喬植 史軍 陳晨 朱慧蘭 劉玉

〔摘要〕 目的 探討國(guó)醫(yī)大師干祖望治療慢性化膿性中耳炎的用藥規(guī)律，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐和新藥開(kāi)發(fā)。方法 收集整理干祖望教授治療慢性化膿性中耳炎的醫(yī)案，應(yīng)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0），分析慢性化膿性中耳炎癥狀分布、證型分布、處方藥物頻次、核心組合及藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果 篩選出的101則醫(yī)案中，辨證分型以脾虛濕困證最多（53.47%），其中耳道滲液流膿、聽(tīng)力下降、鼓膜穿孔為最常見(jiàn)癥狀。中藥使用頻次共664次，單味用藥頻次較高的有甘草（60次）、茯苓（53次）、白術(shù)（45次）等。用藥以寒（35.79%）、平（30.16%）、溫（27.74%）性藥居多，藥味多甘（46.27%）、苦（29.96%）。藥物歸經(jīng)以脾、肺、肝、胃、腎經(jīng)為主。對(duì)處方用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，演化出核心組合19組，得到常用藥對(duì)“白術(shù)-黨參”“茯苓-白術(shù)”“茯苓-黨參”等。基于k-means算法進(jìn)行用藥聚類(lèi)分析，進(jìn)一步演化出5組核心組合，分別為參苓白術(shù)散合逍遙散、補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散、五味消毒飲合二妙丸、龍膽瀉肝湯合三妙丸、益氣聰明湯基礎(chǔ)方。結(jié)論 國(guó)醫(yī)大師干祖望治療慢性化膿性中耳炎多采用健脾補(bǔ)土、益氣升陽(yáng)的方法，從脾胃論治，堅(jiān)持整體辨證與局部辨證相結(jié)合，用藥輕靈，靈活多變。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性化膿性中耳炎;干祖望;數(shù)據(jù)挖掘;健脾補(bǔ)土;益氣升陽(yáng);中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R276.1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.003

Study on Medication Law of Chinese Medical Master Gan Zuwang in the Treatment of

Chronic Suppurative Otitis Media Based on Data Mining

QIAO Zhi1， SHI Jun2， CHEN Chen1， ZHU Huilan1， LIU Yu1*

（1. Nanjing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210014， China; 2. Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Objective To discuss the medication rule of the master of traditional Chinese medicine Gan Zuwang in the treatment of chronic suppurative otitis media， and to guide clinical practice and new drug development. Methods The medical records of professor Gan Zuwang’s treatment of chronic suppurative otitis media were collected and sorted out， the traditional Chinese medicine inheritance computing platform （V3.0） was used to analyze the symptoms， syndrome type distribution， prescription drug frequency， and core combination and drug association rule of chronic suppurative otitis media. Results Among the 101 medical cases screened， the most common symptoms were the syndrome of spleen deficiency and dampness and sleepiness. Among them， ear canal leakage and pus， hearing loss， and tympanic membrane perforation were the most common symptoms. The frequency of use of traditional Chinese medicine was 664 times， and the higher frequency of single medicine was Gancao （Glycyrrhizae Radix Et Rhizoma） （60 times）， Fuling （Poria） （53 times）， Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma） （45 times） and so on. The drug properties were mostly cold （35.79%）， flat （30.16%）， warm （27.74%）， the medicine tastes were mainly sweet （46.27%）， bitter （29.96%）. The meridians of the drugs were mainly the spleen， lung， liver， stomach， and kidney meridians. The association rules of prescription drugs were analyzed， and 19 core combinations were evolved， and commonly used drug pairs were “Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）-Dangshen （Codonopsis Radix）”， “Fuling （Poria）-Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）”， “Fuling （Poria）-Dangshen （Codonopsis Radix）” and so on. Based on the k-means algorithm for medication cluster analysis， 5 core combinations were further evolved. They were the basic prescriptions of Shenling Baizhu Powder and Xiaoyao Powder， Buzhong Yiqi Decoction and Shenling Baizhu Powder， Wuwei Xiaodu Decoction and Ermiao Pill， Longdan Xiegan Decoction and Sanmiao Pill， Yiqi Congming Decoction. Conclusion Master of traditional Chinese medicine Gan Zuwang mostly uses the method of invigorating the spleen and replenishing soil; replenishing Qi and promoting Yang in the treatment of chronic suppurative otitis media. He treats it from the spleen and stomach， adheres to the combination of overall syndrome differentiation and local syndrome differentiation， and the medication is light， flexible and changeable.

