中醫(yī)運動療法對精神分裂癥患者陰性癥狀改善的系統(tǒng)評價

向婷婷 羅堯岳 蔣小劍 劉娟 肖美慧

〔摘要〕 目的 系統(tǒng)性評價中醫(yī)運動療法對精神分裂癥患者陰性癥狀改善的療效，并比較不同中醫(yī)運動方式、運動頻率之間的效果差異。方法 通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)格按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選中醫(yī)運動療法干預(yù)精神分裂癥患者的隨機對照試驗，檢索建庫至2020年11月。評價納入文獻偏倚風(fēng)險后，采用RevMan 5.3進行Meta分析。結(jié)果 共納入9項研究，893例患者，中醫(yī)運動組的陰性癥狀量表（scale for the assessment of negative symptoms， SANS）、陽性與陰性癥狀量表評分均高于對照組（P<0.05）。但采取不同運動形式、運動頻率的患者，SANS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 中醫(yī)運動療法在改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面具有明顯療效，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 精神分裂癥;中醫(yī)運動療法;陰性癥狀;系統(tǒng)評價

〔中圖分類號〕R277.7 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.018

Systematic Review of Traditional Chinese Medicine Exercise Therapy on Improvement of

Negative Symptoms in Treating Schizophrenic Patients

XIANG Tingting1， LUO Yaoyue1， JIANG Xiaojian1*， LIU Juan2， XIAO Meihui1

（1. School of Nursing， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Ningxia Medical University， Yinchuan， Ningxia 750004， China）

〔Abstract〕 Objective To systematically evaluate the efficacy of traditional Chinese medicine （TCM） exercise therapy in the improvement of negative symptoms in patients with schizophrenia， and to compare the appilication difference in TCM exercise modes and exercise frequencies. Methods The databases of CNKI， Wanfang， VIP， PubMed， Embase were searched， and randomized controlled trials of TCM exercise therapy intervention in schizophrenia were screened strictly in accordance with the inclusion and exclusion criteria， the retrieval limit time was set up until November 2020. After the risk of bias in the included literature was evaluated， Meta analysis was conducted by RevMan 5.3 software. Results A total of 9 studies were included， including 893 patients. The scores of the negative symptom scale （SANS） and positive and negative symptom scale in the TCM exercise group were higher than those in the conventional group （P<0.05）. However， there was no statistical significance in SANS scores of patients with different exercise forms and frequency （P>0.05）. Conclusion TCM exercise therapy has obvious efficacy in improving negative symptoms of schizophrenia patients， and is worthy of clinical promotion.

〔Keywords〕 schizophrenia; TCM exercise therapy; negative symptoms; systematic review

精神分裂癥是一種慢性、重型精神疾病，全球患病率為0.33%～0.75%[1]，由于精神分裂癥的高復(fù)發(fā)率和高致殘率，對社會和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，已成為一項重大公共衛(wèi)生問題[2]。目前，精神分裂癥仍以藥物治療為主。但是，研究[3]表明，藥物治療僅能控制患者的陽性癥狀，對陰性癥狀的改善作用有限。若陰性癥狀的發(fā)展得不到有效控制，患者將會出現(xiàn)嚴(yán)重的社會功能衰退[4]。為尋找解決措施，臨床開展了大量研究，發(fā)現(xiàn)一定強度的運動訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀[5-6]。中醫(yī)運動療法是有氧運動與冥想運動的結(jié)合，強調(diào)身心融合與放松，常見的有太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣、五禽戲等[7]，雖然這些方法在用于改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面已有研究，但無系統(tǒng)綜述對其總體療效進行評價。因此，本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法，對國內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)運動療法改善精神分裂癥患者陰性癥狀的隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT）進行綜述，并比較不同中醫(yī)運動方式、運動頻率對精神分癥患者陰性癥狀改善的效果差異，為臨床制定精神分裂癥患者最佳運動方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的涉及中醫(yī)運動療法干預(yù)精神分裂癥患者的RCT;（2）研究對象：參照第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》，或第10版《國際疾病分類》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)臨床診斷為精神分裂癥的患者;（3）干預(yù)措施：中醫(yī)運動組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)運動療法，對照組采用常規(guī)藥物治療及精神科護理，或輔以日常康復(fù)訓(xùn)練。

