王文慧，魯桂蘭，夏春香，張利君，曹 慧

我國(guó)是乙型肝炎病毒高發(fā)地區(qū)，母嬰傳播是除血液傳播外主要感染途徑，約40%乙型肝炎病毒攜帶者為母嬰傳播所致[1]?，F(xiàn)階段通過(guò)采取母嬰阻斷措施，即對(duì)乙型肝炎孕產(chǎn)婦進(jìn)行圍生期抗病毒治療及對(duì)嬰幼兒采取正規(guī)聯(lián)合免疫預(yù)防，母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)已明顯降低。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南提出無(wú)論乙型肝炎孕產(chǎn)婦乙型肝炎e抗原(HBeAg)是否呈陽(yáng)性，均可直接母乳喂養(yǎng)[2-6]，不增加新生兒乙型肝炎病毒感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。母乳中富含嬰幼兒需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可增強(qiáng)嬰幼兒的免疫力，母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)、降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁及乳腺癌等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。世界衛(wèi)生組織(WHO)嬰兒喂養(yǎng)策略建議純母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到6個(gè)月[2]，添加輔食后母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)1年或更久?！吨袊?guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》也提出此類目標(biāo)，純母乳喂養(yǎng)未達(dá)6個(gè)月者稱為母乳喂養(yǎng)失敗[11]。乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，調(diào)查顯示乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率為45.85%，其中純母乳喂養(yǎng)率僅為26.91%[12]，遠(yuǎn)低于目標(biāo)值。本研究應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，制定訪談提綱，對(duì)母乳喂養(yǎng)失敗的乙型肝炎產(chǎn)婦進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，探討影響母乳喂養(yǎng)的阻礙因素，為后續(xù)采取針對(duì)性干預(yù)措施、提高乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率和純母乳喂養(yǎng)率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究應(yīng)用立意抽樣法，選擇2019年11月20日—2019年12月10日在江蘇省某傳染病?？漆t(yī)院足月生產(chǎn)且母乳喂養(yǎng)失敗的乙型肝炎產(chǎn)婦為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行訪談，樣本量以訪談時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)即資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。共確定研究對(duì)象12例，年齡(28.17±2.12)歲；一胎7例、二胎5例；順產(chǎn)8例、剖宮產(chǎn)4例；本科及以上文化程度者6例。

1.2 研究方法 本研究的理論依據(jù)為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法[13]，通過(guò)一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。咨詢2名乙型肝炎病毒母嬰阻斷領(lǐng)域具有資深經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、2名產(chǎn)科護(hù)理專家、1名心理學(xué)專家后，擬定本研究的訪談提綱。向研究對(duì)象介紹本研究的目的、訪談所需時(shí)間，并就錄音問(wèn)題征得其同意。預(yù)訪談2名乙型肝炎產(chǎn)婦后進(jìn)一步完善本研究訪談條目。為保證訪談質(zhì)量，選擇私密、不受干擾的獨(dú)立房間作為訪談場(chǎng)所。研究對(duì)象的姓名以M1～M12代替，訪談時(shí)不加引導(dǎo)和暗示。及時(shí)進(jìn)行記錄，并對(duì)研究對(duì)象的感受及時(shí)澄清及確認(rèn)，注意研究對(duì)象的情緒變化，及時(shí)給予安慰與保護(hù)，或根據(jù)其意愿適時(shí)退出研究。如此循環(huán)提問(wèn)直至獲得的資料達(dá)到飽和，從語(yǔ)詞、語(yǔ)義、語(yǔ)境、主題等層面進(jìn)行分析，并做同步錄音，研究對(duì)象如拒絕錄音，由1名研究者進(jìn)行訪談，另1名研究者負(fù)責(zé)記錄，以獲得全面信息。訪談時(shí)保持好奇心，尊重訪談?wù)撸粚€(gè)人的意愿強(qiáng)加給研究對(duì)象，每例病人訪談20～30 min。具體訪談內(nèi)容包括：①您確診乙型肝炎多久？進(jìn)行了怎樣的治療？最近一次病毒DNA載量是多少？②您在生產(chǎn)前，考慮采取何種喂養(yǎng)方式？為何決定此種方式？③您生產(chǎn)后，采取了何種喂養(yǎng)方式？為何選擇此種方式？家庭成員對(duì)此是什么態(tài)度？④您知曉母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)嗎？未堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的原因是什么？您希望得到哪些支持/幫助？

1.3 資料分析方法 每例研究對(duì)象訪談后即播放錄音，整理資料，將其陳述的內(nèi)容和研究者的現(xiàn)場(chǎng)筆錄進(jìn)行核對(duì)。每例研究對(duì)象訪談資料整理完畢即開(kāi)始分析資料，當(dāng)訪談至第10例乙型肝炎產(chǎn)婦時(shí)，經(jīng)分析訪談資料已無(wú)新的主題產(chǎn)生，繼續(xù)訪問(wèn)2例乙型肝炎產(chǎn)婦，全面分析訪談資料，確保資料已達(dá)到飽和，保證研究的全面性。資料分析采用Colaizzi 7步分析法[13]。研究者通過(guò)對(duì)資料反復(fù)閱讀分析，總結(jié)歸納，提煉主題，并將結(jié)果與多位有豐富研究經(jīng)驗(yàn)及工作經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士商討。