〔Keywords〕 chronic suppurative otitis media; Gan Zuwang; data mining; invigorating the spleen and replenishing soil; replenishing Qi and promoting Yang; traditional Chinese medicine inheritance computing platform

慢性化膿性中耳炎是耳科常見(jiàn)疾病之一，多由急性化膿性中耳炎遷延而發(fā)，主要累及中耳腔黏膜和骨膜，使患者出現(xiàn)鼓膜穿孔，導(dǎo)致患者聽(tīng)力下降[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病發(fā)病率為2%～14%，已波及全球3 300～6 500萬(wàn)人，且有逐年上升的趨勢(shì)[2-3]。因此，探尋防治慢性化膿性中耳炎的有效治療方法是臨床上急需解決的問(wèn)題。

從古至今，中醫(yī)藥在治療慢性化膿性中耳炎方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，若辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，則療效明顯，其中用藥經(jīng)驗(yàn)和水平是關(guān)鍵。國(guó)醫(yī)大師干祖望是中醫(yī)耳鼻咽喉科的奠基人，從醫(yī)近七十載，擅長(zhǎng)治療耳鼻咽喉科各種疑難病[4]。對(duì)于耳病的治療干教授見(jiàn)解獨(dú)辟蹊徑，并不拘泥于耳為一竅的思維，認(rèn)為五臟都與耳相連，從五臟辨證入手[5]，注重整體辨證與局部辨證相結(jié)合，多有驗(yàn)效。前期臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，干祖望教授運(yùn)用參苓白術(shù)散合益氣聰明湯治療慢性化膿性中耳炎具有良好的效果。本次研究基于干教授的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，從大量遺留醫(yī)案中挖掘和總結(jié)具有重要意義和價(jià)值的臨床經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）對(duì)慢性化膿性中耳炎處方進(jìn)行處理和分析，探討其處方用藥的特點(diǎn)和用藥規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 ?處方來(lái)源與篩選

處方來(lái)源于南京中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館干祖望書(shū)刊手稿數(shù)字化服務(wù)平臺(tái)[7]、圖書(shū)《干祖望》[8]。從五千余份干教授醫(yī)案中篩選出慢性化膿性中耳炎醫(yī)案101份。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照2012年的《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南》[9]關(guān)于慢性化膿性中耳炎的診斷。

1.2.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并明確診斷為慢性化膿性中耳炎的醫(yī)案;（2）治療方案以中藥湯劑為主;（3）醫(yī)案中的方劑組成固定、藥味明確（包括自擬方和加減方）、藥量記載完整。

1.2.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）處方劑型為膏劑、丸劑、散劑;（2）四診及處方等資料有缺漏。

1.3 ?分析軟件

使用由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開(kāi)發(fā)的中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）軟件，對(duì)干教授醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析。

1.4 ?數(shù)據(jù)規(guī)范化

參照2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[10]及“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[11]對(duì)中藥名稱(chēng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

1.5 ?數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

運(yùn)用“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）”軟件，將原始數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行分析，運(yùn)用藥物使用頻次、組方規(guī)律分析、中藥聚類(lèi)分析等功能進(jìn)行規(guī)律挖掘，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)可視化展示其所得結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 ?證型分布

對(duì)錄入的101首處方中的患者證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中脾虛濕困證54例，肝膽濕熱證29例，外感風(fēng)熱證12例，腎虛火旺證6例。

2.2 ?癥狀分析

對(duì)錄入的101首處方患者的癥狀進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，其中頻次≥10的癥狀由高到低分別為耳道滲液流膿（86）、聽(tīng)力下降（63）、鼓膜穿孔（55）、耳鳴（24）、疼痛（14）、眩暈（11）。

