沈文川 吳貞天 湯俊 丁若虹

[摘要]目的：研究切痂植皮修復(fù)關(guān)節(jié)部位燒傷創(chuàng)面的效果及對(duì)局部微循環(huán)的影響。方法：選取2013年1月-2017年12月筆者醫(yī)院收治的182例嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷需要進(jìn)行切痂植皮修復(fù)手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。所有患者均接受切痂植皮手術(shù)，對(duì)比患者手術(shù)前與手術(shù)后1、2、3周創(chuàng)面美觀性;對(duì)比患者手術(shù)前與手術(shù)后3、7、12d微循環(huán)功能。結(jié)果：患者創(chuàng)面美觀性在手術(shù)后逐漸開始恢復(fù)，并恢復(fù)至正常;患者手術(shù)后1、2、3周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)前;患者手術(shù)后3周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)后1、2周，手術(shù)后2周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)后1周（P<0.05）;手術(shù)后3、7、12d血管無聚集人數(shù)顯著高于手術(shù)前;手術(shù)后第7、12天血管無聚集人數(shù)顯著高于手術(shù)后第3天，手術(shù)后第12天血管無聚集人數(shù)顯著高于手術(shù)后第7天（P<0.05）;手術(shù)后3、7、12d血管清晰人數(shù)和血流灌注量顯著高于手術(shù)前;手術(shù)后第7、12天血管清晰人數(shù)和血流灌注量顯著高于手術(shù)后第3天，手術(shù)后第12天清晰人數(shù)和血流灌注量顯著高于手術(shù)后第7天（P<0.05）。結(jié)論：切痂植皮能夠明顯恢復(fù)嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷患者的創(chuàng)面美觀性，恢復(fù)關(guān)節(jié)周徑，改善患者關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，效果較好。

[關(guān)鍵詞]切痂植皮;嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷;創(chuàng)面美觀性;微循環(huán)功能;血管聚集度

[中圖分類號(hào)]R622+.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）11-0030-04

Effect of Escharectomy and Skin Grafting on Repairing Burn Wounds of Joints and its Influence on Local Microcirculation

SHEN Wen-chuan，WU Zhen-tian，TANG Jun，DING Ruo-hong

（Department of Plastic and Burn Surgery，Huangshi Fifth Hospital，Huangshi 435000，Hubei，China）

Abstract：? Objective? To study the effect of escharectomy and skin grafting to repair burn wounds at joints and its influence on local microcirculation. Methods? One hundred and eighty-two patients with severe joint burns admitted to our hospital from January 2013 to December 2017， who required escharectomy and skin grafting， were selected. These patients received escharectomy and skin grafting. The aesthetics of the wound before the operation and 1， 2 and 3 weeks after the operation as well as the microcirculation function of the patient before the operation and 3， 7 and 12 days after the operation were compared. Results? The wound aesthetics of the patients gradually recovered after the operation and returned to normal. The joint circumference of the patient at 1， 2， and 3 weeks after the operation was significantly higher than that before the operation; the joint circumference was significantly higher at 3 weeks after the operation than that at 1， 2 weeks after operation; and the joint circumference was significantly higher at 2 weeks after the operation than that at 1 week after operation（P<0.05）. The number of blood vessels without agglomeration was significantly higher at 3， 7 and 12 days than that before surgery; the number of blood vessels without agglomeration at 7 and 12 day after the operation was significantly higher than that at 3 day after the operation; the number of blood vessels without agglomeration at 12 day after the operation was significantly higher than that at 7 day after the operation （ P<0.05）. The number of clear blood vessels and the blood perfusion volume at 3， 7 and 12 days after the operation were significantly higher than those before the operation; the number of clear vessels and the blood perfusion volume were significantly higher at 7 and 12 days after the operation than those at 3 day after the operation; the number of clear vessels and the blood perfusion volume were significantly higher at 12 day after the operation than those at 7 day after the operation （P<0.05）. Conclusion? The effect of escharectomy and skin graftingy in repairing patients with severe joint burns is good， which can significantly restore the aesthetics of the wound and the circumference of the joint， and improve microcirculation function of the joint.