1.4 質(zhì)量控制 向研究對(duì)象介紹本研究目的，用M1～M12代替乙型肝炎產(chǎn)婦姓名，以保護(hù)其隱私。研究者本人具有半年及以上產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉乙型肝炎產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理工作，熟悉乙型肝炎病毒母嬰阻斷方案。研究開(kāi)始前對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，訪談時(shí)表明管床護(hù)士身份，以獲得研究對(duì)象信任，便于訪談時(shí)消除戒備感。訪談資料的整理分析由2名研究人員在不同場(chǎng)所各自進(jìn)行，以避免相互影響及干擾，不一致處向研究對(duì)象本人求證。

2 結(jié)果

2.1 主題1 不知能否喂養(yǎng)—母嬰阻斷和母乳喂養(yǎng)知識(shí)欠缺 乙型肝炎產(chǎn)婦對(duì)母嬰阻斷治療現(xiàn)狀、自身病情和母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)認(rèn)知不清楚，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)缺乏，會(huì)阻礙母乳喂養(yǎng)的選擇。個(gè)案M2：“乙型肝炎是有傳染性的，而且也治愈不了，雖然通過(guò)服藥治療可以控制病毒，但說(shuō)不準(zhǔn)哪天就再次活躍起來(lái)，網(wǎng)上說(shuō)母乳中也含有乙型肝炎病毒，如果寶寶吃了我的母乳就很可能會(huì)得乙型肝炎，他還這么小，怎么敢冒風(fēng)險(xiǎn)讓他像我一樣帶著病毒生活(眼眶濕潤(rùn))？”個(gè)案M5：“我不知道能不能喂母乳，也沒(méi)問(wèn)醫(yī)生，同病房的病友說(shuō)不可以，安全起見(jiàn)我還是選擇了人工喂養(yǎng)。”個(gè)案M9：“喂母乳和喂奶粉差不多，現(xiàn)在的奶粉品種多樣，好一些的奶粉營(yíng)養(yǎng)成分肯定足夠的，我們家第一個(gè)小孩出生后就是喝的奶粉，長(zhǎng)得很壯，也省去了喂母乳的麻煩?！?/p>

2.2 主題2 不敢喂養(yǎng)—心理壓力大、擔(dān)心新生兒感染 乙型肝炎產(chǎn)婦由于擔(dān)心疾病傳染，往往具有強(qiáng)于普通產(chǎn)婦的焦慮感和抑郁情緒[14]，為此產(chǎn)婦會(huì)采取一切可能的隔離措施預(yù)防新生兒感染乙型肝炎病毒，使得其不敢進(jìn)行/堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。個(gè)案M1：“生寶寶之前我就決定人工喂養(yǎng)了，經(jīng)過(guò)母嬰阻斷后，我還是很緊張。尤其是寶寶出生當(dāng)天抽血檢測(cè)乙型肝炎病毒，我特別害怕會(huì)是個(gè)不好的結(jié)果，別說(shuō)讓寶寶吃母乳了，我都不敢親寶寶，萬(wàn)一感染了，我會(huì)內(nèi)疚一輩子。”個(gè)案M2：“我被診斷出乙型肝炎已經(jīng)很多年了，從我懷孕的時(shí)候我就非常擔(dān)心寶寶會(huì)不會(huì)有問(wèn)題，產(chǎn)科醫(yī)生說(shuō)通過(guò)抗病毒治療和疫苗注射，寶寶感染的風(fēng)險(xiǎn)很小，也告訴我可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，但我還是選擇了奶粉喂養(yǎng)，因?yàn)槲疑磉呌袑殞毘粤四溉楹蟊桓腥镜睦??！?/p>