2.3 ?用藥頻次分析

對(duì)錄入的101首處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，中藥使用頻次共664次，其中用藥頻率≥20的有16味藥，居于前5位的中藥為甘草、茯苓、白術(shù)、黨參、夏枯草。見(jiàn)表1。

2.4 ?用藥四氣五味統(tǒng)計(jì)

對(duì)錄入的處方用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)各藥物的四氣五味歸屬，用藥以寒、平、溫性藥居多，藥味多甘、苦。見(jiàn)圖1。

2.5 ?用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

對(duì)錄入的處方用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)各藥物的歸經(jīng)分布，歸經(jīng)數(shù)量居于前5位的為脾經(jīng)（472）、肺經(jīng)（458）、肝經(jīng)（250）、胃經(jīng)（249）、腎經(jīng)（229）。余下由高到低依次為心經(jīng)（198）、膀胱經(jīng)/膽經(jīng)（83）、大腸經(jīng)（52）、小腸經(jīng)（41）、三焦經(jīng)（9）、心包經(jīng)（1）。

2.6 ?用藥模式及網(wǎng)絡(luò)展示

2.6.1 ?基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方用藥規(guī)律分析 ?對(duì)處方中的方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為30，常用藥對(duì)有白術(shù)-黨參40次，茯苓-白術(shù)39次，茯苓-黨參38次，甘草-茯苓38次，按照藥物組合出現(xiàn)的頻次由高到低進(jìn)行排序，見(jiàn)表2。

2.6.2 ?基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的用藥規(guī)律分析 ?（1）設(shè)置“支持度個(gè)數(shù)”（ 表示在所有藥物中同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)） 設(shè)為25，“置信度”設(shè)為0.80，按照藥物組合出現(xiàn)頻次從大到小的順序進(jìn)行排序?！耙?guī)則分析”所得組合的規(guī)則，可得到17條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中可見(jiàn)白術(shù)、茯苓、黨參在使用中較為固定，見(jiàn)表3。（2）設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為15，置信度為0.80，可獲得藥物可視化關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖，在該圖中可見(jiàn)核心藥物組合之間有重要作用，其中風(fēng)熱外感證及肝膽濕熱證中夏枯草-菊花、脾虛濕困證中黨參-白術(shù)、腎虛火旺證中山藥-澤瀉均為關(guān)鍵藥物。見(jiàn)圖2。（3）基于k-means算法的用藥聚類(lèi)分析。依據(jù)門(mén)診處方數(shù)量，結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)判斷和不同數(shù)據(jù)參數(shù)的預(yù)讀，設(shè)置聚類(lèi)個(gè)數(shù)為5，應(yīng)用k-means算法進(jìn)行用藥聚類(lèi)分析，演化出5組核心組合：（1）當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、白蒺藜、山藥、菊花;（2）茯苓、白術(shù)、黨參、甘草、陳皮、升麻、當(dāng)歸、柴胡;（3）夏枯草、甘草、黃柏、蒼術(shù)、半夏、菊花、苦丁茶、金銀花;（4）龍膽草、麥芽、柴胡、薏苡仁、梔子、夏枯草、蒼術(shù)、黃柏;（5）升麻、葛根、太子參、黃柏、黃芪、石菖蒲、甘草、蔓荊子。

3 討論

慢性化膿性中耳炎屬于中醫(yī)學(xué)“膿耳”的范疇，又稱(chēng)“聤耳”“虛火耳癰”等?！吨T病源候論·耳病諸候·聤耳候》曰：“耳者，宗脈之所聚，腎氣之所通。足少陰，腎之經(jīng)也。勞傷血?dú)?，熱乘虛也，入于其?jīng)，邪隨血?dú)庵炼?，熱氣聚則生膿汁，故謂之聤耳。”[12]《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參卷六·兒科耳病》也有記載：“聤耳之名，更有五般。常出黃膿者，謂之聤耳;常出紅膿者，謂之膿耳;耳內(nèi)疳臭者，謂之冱耳;白膿出者，謂之纏耳;耳內(nèi)虛鳴，時(shí)出青膿者，謂之囊耳。”[13]而《保嬰撮要·卷之四·耳癥》中則進(jìn)一步探討了此病的病機(jī)，將“耳出膿水”強(qiáng)調(diào)為“素虛羸”“精血不足”。

