朱軼 田守進 王創(chuàng)利 張金坤 劉蘇 葛建飛

脛骨平臺后外側骨折定義為單獨的、骨折線延伸到后外側皮質的后外側象限的關節(jié)面骨折[1]。這種骨折并不是很常見，據報道其在脛骨平臺骨折中的發(fā)生率在 7%～15% 之間[2-3]。未經復位的脛骨后外側平臺骨折將導致膝關節(jié)的屈曲不穩(wěn)定以及活動異常[4]，然而，脛骨后外側平臺的骨折復位和固定困難，且臨床實踐中尚無統(tǒng)一的治療方法。吳險峰等[3]采用倒 L 形手術切口；Chang 等[5]采取單一的后外側入路暴露和復位骨折；Lobenhoffer 等[6]使用腓骨頭截骨入路來處理后外側骨折塊。然而，這些手術方法技術復雜，且可能損傷重要血管神經。當下，擴展前外側入路被開發(fā)用來治療脛骨后外側平臺骨折[7]。

擴展前外側入路的優(yōu)點是手術操作簡單、損傷小、體位易于擺放以及后期拆除內固定容易。但也存在以下缺點：暴露和復位粉碎性后外側骨折塊存在一定困難；無法放置后方支撐鋼板，對于粉碎性后外側骨折塊固定不夠確切[8]。目前，對于擴展前外側入路處理復雜脛骨平臺骨折合并后外側平臺骨折的復位及固定的療效報道甚少。

本研究通過回顧性分析我院近年來采用擴展前外側入路處理的此類型脛骨平臺骨折，并與簡單脛骨平臺骨折進行比較。目的是：評價擴展前外側入路中后置的排釘對后外側骨折塊的固定情況；比較擴展前外側入路處理簡單及復雜脛骨平臺骨折合并后外側骨折塊的手術過程及臨床療效差異。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：AO 分型：B3，部分關節(jié)內骨折、劈裂壓縮骨折；C1，完全關節(jié)內骨折、關節(jié)簡單骨折、干骺端骨折；C3，完全關節(jié)內骨折、粉碎性骨折。

2. 排除標準：（ 1 ） 開放性骨折；（ 2 ） 受傷至手術時間間隔 ＞ 3 周；（ 3 ） 病理性骨折；（ 4 ） 合并血管神經損傷；（ 5 ） 既往存在膝關節(jié)炎或膝關節(jié)手術病史；（ 6 ） 隨訪時間不足 1 年或臨床資料不全者。

二、一般資料

回顧性分析 2013 年 1 月至 2018 年 5 月，我院收治的采用擴展前外側入路治療的合并后外側骨折塊的脛骨平臺骨折患者 80 例，平均隨訪時間 31.6（ 15～47 ） 個月。其中男 39 例，女 41 例，年齡 30～68 歲，平均 42 歲。根據 Schatzker 分型，A 組 44 例患者為 Schatzker Ⅱ 型；B 組 36 例患者中，28 例為Schatzker Ⅴ 型，8 例為 Schatzker Ⅵ 型。受傷原因包括騎車跌倒損傷 49 例 （ 61.25% ）、交通事故傷 24 例（ 30.0% ）、高處墜落傷 4 例 （ 5.0% ） 以及直接沖擊損傷 3 例 （ 3.75% ）。

三、手術方法

患者全身麻醉成功后，取仰臥位，下肢上止血帶，根據術前計劃采用不同的手術方式。A 組患者主要采用單一的擴展前外側入路來復位并固定外側平臺骨折伴后外側骨折塊；B 組患者由于內側和外側平臺均骨折，主要采用兩個切口 （ 內側切口加擴展前外側入路 ） 進行手術。通常情況下，內側平臺骨折是干骺端的骨折，關節(jié)表面完整無壓縮，因此不需要打開內側關節(jié)囊，僅需保證脛骨內側皮質在解剖上復位即可。X 線透視確認內側平臺復位后，筆者通常選擇內側支撐鋼板固定內側脛骨平臺，隨后采用擴展前外側入路行外側脛骨平臺的復位和固定。

將患肢輕度屈曲，以 Gerdy 結節(jié)為中心做長約10～15 cm 的斜形切口，近端起點平膝關節(jié)上緣，遠端止點位于 Gerdy 結節(jié)以遠 5 cm，沿皮膚切口進行約 2 cm 的皮下解剖，暴露髂脛束及小腿前外側肌筋膜。沿著髂脛束纖維方法縱向劈開，并向 Gerdy 結節(jié)的前方和后方做銳性分離。將切口向后延伸，剝離脛骨外側平臺近端的脛前肌群至腓側副韌帶的前方。將膝關節(jié)進一步屈曲至 90°，以松弛腓側副韌帶和腓總神經。將腓側副韌帶向后牽拉，髂脛束向前牽拉，即可大部分顯露后外側脛骨平臺。

