大型聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)：如何平衡腫瘤全切和神經(jīng)功能保留

梁建濤 宋剛

聽(tīng)神經(jīng)瘤(acoustic neuroma,AN)又稱(chēng)為前庭神經(jīng)鞘瘤(vestibular schwannoma,VS )，起源于前庭神經(jīng)的施旺細(xì)胞，屬于良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的8%[1]，發(fā)病率為3～5/10萬(wàn)/年[2]。聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療策略包括手術(shù)、立體定向放療(stereotatic radiosurgery,SRS)及觀察。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的目標(biāo)是全切腫瘤，同時(shí)保留神經(jīng)功能(包括腦干、小腦及面、聽(tīng)神經(jīng)功能)[3-7]。

一、大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的概念及治療方式

大型聽(tīng)神經(jīng)瘤是指腫瘤直徑>3 cm(Koos聽(tīng)神經(jīng)瘤分級(jí)4級(jí)，Samii聽(tīng)神經(jīng)瘤分級(jí)T4級(jí))的聽(tīng)神經(jīng)瘤[8]。 因腫瘤壓迫腦干、小腦、顱神經(jīng)，甚至因壓迫四腦室導(dǎo)致梗阻性腦積水，病人除常見(jiàn)的耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀外，還常出現(xiàn)走路不穩(wěn)、平衡障礙、三叉神經(jīng)痛以及頭痛、嘔吐、視力減退等高顱壓癥狀。大型聽(tīng)神經(jīng)瘤首選的治療方式是手術(shù)。盡管隨著神經(jīng)影像、顯微技術(shù)和電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的致殘率、致死率已大大降低，但由于腫瘤和腦干、小腦、顱神經(jīng)和血管關(guān)系密切，腫瘤全切率低、面癱率高 ，仍然是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的難點(diǎn)。聽(tīng)神經(jīng)瘤切除程度可分為全切除、近全切除、次全切除和部分切除。其中，全切除是指術(shù)中顯微鏡和內(nèi)鏡下腫瘤全切，影像學(xué)無(wú)腫瘤殘余；近全切除是指在面神經(jīng)或腦干表面殘留小片腫瘤，影像學(xué)無(wú)腫瘤殘余；次全切除是指在面聽(tīng)神經(jīng)、腦干表面殘留塊狀腫瘤，影像學(xué)可顯示腫瘤殘留，但不超過(guò)5%；部分切除是指殘留腫瘤較大，超過(guò)5%[9-10]。

二、大型聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)策略及效果

手術(shù)過(guò)程中對(duì)面神經(jīng)牽拉、電凝熱傳導(dǎo)以及面神經(jīng)血供的損傷可導(dǎo)致面神經(jīng)功能損傷[11-12]。對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，在保留面神經(jīng)功能的前提下全切腫瘤難度很大，目前報(bào)道顯示,腫瘤全切率73.0%～97.6%[13]，各大中心的研究表明，大型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能相比于中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤來(lái)說(shuō)普遍較差。Mastronardi等[14]發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑在3 cm以上，腫瘤與面神經(jīng)粘連更加緊密，83.3%的病人腫瘤和面神經(jīng)可以出現(xiàn)重度粘連，顯微鏡下分離面神經(jīng)和腫瘤更為困難，術(shù)后面癱率明顯增加。Falcioni等[15]納入了1 151例聽(tīng)神經(jīng)瘤病人，其中全切1 052例，隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于3 cm的病人，術(shù)后面神經(jīng)功能HB Ⅰ～Ⅱ級(jí)僅為30.9%，而3 cm及以下的病人面神經(jīng)功能HB Ⅰ～Ⅱ級(jí)占68.4%。Wiet等[16]的研究中，只納入全切病例，發(fā)現(xiàn)直徑大于3 cm的聽(tīng)神經(jīng)瘤面神經(jīng)功能受損風(fēng)險(xiǎn)是直徑小于3 cm腫瘤的6倍，術(shù)后1年隨訪(fǎng)HB Ⅰ～Ⅱ級(jí)僅為31%。Samii等[3]的研究數(shù)據(jù)顯示,直徑在4 cm以下的病人腫瘤全切率為97.6%，面神經(jīng)解剖保留率為98.8%，術(shù)后面神經(jīng)功能HB Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人占79%，而對(duì)于直徑大于4 cm腫瘤，全切率為100%，面神經(jīng)解剖保留率為92%，術(shù)后面神經(jīng)功能為HB Ⅰ～Ⅱ級(jí)的比例為44%。2018年12月～2021年1月我們共切除大型聽(tīng)神經(jīng)瘤91例，腫瘤全切率為88.5%，面神經(jīng)解剖保留率為95.5%，術(shù)后平均1年隨訪(fǎng)，面神經(jīng)功能為HB Ⅰ～Ⅱ級(jí)的比例為78.7%。 以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，術(shù)后面神經(jīng)功能保留對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤來(lái)說(shuō)，仍是很大挑戰(zhàn)，即便聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，面神經(jīng)功能保留也差強(qiáng)人意。