1.1.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）非中英文文獻;（2）會議論文、案例報告或綜述類文獻;（3）無法獲取全文或數(shù)據(jù)無法提取的文獻。

1.1.3 ?評價指標(biāo) ?以精神分裂癥患者陰性癥狀的改善情況作為評價指標(biāo)，但不同研究所選用的陰性癥狀評估量表有所差異，故對選用相同量表的研究進行分類比較。（1）陰性癥狀量表（scale for the assessment of negative symptoms， SANS）[9]：該量表共有24個條目，含情感淡漠、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙5個分量表，采用六級評分，總分越高，說明患者的陰性癥狀越嚴(yán)重。（2）陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale， PANSS）[10]：PANSS由陽性癥狀、陰性癥狀和一般癥狀3個分量表組成。本文主要比較各研究的陰性癥狀評分，分?jǐn)?shù)越高，陰性癥狀越嚴(yán)重。

1.2 ?檢索策略

以中文或英文主題詞檢索與全字段檢索相結(jié)合，檢索文獻時間為建庫至2020年11月。通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫中查找中醫(yī)運動療法應(yīng)用于精神分裂癥患者陰性癥狀改善方面的RCT文獻，同時輔以手工檢索，追溯納入文獻的參考文獻，以確保文獻檢索的全面性。中文檢索詞包括：中醫(yī)運動療法、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、六字訣、五禽戲、精神分裂癥;英文檢索詞包括：Chinese traditional exercise、Baduanjin、Taichi、Yijinjing、Liuzijue、Wuqinxi、Schizophrenia。

1.3 ?文獻篩選與資料提取

由2名研究人員獨自檢索、篩選文獻、提取資料后再交叉核對，先通過文題排除無關(guān)文獻，再根據(jù)摘要和全文確定最終納入文獻，遇到分歧時經(jīng)雙方協(xié)商或咨詢第3名研究人員解決。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家地區(qū)、樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)時長、運動頻率、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 ?納入研究的偏倚性風(fēng)險分析

由兩名研究人員依據(jù)《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》RCT質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行評價。包括低風(fēng)險、高風(fēng)險、不清楚3種評價方式。評價結(jié)果分為A級：各條目均為低風(fēng)險偏倚，說明偏倚發(fā)生的可能性最小;B級：低風(fēng)險偏倚條目很少，發(fā)生偏倚的可能性為中度;C級：沒有低風(fēng)險偏倚條目，發(fā)生偏倚的可能性最大[11]。

1.5 ?統(tǒng)計學(xué)分析

Meta分析采用RevMan 5.3軟件。統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，分別以P<0.05，I2>50%為界判斷是否具有統(tǒng)計學(xué)意義或異質(zhì)性。無異質(zhì)性選用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用相對危險度及其95%可信區(qū)間（credibility interval， CI）為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（mean difference， MD）為效應(yīng)指標(biāo)。通過漏斗圖法分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 ?文獻篩選結(jié)果

共檢索到文獻93篇，其中中文68篇，英文25篇。通過閱讀全文，最終納入文獻9篇，研究對象893例，其中對照組446例，中醫(yī)運動組447例。具體篩選流程見圖1。

