田躍雷，王文州

1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300480；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北張家口 075100

流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年死于心血管疾病的人數(shù)達(dá)1 700萬左右，為目前所有疾病中的首位死因，其中50%以上為急性心肌梗死[1]。急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療后很多患者癥狀反而加重，為心肌缺血-再灌注損傷(MIRI)所致，但目前尚無治療MIRI的特效方法[2]。有研究報(bào)道，丹參可改善冠狀動(dòng)脈慢血流，機(jī)制尚未被完全闡明。丹參多酚酸鹽對(duì)MIRI損傷作用的研究不多，目前多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，有研究報(bào)道丹參多酚酸鹽可保護(hù)MIRI損傷的心肌和大腦[3]。本課題組對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)前加用丹參多酚酸鹽治療，采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管后的校正心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)幀數(shù)評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流，通過分析心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈開通前、后心電圖R波振幅、ST段抬高值評(píng)估丹參多酚酸鹽治療對(duì)MIRI的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年10月至2018年9月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院心內(nèi)科治療的發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例納入研究，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。試驗(yàn)組：年齡44～84歲，平均(64.33±7.89)歲；女性21例(占42.00%)，男性29例(占58.00%)。對(duì)照組：年齡45～85歲，平均(65.35±7.81)歲；女性20例(占40.00%)，男性30例(占60.00%)。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，①有胸痛等典型臨床表現(xiàn)，②有心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等特征性心電圖改變及動(dòng)態(tài)演變過程，③伴有心肌標(biāo)志物(肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白)水平的明顯升高；(2)患者和(或)家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重出血傾向，不能耐受阿司匹林+氯吡格雷(替格瑞洛)雙聯(lián)抗血小板治療(簡稱“雙抗治療”)；(2)對(duì)丹參多酚酸鹽過敏；(3)合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 依據(jù)病情均給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物等治療，采取基礎(chǔ)用藥；急診行PCI；術(shù)前給予300 mg拜阿司匹林+180 mg替格瑞洛嚼服。

1.3.2試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽，靜脈滴注200 mg(用5%葡萄糖注射液250～500 mL溶解后使用)。

1.4觀察指標(biāo) (1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管后即刻、開通后5 min、開通后10 min，測(cè)量冠狀動(dòng)脈充盈至末端的校正TIMI幀數(shù)；(2)冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管前5 min、開通后即刻、開通后5 min、開通后10 min，測(cè)量心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)R波振幅；(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管前5 min、開通后即刻、開通后5 min、開通后10 min，測(cè)量心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值。

2 結(jié) 果

2.1兩組間不同時(shí)間點(diǎn)冠狀動(dòng)脈充盈至末端的校正TIMI幀數(shù)比較 試驗(yàn)組冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管后5 min、10 min的冠狀動(dòng)脈充盈至末端的校正TIMI幀數(shù)均小于對(duì)照組(P<0.05)；但兩組間冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管后即刻的冠狀動(dòng)脈充盈至末端的校正TIMI幀數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組間不同時(shí)間點(diǎn)冠狀動(dòng)脈充盈至末端的校正TIMI幀數(shù)比較幀)

2.2兩組間不同時(shí)間點(diǎn)心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)R波振幅比較 兩組冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管前5 min、開通后即刻、開通后5 min、開通后10 min的心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)R波振幅比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組間不同時(shí)間點(diǎn)的心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)R波振幅比較

2.3兩組間不同時(shí)間點(diǎn)的心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值比較 試驗(yàn)組冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管后10 min的心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值低于對(duì)照組(P<0.05)；但兩組間冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管前5 min、開通后即刻、5 min的心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組間不同時(shí)間點(diǎn)心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值比較

3 討 論

急性心肌梗死為臨床常見病，因其患者數(shù)量多，病死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為重要的公共衛(wèi)生問題[5]。急性心肌梗死大多是由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血所致[6]。急診行PCI治療可以開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，挽救瀕死心肌，改善患者預(yù)后，療效確切，為目前臨床首選的治療方式；但PCI治療并非完美無缺，部分患者梗死相關(guān)動(dòng)脈開通后，雖然血流恢復(fù)，心肌損傷卻沒有減輕，反而進(jìn)一步加重。這種因血液再灌注使心肌缺血性損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象稱為MIRI，心電圖可表現(xiàn)為異常的ST段改變、R波改變，影像上可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈慢血流等[7]。MIRI可導(dǎo)致細(xì)胞不可逆損傷，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙、心力衰竭，甚至猝死，在很大程度上抵消了PCI帶來的獲益。因此，如何減少M(fèi)IRI引起的心肌損傷成了臨床治療的重要任務(wù)[8]。

目前，硝酸酯類藥物、溶栓劑治療MIRI無明顯價(jià)值，而傳統(tǒng)的鈣離子拮抗藥對(duì)MIRI的作用也無明確結(jié)論。有研究報(bào)道，尼可地爾可改善PCI術(shù)中MIRI引起的無復(fù)流，左卡尼汀可改善MIRI的氧自由基生成，但樣本量都較小，未形成統(tǒng)一結(jié)論[9]；腺苷可改善冠狀動(dòng)脈微血管功能從而可改善MIRI[10]，但腺苷類藥物價(jià)格昂貴且基層醫(yī)院一般沒有儲(chǔ)備此類藥物，導(dǎo)致腺苷類藥物的大范圍應(yīng)用受限;可見現(xiàn)有藥物治療方案均存在不足。中藥治療胸痹證已有很長歷史，丹參是中藥治療冠心病活血化瘀療法的主藥，丹參多酚酸鹽是從中藥丹參中提取的以丹參乙酸鎂為主要成分的丹參多酚酸鹽類化合物，具有活血、化淤、通脈作用及良好的臨床耐受性，被廣泛應(yīng)用在冠心病的治療中[11-12]。本研究探討了急性心肌梗死患者M(jìn)IRI的藥物干預(yù)方法，可以為今后此類患者的治療提供參考[13-15]。

試驗(yàn)組冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管后5 min、10 min的冠狀動(dòng)脈充盈至末端的校正TIMI幀數(shù)均小于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張開通血管后10 min的心電圖改變最明顯導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值低于對(duì)照組(P<0.05)。丹參多酚酸鹽治療的價(jià)格合理，患者接受度高，可大范圍推廣，有助于挽救患者生命、減輕心肌損害、改善心肌功能。

綜上所述，急性心肌梗死治療中加用丹參多酚酸鹽能夠有效減輕患者M(jìn)IRI，值得推廣。