Key words： escharectomy and skin grafting; severe joint burns; wound aesthetics; microcirculation function; vascular aggregation

燒傷一般是熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、炙熱金屬等引起的組織損害，除皮膚和黏膜外，嚴(yán)重者可傷及肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟[1]。燒傷包括I度燒傷、淺II度燒傷、深I(lǐng)I度燒傷、III度燒傷[2]。其中III度燒傷以及深I(lǐng)I度燒傷的創(chuàng)面必須進(jìn)行手術(shù)植皮或者皮瓣修復(fù)，更嚴(yán)重者需要截肢[3]。嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷也是其中一種，必須得到緊急治療，如果治療不得當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)壞死，造成瘢痕攣縮以及功能障礙等不可逆性損傷[4]。切痂植皮術(shù)是目前臨床上治療大面積深度燒傷的主要手段之一，主要是將燒傷部位的全層皮膚和皮下脂肪全部切除，直至深筋膜層[5]。切痂植皮術(shù)雖然清除了壞死組織，但也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷[6]。因此本研究選取筆者醫(yī)院收治的182例嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷患者臨床資料進(jìn)行分析，以研究切痂植皮修復(fù)關(guān)節(jié)部位燒傷創(chuàng)面的效果及對(duì)局部微循環(huán)的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年1月-2017年12月黃石市第五醫(yī)院收治的182例重度燒傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué)》[7]中III度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者于筆者醫(yī)院接受切痂植皮術(shù);③患者燒傷已累及關(guān)節(jié);④患者年齡>18歲;⑤患者精神意志正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在惡性腫瘤、心肌梗死等重大疾病;②患者合并嚴(yán)重膿毒性休克;③患者存在心、肺、腎等重要器官疾病;④患者存在嚴(yán)重凝血功能障礙;⑤患者中途死亡或退出;⑥妊娠期女性。182例嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷患者中，男性92例，女性90例，年齡20～55歲，平均年齡（40.24±5.37）歲，燒傷類型：熱液燙傷50例，火焰燒傷87例，化學(xué)燒傷45例;燒傷面積：25%～36%，平均燒傷面積（32.25±3.12）%，燒傷部位：肘關(guān)節(jié)38例、膝關(guān)節(jié)47例、踝關(guān)節(jié)46例、腕關(guān)節(jié)51例。本研究所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 方法：所有患者均接受切痂植皮術(shù)治療。手術(shù)以清理壞死組織為原則，采用手術(shù)刀將創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行徹底清理，切除至深筋膜層，盡量保留皮下脂肪組織和血管網(wǎng)。將富含聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫以及多測(cè)孔引流管的VSD材料貼于創(chuàng)面表層，以4-0線縫合固定在創(chuàng)面的皮膚。采用半透膜貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，操作時(shí)應(yīng)當(dāng)防止因過度牽拉和多次黏貼而出現(xiàn)的張力性水泡，覆蓋范圍應(yīng)大于創(chuàng)面緣的3～5cm，防止漏氣。使用Y形連接頭將引流管于與薄膜下連接并引出，引流管處于中心負(fù)壓并持續(xù)吸引，負(fù)壓控制在16.6～60.0kPa，負(fù)壓下敷料處于收縮狀，硅膠管管型暴露，敷料手觸碰變硬，并存在液體流出則成功。在換藥3～5d，創(chuàng)面壞死的組織被完全液化排除，創(chuàng)面新鮮和干凈后，進(jìn)行簡(jiǎn)單的清創(chuàng)處理，隨后進(jìn)行大張自體中厚皮或者全厚皮移植術(shù)，將邊緣縫合并打包固定皮片，進(jìn)行關(guān)節(jié)功能包扎固定。