本研究借助于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0），應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類(lèi)算法分析國(guó)醫(yī)大師干祖望治療慢性化膿性中耳炎的用藥經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)算法分析，干教授治療慢性化膿性中耳炎的常用藥物有甘草、茯苓、白術(shù)、夏枯草、黨參、黃柏、菊花、山藥、薏苡仁、當(dāng)歸、升麻、陳皮等，這些藥物主要?dú)w脾、胃、肺經(jīng)，多具有健脾、利濕、補(bǔ)虛、清熱等作用，同時(shí)通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則得到常用藥對(duì)14組，基于k-means算法得到核心組合5組，這些藥對(duì)體現(xiàn)了干教授以“培土健脾”為中心，靈活組合用藥的治療特色。整體看來(lái)，干教授在遣方用藥中，善取輕靈之劑[14]，主張用藥貴精不貴多，每張?zhí)幏接盟幉怀^(guò)12味，單藥用量不超過(guò)10 g。運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）挖掘出干教授治療慢性化膿性中耳炎的臨床用藥規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床醫(yī)案分析總結(jié)出以下特點(diǎn)。

4.1 ?培土健脾為本，益氣升陽(yáng)為法

干教授宗李東垣之理[15]，認(rèn)為頭面五官雖歸經(jīng)屬臟俱不相同，但其功能的正常發(fā)揮，有賴(lài)于清陽(yáng)之氣的濡養(yǎng)，與脾胃運(yùn)化息息相關(guān)。因此，在病因病機(jī)方面，干教授認(rèn)為該病濕濁為因，病位主要在脾，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，犯于耳竅，則耳道滲液流膿，且由于脾氣虛衰，長(zhǎng)期得不到收斂干燥，這是慢性化膿性中耳炎的典型癥狀。數(shù)據(jù)分析顯示，在所有病例中，脾虛濕困證最多[16]，可占到53%。因此，干教授常用白術(shù)、黨參、山藥、升麻、黃芪等補(bǔ)虛藥物，同時(shí)喜用陳皮、枳殼等行氣理氣健脾，從而達(dá)到補(bǔ)而不滯。對(duì)于虛損較重者，組方中也常加肉蓯蓉、紫河車(chē)等滋補(bǔ)之品補(bǔ)益精血元?dú)?。藥物選擇上，從藥物的四氣、五味來(lái)看，以寒、平、溫性藥所占居多，藥味多甘、苦。見(jiàn)圖1?？嗄苌铮锟沙凉?，甘能補(bǔ)能和，顧護(hù)脾胃[17]，溫性藥的大量應(yīng)用，體現(xiàn)了干教授補(bǔ)土為本，益氣升陽(yáng)的治法，而寒性藥的運(yùn)用，一是針對(duì)肝膽濕熱證屬肝膽系的實(shí)熱，二是防止?jié)裥叭站?，阻遏氣機(jī)，郁而化熱等非肝膽系熱。干教授認(rèn)為苦寒和甘寒之品可“高峰苦寒以挫其鋒，潰后甘寒以理其后”[18]，但在運(yùn)用之時(shí)也十分謹(jǐn)慎，常配伍茯苓、白術(shù)、甘草、麥芽等顧護(hù)脾胃，中病即止。

4.2 ?提倡“整體辨證，局部分析”