面癱是一場(chǎng)災(zāi)難，不僅導(dǎo)致病人嘴眼歪斜，容貌丑陋，性格孤僻,而且還會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎，視力下降，甚至失明。雖然重度面癱病人可以接受面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)(面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合、面神經(jīng)-咬肌神經(jīng)吻合等)，但其僅為改善，無(wú)法治愈，所以腫瘤切除術(shù)中面神經(jīng)保留最為重要。

在手術(shù)過(guò)程中，分離面神經(jīng)與腫瘤界面最容易損傷面神經(jīng)。目前,面神經(jīng)肌電圖常規(guī)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)，是術(shù)中面神經(jīng)定位的重要工具，同時(shí)也是評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能的重要參考指標(biāo)，術(shù)畢在腦干處面神經(jīng)刺激閾值≤0.05 mA時(shí)，則預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能基本正常。手術(shù)時(shí)我們通常先囊內(nèi)切除腫瘤進(jìn)行減壓，暴露面神經(jīng)腦干端，然后磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，暴露內(nèi)聽(tīng)道段面神經(jīng)，這樣不僅可以初步判斷面神經(jīng)走行方向，而且能夠在內(nèi)聽(tīng)道口附近、面神經(jīng)與腫瘤粘連最緊密處對(duì)面神經(jīng)肌電進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防嚴(yán)重?fù)p傷面神經(jīng)功能。在分離面神經(jīng)和腫瘤界面過(guò)程中，如果在腦干處0.1 mA刺激面神經(jīng)肌電反應(yīng)明顯下降，則提示面神經(jīng)功能受損，這時(shí)可以考慮調(diào)整手術(shù)策略，采用銳性分離的方法，進(jìn)行腫瘤近全切除。

為了解決大型聽(tīng)神經(jīng)瘤病人術(shù)后面神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損的問(wèn)題，許多人認(rèn)為可以在面神經(jīng)或腦干表面殘留少許腫瘤[12,14]。那么是不是所有的大型聽(tīng)神經(jīng)瘤都需要?dú)埩羯僭S腫瘤呢，也并不是，目前許多研究報(bào)道聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)后面神經(jīng)功能的預(yù)后影響因素，除了腫瘤大小外，面神經(jīng)走行以及面神經(jīng)與腫瘤之間的粘連程度也是影響術(shù)后面神經(jīng)功能的影響因素[17-18]。如果面神經(jīng)位于腫瘤上方，因面神經(jīng)行程較長(zhǎng)，形態(tài)可呈薄膜狀，與腫瘤粘連較重，術(shù)后面神經(jīng)功能一般會(huì)較差[9,19]。如果面神經(jīng)位于腫瘤前下方，腦池段行程短，形態(tài)仍保持索條狀，腫瘤和面神經(jīng)粘連程度輕，有明確的分離界面，那術(shù)后面神經(jīng)功能一般會(huì)較好。面神經(jīng)與腫瘤之間的粘連程度，即是否存在潛在的分離界面，對(duì)于面神經(jīng)功能保護(hù)至關(guān)重要，但目前仍然缺乏客觀的可以量化的指標(biāo)。因此,大聽(tīng)神經(jīng)瘤能不能全切應(yīng)根據(jù)腫瘤的質(zhì)地、血供、腫瘤與腦干、面神經(jīng)的位置關(guān)系及粘連程度，包括術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等具體情況而定。