對于外側平臺的復位，筆者主要采用開窗頂棒技術或者將外側劈裂骨塊掀開進行復位。當外側平臺劈裂骨塊無明顯移位時，通常采用開窗頂棒技術，在關節(jié)面下方 3～5 cm 處脛骨外側開窗，使用頂棒復位關節(jié)面；當外側平臺存在移位劈裂骨塊時，則將骨塊向外掀開，直視下復位關節(jié)面后將骨塊放回原位。均采用自體髂骨或人工骨植骨填充骨缺損。骨折復位后，采用克氏針臨時固定，選取脛骨近端外側解剖鎖定鋼板，將鋼板盡可能偏后放置，鋼板橫型臂跨越腓骨上間隙，最多可以打 2 枚排釘固定后外側骨折塊。骨折固定完成后，以 C 型臂機透視確認關節(jié)面復位與固定效果。

四、術后隨訪

術后常規(guī)留置引流 48 h，抗生素預防性應用48 h，止痛、抗凝等對癥處理。術后 1、3、6、12 個月定期門診復查，行膝關節(jié)正側位 X 線片，必要時行 CT 掃描。并檢查關節(jié)疼痛、腫脹及活動度。根據臨床標準及影像學標準判斷骨折愈合時間，以術后1 年時 Rasmussen 評分判斷膝關節(jié)功能，CT 掃描結果判斷后外側骨折塊固定情況，依據 Biggi 等[10]的辦法評價骨折復位情況。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所有數據進行錄入并統(tǒng)計分析。計數資料以個數 （ % ） 表示，采用χ2檢驗組間進行比較；計量資料以表示，采用Student-t檢驗對組間變量進行比較分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

A 組手術時間為 （ 116.2±27.6 ） （ 59～168 ） min，B 組手術時間為 （ 173.3±55.7 ） （ 122～302 ） min，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.001 ）；術中失血量 A 組明顯少于 B 組 （P= 0.016 ）；兩組的骨折愈合時間、術后 1 年的 Rasmussen 評分相比差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05 ）；術后 1 年 A 組患者的膝關節(jié)活動度為 （ 112.8±5.5 ） ° （ 100°～120° ），明顯優(yōu)于 B 組的（ 104.8±7.1 ） ° （ 90°～120° ），（P= 0.007 ）。A 組與 B組典型病例如圖 1～4 所示。

圖1 患者，男，40 歲，右膝高處墜落傷入院，診斷為脛骨平臺骨折 a、b：術前膝關節(jié)正側位 X 線片提示脛骨外側平臺骨折；c、d：術前膝關節(jié) CT 矢狀位及冠狀位提示脛骨平臺外側劈裂合并平臺凹陷 （ Schatzker Ⅱ 型 ）；e、f：術中鋼板螺釘內固定 C 型臂機透視正側位X 線片提示鋼板螺釘內固定滿意；g、h：術后 1 年隨訪時膝關節(jié)正側位 X 線片提示內固定滿意Fig.1 Male, 40 years old. Tibial plateau fracture of the right knee after a fall a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated the fracture of the lateral tibial plateau; c - d: Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression ( Schatzker type Ⅱ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h:AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

圖2 患者，男，33 歲 a、b：術前膝關節(jié)正側位 X 線片提示脛骨外側平臺骨折；c、d：術后正側位 X 線片提示鋼板螺釘內固定滿意；e、f：術后 1 年隨訪時膝關節(jié)正側位 X 線片提示內固定滿意圖3 患者，男，45 歲，左膝跌傷入院，診斷為脛骨平臺骨折 a、b：術前膝關節(jié)正側位 X 線片提示脛骨平臺骨折累及干垢端；c、d：術前膝關節(jié) CT 冠狀位及矢狀位提示脛骨平臺外側劈裂合并平臺凹陷并累及干垢端 （ Schatzker Ⅵ 型 ）；e、f：術中鋼板螺釘內固定 C 型臂機透視正側位 X 線片提示鋼板螺釘內固定滿意；g、h：術后 1 年隨訪時膝關節(jié)正側位 X 線片提示內固定滿意Fig.2 Male, 33 years old a - b: AP and lateral X-ray of the knee before surgery indicated the fracture of the lateral tibial plateau; c - d: AP and lateral X-ray of the knee before surgery showed satisfactory plate and screw internal fixation; e - f: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixationFig.3 Male, 45 years old. Tibial plateau fracture of the left knee after a fall a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated tibial plateau fracture involving the epiphysis; c - d: Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression involving the epiphysis ( Schatzker Ⅵ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

圖4 患者，男，68 歲 a、b：術前膝關節(jié)正側位 X 線片提示脛骨平臺骨折累及干垢端；c、d：術前膝關節(jié) CT 冠狀位及矢狀位提示脛骨平臺外側劈裂合并平臺凹陷并累及干垢端 （ Schatzker Ⅵ 型 ）；e、f：術中鋼板螺釘內固定 C 型臂機透視正側位 X 線片提示鋼板螺釘內固定滿意；g、h：術后 1 年隨訪時膝關節(jié)正側位 X 線片提示內固定滿意Fig.4 Male, 68 years old a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated tibial plateau fracture involving the epiphysis; c - d:Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression involving the epiphysis( Schatzker Ⅵ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