在進(jìn)行全身診療的情況下，尤其注重患者局部的發(fā)病特點(diǎn)。例如在化膿性中耳炎的4個(gè)證型中，耳部癥狀也大不相同：風(fēng)熱外感證，為慢性化膿性中耳炎的急性發(fā)作期，可見(jiàn)耳內(nèi)作脹、疼痛，膿液量較少或無(wú)，鼓膜充血或緊張部可見(jiàn)小穿孔;脾虛濕困證可見(jiàn)耳內(nèi)持續(xù)流膿清稀，鼓膜中央性穿孔，耳多不痛;肝膽濕熱證可見(jiàn)耳痛、耳內(nèi)流膿色黃，鼓膜可見(jiàn)紅赤或外突;腎虛火旺證可見(jiàn)耳內(nèi)流膿不暢，或成豆渣樣，鼓膜可見(jiàn)邊緣性或松弛部穿孔。

4.3 ?本病加重或日久不愈，常由氣及血，注重補(bǔ)氣活血

在治療該病的過(guò)程中，臨床上常見(jiàn)患者罹患該病長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，流膿惡臭，肉芽增生，骨質(zhì)破壞，頭暈?zāi)垦?。?duì)此，干教授常在黨參、白術(shù)、茯苓的基礎(chǔ)上，加入當(dāng)歸、川芎，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣，改用八珍湯化裁，稍加雞血藤、丹參。血不利則為水，水濕滯留則生敗精，敗精枯槁釀膿生禍，《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》言：“氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”[19]。而活血補(bǔ)氣有利于敗精的排泄，諸藥相合，使血行氣生。

4.4 ?注重階段性治療，依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活用藥

通過(guò)k-means算法，得到干教授治療慢性化膿性中耳炎的5個(gè)核心組合聚類(lèi)。組合1中黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾，茯苓健脾滲濕，菊花柔肝，白蒺藜行氣活血亦可疏肝，當(dāng)歸和血，甘草調(diào)中，該組合以脾胃經(jīng)為主，佐以肝經(jīng)，是為參苓白術(shù)散合逍遙散的基本方結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了干教授“潰瘍首重脾胃”的深刻認(rèn)識(shí);組合2中柴胡、升麻均為解表升陽(yáng)之品，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草四藥相伍健脾益氣，陳皮理氣化濕，使補(bǔ)而不滯，擬取補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散之意，諸藥相配，補(bǔ)氣健脾，益氣升清;組合3中金銀花、菊花清熱解毒，黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，吳昆謂之：“二物皆有雄性之性，亦簡(jiǎn)易之方也”[20]，二藥相伍，共奏清熱利濕之效，是為五味消毒飲合二妙丸加減。干教授認(rèn)為慢性化膿性中耳炎治療也可遵循外科瘡瘍疾病之原則，運(yùn)用“消”“托”“補(bǔ)”中的“消”法，選用清熱藥、解表藥，以清熱解毒燥濕。組合4中龍膽草苦寒，能清泄肝膽實(shí)火，為清肝要藥，梔子苦寒瀉火，清熱燥濕，柴胡舒暢肝經(jīng)之氣，配合蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁組合的三妙丸，共奏清利肝膽濕熱、排膿開(kāi)竅聰耳之功。此為龍膽瀉肝湯與三妙丸相合，意在治標(biāo)，適用于肝膽濕熱實(shí)證，不可久服;組合5中太子參、黃芪、甘草三藥合用補(bǔ)中益氣[21]，升麻、葛根升清降濁，蔓荊子味辛、苦，性微寒，《本草綱目·卷十六》曰：“蔓荊實(shí)，氣輕味辛，體輕而浮，上行而散”[22]，因風(fēng)能勝濕，故蔓荊子一可升降氣機(jī)，二也可間接燥濕，石菖蒲芳香開(kāi)竅、祛濕化濁。該組合為益氣聰明湯加減，適用于耳鳴兼見(jiàn)聽(tīng)力下降的病證。這5個(gè)組方可待臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。

綜上所述，本文從干教授的臨床醫(yī)案入手，通過(guò)數(shù)據(jù)分析挖掘出干教授對(duì)本病病因病機(jī)及常見(jiàn)證型的認(rèn)識(shí)，總結(jié)其用藥規(guī)律與診療經(jīng)驗(yàn)，并學(xué)習(xí)國(guó)醫(yī)大師干祖望教授的學(xué)術(shù)思想特色，為我們繼承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥提供了依據(jù)。

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