜，類型多樣，女孩稍多見，雙眼受累為主，前葡萄膜炎是最常見的解剖類型，JIA 相關(guān)葡萄膜炎和特發(fā)性葡萄膜炎是最常見的病因，虹膜后粘連是最常見的并發(fā)癥。