2.2 ?文獻納入特征與偏倚性風(fēng)險分析

文獻納入基本特征見表1。對所納入文獻進行風(fēng)險評估，在選擇性偏倚方面，9篇文獻設(shè)計均為RCT，其中2篇文獻[12-13]使用了隨機數(shù)字表法，3篇文獻[14-16]使用了住院單雙號法，1篇文獻[17]使用數(shù)字奇偶法，1篇文獻[18]使用入院先后順序，余者僅提到“隨機分為”字樣，未提及具體方法。僅1篇文獻[13]對是否施行分配隱藏做出描述。在實施偏倚方面，3篇文獻[12-13，19]采用單盲。在隨訪偏倚方面，有1篇文獻[19]提到受試者退出，并解釋了退出原因。在報告偏倚方面，1篇文獻[19]存在選擇性報告。在其他偏倚方面，9篇文獻基線均具有可比性，沒有明顯的其他偏倚。具體偏倚性風(fēng)險分析見表2、圖2。

2.3 ?Meta分析結(jié)果

2.3.1 ?SANS ?7個研究[12，14-18，20]選用了SANS總分作為精神分裂癥患者陰性癥狀的評估依據(jù)，異質(zhì)性檢驗提示各研究間存在較大的差異（I2>50%），因此采用隨機效應(yīng)模型，并采用逐項排除的方法進行敏感性分析，分析原因可能是：（1）納入文獻中混雜了其他影響精神分裂癥患者陰性癥狀的因素，如合唱、繪畫訓(xùn)練;（2）研究對象來源不一、包括醫(yī)院和社區(qū)，且年齡差異較大。中醫(yī)運動組精神分裂癥患者的陰性癥狀比對照組輕（P<0.05）。中醫(yī)運動療法在改善SANS 5個分量表之間的效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖3-4。

2.3.2 ?PANSS ?2個研究[13，19]選用了PANSS作為評估工具。中醫(yī)運動組的陰性癥狀得分低于對照組（P<0.05）。見圖5。

2.3.3 ?不同中醫(yī)運動形式 ?納入文獻中，有3個研究[12，17，20]選擇了八段錦，6個研究[13-16，18-19]選擇了太極拳。不同中醫(yī)運動形式的兩組患者SANS總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖6。

2.3.4 ?不同中醫(yī)運動頻率 ?4個研究[12，16-17，20]的運動頻率為2次/d，3個研究[14-15，18]的頻率為2～5次/周。不同運動頻率的兩組患者SANS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖7。

2.4 ?發(fā)表偏倚分析

納入的9篇文獻，7篇[12，14-18，20]以SANS評分作為結(jié)局指標(biāo)、僅2篇[13，19]以PANSS評分作為結(jié)局指標(biāo)，以前者數(shù)量較多的文獻繪制漏斗圖，判斷可能存在發(fā)表偏倚。見圖8。

3 討論

3.1 ?中醫(yī)運動療法在改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面的效果分析

陰性癥狀是精神分裂癥的核心癥狀之一，是導(dǎo)致不良功能結(jié)果的重要原因[21-22]，積極探索減輕精神分裂癥患者陰性癥狀的治療護理措施，對促進其疾病恢復(fù)有重要意義。本研究Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運動療法有助于改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，包括情感淡漠、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙5個方面。分析原因主要是中醫(yī)運動鍛煉與心理健康之間存在著良性的互動機制，當(dāng)人體進入運動狀態(tài)時，血液循環(huán)加速，大腦活動與心理思維積極配合運動，引起精神振奮達(dá)到改善情緒的作用[23]。此外，開展中醫(yī)運動療法一般會配備引導(dǎo)音樂，舒緩的音樂能使患者平靜心情，達(dá)到調(diào)節(jié)情緒的作用，因而對改善精神分裂癥患者的陰性癥狀有明顯療效。但本研究對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)運動形式，運動頻率間并不存在效果差異。

