乳腺CD30+淋巴瘤樣丘疹病1例

王 續(xù)，劉月平

患者女性，37歲，2017年1月發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺外上象限皮下結(jié)節(jié)，大小1.9 cm×2.0 cm×2.0 cm，無(wú)皮膚紅腫和皮膚溫度升高，未經(jīng)特殊處理。2017年8月，結(jié)節(jié)增大至8.0 cm×9.0 cm×7.0 cm，伴皮膚紅腫及發(fā)熱，但皮膚未破裂流膿。由于腫瘤較大遂入住我院，行乳腺腫瘤切除術(shù)(圖1)，術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)身體其他部位占位。2019年8月患者背部皮膚再次出現(xiàn)紅斑，并伴頸部淋巴結(jié)腫大。皮膚腫物檢查：紅斑逐漸增多(圖2)，淋巴結(jié)也表現(xiàn)為明顯增大、增多。腫物切除后送病理檢查。

病理檢查眼觀：乳腺腫物標(biāo)本，組織切面灰白色，質(zhì)稍韌，略顯細(xì)膩，與表皮分界不清。鏡檢：(1)乳腺腫物標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)表皮、周圍纖維結(jié)締組織及脂肪組織。淋巴細(xì)胞彌漫小至中等大小，胞質(zhì)稍寬，核染色深(圖3)，呈圓形或橢圓形，偶見(jiàn)核仁，染色質(zhì)略粗，偶見(jiàn)核分裂象，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞集聚于血管腔內(nèi)，有些中等大小淋巴細(xì)胞被嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞包圍。(2)復(fù)發(fā)腫物真皮下和淋巴結(jié)的鏡下表現(xiàn)相同，鏡下見(jiàn)小至中等大小的細(xì)胞呈片狀散在分布，但以中等大小異型淋巴細(xì)胞為主，胞質(zhì)減少，核異型性大，染色質(zhì)深且細(xì)膩，病理性核分裂象多見(jiàn)，異型細(xì)胞核多見(jiàn)(圖4)，胞質(zhì)嗜堿性。免疫表型：(1)乳腺腫物CD30(圖5)、CD45、CD2、MUM1均強(qiáng)陽(yáng)性，CD3、CD8均陽(yáng)性，CD20、CD56部分陽(yáng)性，CD4、TIA1、Granzyme B均陰性，Ki-67增殖指數(shù)40%；TCRB、TCRG均顯示多克隆性。(2)復(fù)發(fā)腫物CD3、CD7、TDT(圖6)、MPO均強(qiáng)陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)為80%，CD20、CD30、CD21、MUM1、CD20、PAX5、CD4、CD8、CD56均陰性；TCRB、TCRG發(fā)生單克隆重排。

①②③④⑤⑥

病理診斷：淋巴瘤樣丘疹病(C型)，復(fù)發(fā)腫物為淋巴造血系統(tǒng)未成熟T淋巴細(xì)胞淋巴瘤(T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤)伴髓樣分化。

討論淋巴瘤樣丘疹病屬于罕見(jiàn)皮膚淋巴組織增殖性疾病，最早于1968年由Macaulay報(bào)道。淋巴瘤樣丘疹病發(fā)病高峰年齡為50歲，其5年生存率約100%，雖預(yù)后良好，但5%～30%的患者有繼發(fā)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。研究顯示52%的患者可繼發(fā)惡性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，蕈樣霉菌病和間變性大細(xì)胞淋巴瘤是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其亞型與預(yù)后無(wú)關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道淋巴瘤樣丘疹?。築、C型易繼發(fā)惡性淋巴瘤，而A、D型繼發(fā)腫瘤的發(fā)病率較低[4]。

非霍奇金淋巴瘤占成人淋巴瘤的60%～70%。大多數(shù)T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者(50%～70%)表現(xiàn)為頸部、縱隔、腹腔、腹膜后和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)迅速增大。

文獻(xiàn)報(bào)道淋巴瘤樣丘疹病繼發(fā)淋巴瘤發(fā)病年齡較大[5-7]。本例患者37歲因乳腺淋巴瘤樣丘疹病而罹患未成熟T淋巴細(xì)胞淋巴瘤伴髓系分化，文獻(xiàn)暫無(wú)相關(guān)報(bào)道。該例患者組織學(xué)為較大的類似于免疫母細(xì)胞的中等大小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)真皮下組織。免疫表型：B淋巴細(xì)胞標(biāo)志物均陰性，除外B淋巴細(xì)胞來(lái)源的腫瘤性病變，CD30彌漫陽(yáng)性，T細(xì)胞免疫標(biāo)記及結(jié)合患者病史不支持皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。患者2年后再次診斷未成熟T淋巴細(xì)胞淋巴瘤(T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤)伴髓樣分化，組織學(xué)形態(tài)可見(jiàn)高核質(zhì)比、較深染色質(zhì)，小而圓一致的母細(xì)胞形態(tài)；免疫組化標(biāo)記TDT、MPO均陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)高；基因檢測(cè)T細(xì)胞克隆性重排陽(yáng)性，可明確診斷。

患者首診是以淋巴瘤樣丘疹病，后罹患未成熟T淋巴細(xì)胞淋巴瘤伴有髓系分化，兩種腫瘤類型及譜系不同[6-7]。根據(jù)淋巴細(xì)胞在人體中的發(fā)育過(guò)程并結(jié)合相應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道，起初淋巴瘤樣丘疹病的部分腫瘤性淋巴細(xì)胞，通過(guò)淋巴細(xì)胞歸巢或在歸巢受體的引導(dǎo)下，重新進(jìn)行基因的克隆性重排，未發(fā)育成熟時(shí)形成未成熟T淋巴細(xì)胞性腫瘤。該例患者皮膚為原發(fā)病灶，頸部淋巴結(jié)受累及。目前，患者治療效果較好，也進(jìn)一步證實(shí)腫瘤是以未成熟T淋巴細(xì)胞淋巴瘤伴髓系分化為最終階段。此外，基因檢測(cè)對(duì)淋巴瘤診斷具有積極作用，但需進(jìn)一步的研究和尋找更加有效的靶向藥物[8]。在未成熟T細(xì)胞淋巴瘤的基礎(chǔ)上，患者的淋巴瘤細(xì)胞伴隨髓系抗原表達(dá)，該特點(diǎn)也是T淋巴細(xì)胞在克隆性重排后表現(xiàn)出另一種返祖現(xiàn)象[8-10]。本例患者治療效果較好，且淋巴結(jié)腫大消退明顯。