如未出現(xiàn)繼發(fā)性出血、滲血、滲液、異位等情況，在7～12d后換藥，并對(duì)皮片成活情況進(jìn)行觀察。如果患者出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形，則根據(jù)不同程度的畸形和部位接受相應(yīng)的瘢痕切除縫合術(shù)和瘢痕切除植皮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①患者手術(shù)前與手術(shù)后1、2、3周創(chuàng)面美觀性對(duì)比：在手術(shù)前和手術(shù)后1、2、3周觀察患者關(guān)節(jié)外觀，并與患者對(duì)稱的自體正常關(guān)節(jié)進(jìn)行比較，測(cè)量周徑，以cm為單位。②患者手術(shù)前與手術(shù)后3、7、12d微循環(huán)功能對(duì)比：在手術(shù)前和手術(shù)后3、7、12d對(duì)患者的微循環(huán)功能進(jìn)行觀察，采用深圳市瑞沃德生命科技有限公司的RELSI III激光散斑血流成像儀對(duì)患者局部紅細(xì)胞聚集、血管清晰程度、血流灌注量進(jìn)行觀察。激光散斑血流成像儀檢測(cè)激光波長(zhǎng)為785mm，功率為70mW，相機(jī)分辨率為1388x103，刷新率為50Hz。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、關(guān)節(jié)周徑、血管聚集情況、血流灌注量資料以（x?±s）的形式表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);血管聚集度、血管清晰度計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前與手術(shù)后1、2、3周創(chuàng)面美觀性和關(guān)節(jié)周徑對(duì)比：患者在手術(shù)后第3周肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周徑與正常關(guān)節(jié)之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;患者創(chuàng)面美觀性在手術(shù)后逐漸開始恢復(fù)，并恢復(fù)至正常;患者手術(shù)后1、2、3周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)前;患者手術(shù)后3周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)后1、2周，手術(shù)后2周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)后1周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者手術(shù)前與手術(shù)后第3、7、12天血管聚集情況對(duì)比：手術(shù)后3、7、12d無聚集的血管數(shù)顯著高于手術(shù)前;手術(shù)后第7、12天無聚集的血管數(shù)顯著高于手術(shù)后第3天，手術(shù)后第12天無聚集的血管數(shù)顯著高于手術(shù)后第7天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 患者手術(shù)前與手術(shù)后第3、7、12天血管清晰程度和血流灌注量對(duì)比：手術(shù)后3、7、12d清晰的血管數(shù)和血流灌注量顯著高于手術(shù)前;手術(shù)后第7、12天清晰的血管數(shù)和血流灌注量顯著高于手術(shù)后第3天，手術(shù)后第12天清晰的血管數(shù)和血流灌注量顯著高于手術(shù)后第7天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 典型病例：某男，53歲，房間內(nèi)電弧火焰燒傷全身多處1小時(shí)余入院，診斷：燒傷（電?。?4%Ⅱ度～Ⅲ度全身多處，其中明顯Ⅲ度創(chuàng)面分布右手背側(cè)。入科后給予抗感染、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療，創(chuàng)面包扎換藥處理。病情穩(wěn)定后，行大腿取皮+右手背創(chuàng)面切痂+自體中厚皮移植術(shù)，術(shù)后靜脈抗感染治療3d。術(shù)后3d更換外敷料，皮片貼附良好，色紅潤(rùn)，未見皮下積血、皮片壞死，術(shù)后7d皮片存活良好，術(shù)后10d拆固定用縫線，皮片完全存活。術(shù)后5個(gè)月隨訪，患者術(shù)區(qū)修復(fù)良好，植皮區(qū)平整，掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。見圖1～3。