3.2 ?中醫(yī)運動療法在改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面的適用性分析

中醫(yī)運動療法屬于中小強度的有氧運動，能夠通過主導(dǎo)意識達(dá)到調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息目的，在鍛煉過程中要求“神形合一”[24]，與精神分裂癥的認(rèn)知行為治療理念相契合，可以增強精神分裂癥患者自我控制能力，促使其心境向積極的方面發(fā)展。與傳統(tǒng)西醫(yī)運動相比，中醫(yī)運動療法不受場地、設(shè)備的限制，且常以團體形式開展，有利于形成和諧互助的氛圍，促進精神分裂癥患者社交能力的恢復(fù)。此外，中醫(yī)運動療法具有較高的安全性[25]，不會引起患者陽性癥狀的加重[26]。但綜合文獻發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)運動療法在精神分裂癥患者中的應(yīng)用，運動方式選擇單一，絕大多數(shù)研究者選擇太極拳或八段錦，未見選用易筋經(jīng)或六字訣等其他中醫(yī)傳統(tǒng)運動，盡管有研究[27-28]表明，這些方法對改善負(fù)性情緒有明顯效果。

3.3 ?本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：（1）文獻檢索僅涉及中、英文數(shù)據(jù)庫，未納入其他語種的文獻，可能出現(xiàn)潛在發(fā)表偏倚。（2）具體的干預(yù)措施存在差異，頻率、時長不一致，異質(zhì)性較高。（3）多數(shù)文獻的研究方法不嚴(yán)謹(jǐn)，隨機分配方法、分配隱藏、盲法未提及。（4）研究病例大多來源于住院患者，對出院患者的應(yīng)用效果無法判斷。

4 小結(jié)

本文系統(tǒng)性評價了中醫(yī)運動療法對精神分裂癥患者陰性癥狀影響的療效，結(jié)果表明中醫(yī)運動療法是一種能夠有效改善精神分裂癥陰性癥狀的補充方法。但值得注意的是，大多數(shù)研究的開展在醫(yī)院進行，而精神分裂癥作為一種病程延續(xù)、居家康復(fù)為主的疾病[29]，建議研究者們在下一步研究中探索醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性運動模式，保證患者在院外康復(fù)中有良好的運動依從性，以促進病情恢復(fù)。同時也期待更多高質(zhì)量的RCT研究來驗證本Meta分析的結(jié)論，為臨床精神分裂癥患者的康復(fù)工作提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。

參考文獻

[1] MORENO-KüSTNER B， MARTíN C， PASTOR L. Prevalence of psychotic disorders and its association with methodological issues： A systematic review and meta-analyses[J]. PLoS One， 2018， 13（4）： e0195687.

[2] CHARLSON F J， FERRARI A J， SANTOMAURO D F， et al. Global epidemiology and burden of schizophrenia： Findings from the global burden of disease study 2016[J]. Schizophrenia Bulletin， 2018 44（6）： 1195-1203.

[3] WEI G X， YANG L， IMM K， et al. Effects of mind-body exercises on schizophrenia： A systematic review with meta-analysis[J]. Frontiers in Psychiatry， 2020， 11： 819.

[4] GERNEY A F. Psychosocial occupational therapy： An evolving practice， 3rd edition （2013）[J]. Occupational Therapy in Health Care， 2013， 27（2）： 191-192.

[5] VERA-GARCIA E， MAYORAL-CLERIES F， VANCAMPFORT D， et al. A systematic review of the benefits of physical therapy within a multidisciplinary care approach for people with schizophrenia： An update[J]. Psychiatry Research， 2015， 229（3）： 828-839.

[6] FIRTH J， CARNEY R， JEROME L， et al. The effects and determinants of exercise participation in first-episode psychosis： A qualitative study[J]. BioMed Central Psychiatry， 2016， 16： 36.

[7] 方 ?森，梁百慧，劉 ?琦，等.中醫(yī)運動療法在老年慢性疾病穩(wěn)定期康復(fù)中的應(yīng)用進展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，24（15）：121-123，127.

[8] 肖 ?茜，張道龍.ICD-11與DSM-5關(guān)于精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同[J].四川精神衛(wèi)生，2019，32（4）：357-360.

[9] 張明園.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：146-149.

[10] HO R T， WAN A H， AU-YEUNG F S， et al. The psychophysiological effects of Tai-Chi and exercise in residential schizophrenic patients： A 3-arm randomized controlled trial[J]. BMC Complementary and Alternative Medicine， 2014， 14： 364.