本組 80 例患者骨折復位，優(yōu) 46 例 （ 57.5% ）、良 24 例 （ 30.0% ）、差 10 例 （ 12.5% ）。術后 CT 掃描后外側骨折塊固定情況，其中 A 組未固定 5 例（ 11.4% ），B 組未固定 11 例 （ 30.6% ），差異有統(tǒng)計學意義 （P= 0.033 ）。A 組骨折復位評價，大部分獲得優(yōu)等復位 （ 36 / 44，81.8% ），明顯優(yōu)于 B 組的優(yōu)等復位 （ 10 / 36，27.8% ），差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001 ） （ 表 1 ）。

表1 兩組患者圍術期參數比較Tab.1 Comparison of perioperative parameters between the two groups

80 例患者均順利接受手術，圍術期及隨訪期間無死亡病例出現。A 組中 2 例切口愈合不良，通過加強傷口護理獲得愈合。B 組中術后早期 1 例出現切口感染，術后 3 周時傷口仍有滲液，予以清創(chuàng)引流并加強抗生素使用，隨訪 3 個月時傷口已愈合。本組患者中，無內固定失敗病例出現，無骨筋膜室綜合征發(fā)生，未見血管神經損傷等并發(fā)癥。

討 論

在脛骨平臺骨折中，后外側平臺骨折越來越受到重視。傳統(tǒng)的前外側入路的皮膚切口位于膝關節(jié)外側，不能直接暴露關節(jié)表面，從而容易導致復位不良及固定不牢靠[10]。后方入路雖然有效，但血管神經損傷的風險增大，軟組織損傷以及操作不便等缺點[11]。而擴展前外側入路皮膚切口位于腓骨頭軸線上，深部可從腓骨頭的前、后兩個間隙進入，分別顯露前外側髁與后外側髁骨折。因此，擴展前外側入路已用于治療后外側骨折。

傳統(tǒng)的前外側入路通常無法獲得對后外側骨折塊的可靠固定[12]。在擴展前外側入路中，至少 2 枚螺釘可放置于腓骨頭上方來固定后外側骨折塊。生物力學研究表明，通過這種方法獲得固定的機械強度大大提高[13]。大多數患者通過排釘固定側向鎖定鋼板獲得了后外側骨折塊的可靠固定，但是當后外側骨折塊粉碎時，可能排釘無法固定一些骨折碎片。在本組患者中，復雜骨折組后外側骨折片未獲得固定的比例相對較高。Sun 等[14]引入了“魔術螺釘”技術來增強外側鎖定鋼板排釘對后外側骨折塊的固定，該方法可提供與后方支撐鋼板類似的生物力學穩(wěn)定性，這可能在擴展前外側入路中是一種不錯的選擇。

本研究中簡單組患者手術時間、術中失血量均明顯低于復雜組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.001 ）；術后 1 年簡單組患者的膝關節(jié)活動度也明顯優(yōu)于復雜組 （P= 0.007 ）；而兩組患者在骨折愈合時間、術后 1 年時的 Rasmussen 評分差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05 ）。80 例患者骨折復位，優(yōu) 46 例 （ 57.5% ）、良 24 例 （ 30.0% ）、差 10 例 （ 12.5% ）。術后 CT 掃描后外側骨折塊固定情況，其中簡單組未固定 5 例（ 11.4% ），復雜組未固定 11 例 （ 30.6% ），差異有統(tǒng)計學意義 （P= 0.033 ）。簡單骨折復位評價，大部分獲得優(yōu)等復位 （ 36 / 44，81.8% ），明顯優(yōu)于復雜組的優(yōu)等復位 （ 10 / 36，27.8% ），差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.001 ）；簡單組復位差評為 3 例，少于復雜組差評 7 例，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義 （P=0.089 ）。這表明簡單骨折在臨床處理過程中較復雜骨折手術時間更短、失血量更少、功能恢復更佳。術中復雜骨折后外側未固定患者術后給予下肢超膝關節(jié)石膏托固定或者下肢膝關節(jié)支具臨時固定 4～6 周。在本組病例中，簡單骨折組出現 2 例切口愈合不加，復雜骨折組出現 1 例術后感染及 1 例深靜脈血栓形成。與既往文獻報道，本研究并發(fā)癥的發(fā)生更低[15]。因采用前外側入路，不會造成后方血管神經的損傷可能，因此可以有效地減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究存在著以下不足：本研究是一項回顧性研究，所納入患者均來自我院單中心，病例數相對較少，收集的數據可能存在偏倚。大多數患者未進行 MRI 檢查，因此對于膝關節(jié)韌帶及軟組織損傷的情況描述可能不夠準確。

結論：擴展前外側入路可提供脛骨平臺后外側骨折良好的復位與固定的解決方案，無論是單純或是復雜的脛骨平臺骨折，均可獲得相對滿意的臨床療效。相比較而言，單純骨折手術操作簡單，后外側骨折塊可獲得較好的復位與固定。