3? 討論

重度關(guān)節(jié)燒傷常累及患者重要關(guān)節(jié)部位，對(duì)治療的要求極高。保證美觀程度和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，是重度關(guān)節(jié)燒傷患者的治療重點(diǎn)[8]。當(dāng)前臨床上對(duì)關(guān)節(jié)燒傷的治療手段很多，而焦痂的處理手段極大影響患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度[9]。重度燒傷的主要治療包括切痂植皮、削痂植皮等[10-11]。關(guān)于切痂植皮的爭(zhēng)議很大，有學(xué)者認(rèn)為切痂植皮能夠更加有效地清理受損組織，有利于創(chuàng)面的早日恢復(fù)，但也有學(xué)者認(rèn)為切痂植皮對(duì)皮下脂肪以及血管網(wǎng)的保留程度較低，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及美觀程度[12-14]。

本研究采取切痂植皮術(shù)，將燒傷部位的全層皮膚清除至深筋膜層，盡可能保留皮下脂肪組織和血管網(wǎng)，可達(dá)到有效清除燒傷壞死組織的同時(shí)有效修改創(chuàng)面的效果[13]。臨床常見一些大面積燒傷患者，因其病情嚴(yán)重，極容易導(dǎo)致組織灌流出現(xiàn)障礙，患者的創(chuàng)面生態(tài)組織會(huì)出現(xiàn)變化，若創(chuàng)面組織出現(xiàn)壞死，則創(chuàng)面受損程度可能遠(yuǎn)超原來的組織[15-16]。燒傷后及時(shí)切痂處理創(chuàng)面，能夠抑制胰島素抵抗，降低患者體內(nèi)的高代謝水平，使組織能量得以恢復(fù)[17]。本研究表示，患者創(chuàng)面美觀性在手術(shù)后逐漸開始恢復(fù)，并恢復(fù)至正常;患者手術(shù)后1周、2周、3周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)前;患者手術(shù)后3周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)后1周、2周，手術(shù)后2周關(guān)節(jié)周徑顯著高于手術(shù)后1周（P<0.05）。切痂植皮治愈后創(chuàng)面不僅豐滿平整、瘢痕增生情況輕、局部耐磨擦，而且少發(fā)水皰或反復(fù)潰瘍的情況。切痂植皮對(duì)燒傷壞死組織進(jìn)行切除，對(duì)少量的脂肪組織進(jìn)行部分保留，能夠避免繼發(fā)性壞死以及液化，并且脂肪細(xì)胞可以產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子參與創(chuàng)面的恢復(fù)。臨床也顯示，切痂植皮術(shù)對(duì)于嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷患者效果較好，能夠較快地恢復(fù)美觀性和關(guān)節(jié)周徑，這可能因?yàn)榍叙柚财ばg(shù)給予患者自身的皮片能夠避免細(xì)菌的入侵以及水分和蛋白質(zhì)的丟失，使創(chuàng)面的血管和代謝旺盛的自體表皮細(xì)胞能夠更快形成基底膜。研究表示，手術(shù)后3、7、12d無聚集的血管數(shù)顯著高于手術(shù)前;手術(shù)后3、7、12d清晰的血管數(shù)和血流灌注量顯著高于手術(shù)前（P<0.05）。說明手術(shù)的安全性較高，能夠改善患者的血管紅細(xì)胞聚集情況、血管清晰程度和血管血流灌注情況，保護(hù)微循環(huán)功能。分析其原因：切痂植皮術(shù)降低了患者體內(nèi)高代謝狀態(tài)，恢復(fù)了組織的血液循環(huán)，改善了皮片的缺血狀態(tài)，使血液運(yùn)輸能力、血流分布和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)得以恢復(fù)[18-19]。切痂植皮術(shù)后往往會(huì)伴隨嚴(yán)重的瘢痕攣縮畸形，造成更加嚴(yán)重的功能損傷和外形改變，本研究同時(shí)對(duì)后期出現(xiàn)的瘢痕攣縮施以瘢痕攣縮切除術(shù)和植皮術(shù)，保護(hù)了患者后期的美觀性和功能性。

綜上，切痂植皮修復(fù)嚴(yán)重性關(guān)節(jié)燒傷效果較好，能夠明顯改善受傷局部的外觀，恢復(fù)關(guān)節(jié)周徑，改善患者關(guān)節(jié)的局部微循環(huán)。

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[收稿日期]2020-12-01

本文引用格式：沈文川，吳貞天，湯俊，等.切痂植皮修復(fù)關(guān)節(jié)部位燒傷創(chuàng)面的效果及對(duì)局部微循環(huán)的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：30-33.