[11] HIGGINS J， THOMAS J. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[M/OL]. Cochrane Collaboration， 2021. https：//training.cochrane.org/handbook/current.

[12] 高冬芳，劉 ?艷，張志玲，等.八段錦鍛煉對男性慢性精神分裂癥住院患者康復(fù)的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012（18）：2109-2112.

[13] HO R T， FONG T C， WAN A H， et al. A randomized controlled trial on the psychophysiological effects of physical exercise and Tai-Chi in patients with chronic schizophrenia[J]. Schizophrenia Research， 2016， 171（1-3）： 42-49.

[14] 劉蘇敏，曹 ?軼，盛嘉玲.太極拳對慢性精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2017，29（5）：52-54.

[15] 郗愛鳳，郗小玲，李瑞珍，等.太極拳訓(xùn)練對慢性精神病患者康復(fù)的影響[J].護理學(xué)雜志，2013，28（19）：72-74.

[16] 周清清.太極拳訓(xùn)練對精神分裂癥患者康復(fù)效果的觀察[J].護理與康復(fù)，2011，10（2）：97-99.

[17] 官芳萍，鄭紅秀，程 ?寧.八段錦鍛煉在慢性精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果評價[J].右江醫(yī)學(xué)，2017，45（6）：716-719.

[18] 謝 ?焱，楊 ?麗，張百軍，等.太極拳運動療法對慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2008，21（1）：49-51.

[19] KANG R Y， WU Y Q， LI Z W， et al. Effect of community-based social skills training and Tai-Chi exercise on outcomes in patients with chronic schizophrenia： A randomized， one-year study[J]. Psychopathology， 2016， 49（5）： 345-355.

[20] 杜梅霜，蘇西越，楊貴容，等.慢性精神分裂癥患者中八段錦鍛煉的應(yīng)用效果探究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（24）：142-145.

[21] GALDERISI S， MUCCI A， BUCHANAN R W， et al. Negative symptoms of schizophrenia： New developments and unanswered research questions[J]. The Lancet Psychiatry， 2018， 5（8）： 664-677.

[22] MARDER S R， GALDERISI S. The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia[J]. World Psychiatry， 2017， 16（1）： 14-24.

[23] 魏玉明，徐生海.體育鍛煉對促進學(xué)生心理健康的方法研究[J].西北成人教育學(xué)院學(xué)報，2020（4）：108-112.

[24] 張建偉，呂韶鈞，吳 ?岳，等.中醫(yī)運動療法干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性Meta分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2020，

26（7）：936-943.

[25] HOANG T， JONES N， SCHUMANN H， et al. The effectiveness of acupuncture， Tai Chi， and aromatherapy in the management of chronic pain and mental illness[J/OL]. 16th Annual Symposium on Graduate Research and Scholarly Projects， 2020： 37. （2020-05-01）. https：//soar.wichita.edu/handle/10057/17598.

[26] 張嘉祺，闞來弟，唐 ?芯，等.太極拳訓(xùn)練對精神分裂癥患者陰性癥狀和活動參與的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（2）：206-212.

[27] 高 ?瑾.六字訣對抑郁癥患者抑郁、焦慮情緒的影響[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[28] 梁利蘋.多種傳統(tǒng)保健體育項目對中老年人心理情緒及免疫功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（2）：418-420.

[29] 聶蓮蓮，潘勝瓊，吳龍輝.居家精神分裂癥患者服藥依從性影響因素分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，31（12）：1283-1286.

〔收稿日期〕2021-01-12

〔基金項目〕寧夏回族自治區(qū)重點研發(fā)計劃（對外科技合作專項）項目（2019BFG02023）;湖南省衛(wèi)生健康委科研計劃項目（202114052222）;湖南創(chuàng)新型省份建設(shè)專項經(jīng)費資助項目（2021SK2009）。

〔作者簡介〕向婷婷，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合護理。

〔通信作者〕*蔣小劍，女，主任護師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：yzjxj726@163.com。