聽(tīng)神經(jīng)瘤是良性且生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，了解殘余腫瘤的生物學(xué)行為是非常重要的，如果殘留腫瘤的再生長(zhǎng)率非常低，并且術(shù)后面神經(jīng)功能良好，那么在腫瘤與面神經(jīng)和其他重要的神經(jīng)血管粘連緊密時(shí)，可以選擇殘留少許腫瘤，這對(duì)于老年病人和體弱病人尤其重要。文獻(xiàn)報(bào)道聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率為0.5%～18%[7,20]，腫瘤切除的程度是腫瘤復(fù)發(fā)或再生長(zhǎng)的重要決定因素。有術(shù)者認(rèn)為，在與面神經(jīng)粘連最緊密處殘留少片腫瘤可能不會(huì)再生長(zhǎng)[21]。Sasaki等[22]認(rèn)為，聽(tīng)神經(jīng)瘤表面的腫瘤包膜(tumor capsule)，由前庭神經(jīng)束膜和殘存的前庭神經(jīng)纖維組成，腫瘤全切應(yīng)該是將腫瘤實(shí)質(zhì)和腫瘤包膜都切除。但如果腫瘤包膜與面聽(tīng)神經(jīng)粘連緊密，缺乏可以分離的間隙時(shí)，建議采用“包膜下(subcapsular)或束膜下(subperineurial)”切除，即在神經(jīng)束膜或前庭神經(jīng)纖維與腫瘤實(shí)質(zhì)之間形成分離平面進(jìn)行切除。他們的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)平均100.1個(gè)月的隨訪(fǎng)，僅有5例病人(1.8%)需要再次手術(shù)，其中3例是由于近全切除殘留一層腫瘤包膜所致，另外2例再生長(zhǎng)是由于殘留腫瘤實(shí)質(zhì)所致。因此，Sasaki認(rèn)為“包膜或束膜下切除”腫瘤復(fù)發(fā)率是可以接受的，這樣病人會(huì)有更好的生活質(zhì)量。另有一個(gè)研究將近全切除定義為腫瘤包膜殘留或腫瘤實(shí)質(zhì)殘留2%以下，次全切除定義為腫瘤殘留2%～5%，111例全切病人平均隨訪(fǎng)45.4個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)7例再生長(zhǎng)的腫瘤均為次全切除的病人，而近全切病人并沒(méi)有出現(xiàn)腫瘤再生長(zhǎng)。Bloch等[23]報(bào)道術(shù)后平均隨訪(fǎng)5年，近全切除病人僅有3%出現(xiàn)腫瘤再生長(zhǎng)，而次全切除病人再生長(zhǎng)率為32%。因此，近全切除術(shù)后再生長(zhǎng)率低，而次全切除術(shù)后再生長(zhǎng)率高，為保留面神經(jīng)功能而選擇近全切除是可以接受的。

另外，除了選擇殘留少許腫瘤來(lái)保留病人面神經(jīng)功能外，也有部分術(shù)者采用分期手術(shù)的方法治療，即首先采用部分切除，然后進(jìn)行二次手術(shù)[24]?？紤]到二次手術(shù)組織粘連較重，將會(huì)給腫瘤和面神經(jīng)分離增加很大困難，因此我們并不認(rèn)同這種分次手術(shù)的方式，我們認(rèn)為第一次手術(shù)是全切腫瘤保留面神經(jīng)功能最好的機(jī)會(huì)，第一次手術(shù)中應(yīng)努力在保留面神經(jīng)基礎(chǔ)上全切腫瘤，如無(wú)法兼顧，則可以在面神經(jīng)上殘留少許腫瘤。對(duì)于近全切除病人，我們會(huì)選擇隨訪(fǎng)觀察，如出現(xiàn)生長(zhǎng)趨勢(shì)，再考慮立體定向放射治療。大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，術(shù)前存在有用聽(tīng)力的概率約為18%～48%，全切腫瘤的情況下保留聽(tīng)力非常困難，但如果采用包膜下切除，聽(tīng)力保留率可能會(huì)更高[22]。如何提高聽(tīng)力保留率及術(shù)后聽(tīng)力重建率也是全世界神經(jīng)外科、耳鼻喉科醫(yī)生及相關(guān)人員面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。

三、總結(jié)

大型聽(tīng)神經(jīng)瘤首選手術(shù)。手術(shù)的原則是在保留腦干、面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上盡可能全切腫瘤。具體策略應(yīng)根據(jù)術(shù)中腫瘤質(zhì)地、血供、腫瘤與腦干、面神經(jīng)的位置關(guān)系及粘連程度以及電生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等具體情況而定。當(dāng)全切腫瘤與腦干、面神經(jīng)功能保留沖突時(shí)，應(yīng)以保留功能為主，以保證病人的術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，對(duì)于有殘留者且出現(xiàn)生長(zhǎng)趨勢(shì)者，可選擇立體定向放射治療(SRS)。