2.3 主題3 不能喂養(yǎng)—軀體不適如脹奶、乳頭皸裂、乳汁不足等 母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)和方法不當(dāng)可導(dǎo)致脹奶甚至乳腺炎、乳頭皸裂等發(fā)生，飲食營(yíng)養(yǎng)欠佳、情緒焦慮/抑郁會(huì)導(dǎo)致奶水不足，以上原因均可使乙型肝炎產(chǎn)婦終止母乳喂養(yǎng)。個(gè)案M3：“產(chǎn)后很快就喝了各種下奶的肉湯，母乳很多，但寶寶吃得少，沒(méi)及時(shí)清空乳房出現(xiàn)了脹奶，用了吸奶器、手法按摩多種方法，還是沒(méi)明顯緩解，疼痛難忍，還發(fā)了高熱，沒(méi)再繼續(xù)喂母乳?！眰€(gè)案M7：“生寶寶后，在護(hù)士指導(dǎo)下我堅(jiān)持了幾天的母乳喂養(yǎng)，為了防止乳頭被咬破，我用了保護(hù)性的奶嘴，但是寶寶不喜歡吸，而且生產(chǎn)后那幾天因?yàn)榧依镉行┟埽倚那楹懿缓?，母乳越?lái)越少，后面就放棄了?！眰€(gè)案M8：“寶寶夜間經(jīng)?？摁[，為了不影響大人休息，我就給她含著乳頭睡覺(jué)，后來(lái)乳頭就破了，一方面是疼痛，另一方面也是擔(dān)心破潰處出血混合病毒，就停了母乳喂養(yǎng)?！?/p>

2.4 主題4 不讓喂養(yǎng)—家庭成員反對(duì) 乙型肝炎產(chǎn)婦配偶及其他家庭成員的反對(duì)意見(jiàn)往往也成為產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的阻礙因素。醫(yī)務(wù)人員告知母乳喂養(yǎng)的安全性后，乙型肝炎產(chǎn)婦也常持不確定態(tài)度，當(dāng)家屬提出反對(duì)觀點(diǎn)時(shí)，產(chǎn)婦的立場(chǎng)易被動(dòng)搖；且產(chǎn)婦為減少家庭矛盾，也多傾向于選擇更為安全的人工喂養(yǎng)方式。個(gè)案M2：“我是想喂母乳的，我知道母乳喂養(yǎng)對(duì)寶寶和媽媽都很好，但是孩子爸爸不是很同意，他堅(jiān)持買貴一點(diǎn)的奶粉給孩子喝，也不想冒著風(fēng)險(xiǎn)喂孩子母乳。”個(gè)案M4：“我喂了兩天的母乳，婆婆來(lái)照顧我之后，怎么都不愿意讓我繼續(xù)喂，我跟她解釋過(guò)母乳喂養(yǎng)很安全，寶寶有乙型肝炎抗體，也麻煩了醫(yī)生跟她解釋，但她依然堅(jiān)決反對(duì)，我也不想因?yàn)檫@件事導(dǎo)致婆媳關(guān)系緊張，最后就放棄了母乳喂養(yǎng)?！?/p>

3 討論

3.1 乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀 據(jù)WHO報(bào)道，全球約有20億人曾感染乙型肝炎病毒，其中2.4億例為慢性感染者，每年因乙型肝炎病死者高達(dá)65萬(wàn)例[4]。我國(guó)是乙型肝炎病毒感染重災(zāi)區(qū)，調(diào)查顯示我國(guó)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性率為6.89%[15]，乙型肝炎病毒主要通過(guò)血液、母嬰途徑傳播，現(xiàn)階段通過(guò)母嬰阻斷措施母嬰途徑的傳播已得到極大控制。母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)產(chǎn)婦各器官系統(tǒng)的復(fù)舊，且可增進(jìn)母嬰感情，使產(chǎn)婦能更好地適應(yīng)母親角色，獲得更高的價(jià)值感，減輕產(chǎn)后抑郁情緒，研究顯示進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的乙型肝炎產(chǎn)婦生存質(zhì)量高于人工喂養(yǎng)者[16]。然而，乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率卻仍然不容樂(lè)觀。岳彩虹等[12]調(diào)查乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的乙型肝炎產(chǎn)婦占45.85%，其中純母乳喂養(yǎng)率僅為26.91%，遠(yuǎn)低于WHO和中國(guó)推薦的50%純母乳喂養(yǎng)率的目標(biāo)，影響因素主要為應(yīng)用抗病毒藥、擔(dān)心母嬰傳播和家人反對(duì)等[16]，與本研究結(jié)果相似。乙型肝炎產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀亟須關(guān)注，并應(yīng)針對(duì)母乳喂養(yǎng)失敗的原因采取針對(duì)性的措施以提高母乳喂養(yǎng)率和純母乳喂養(yǎng)率。

3.2 乙型肝炎產(chǎn)婦的心理壓力及負(fù)性情緒亟待關(guān)注 本次訪談顯示，乙型肝炎產(chǎn)婦的心理壓力較大，分析原因可能為：由于疾病的傳染性、慢性病程、癥狀復(fù)雜多樣、藥物副作用、預(yù)后等因素，乙型肝炎病人生存質(zhì)量普遍較低，超過(guò)80%的病人存在心理困擾，且女性高于男性[17-18]；乙型肝炎產(chǎn)婦除承擔(dān)乙型肝炎疾病的困擾外，還經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)褥期這一女性獨(dú)有的時(shí)期，各器官系統(tǒng)發(fā)生巨大改變，產(chǎn)后傷口愈合、子宮復(fù)舊、適應(yīng)哺乳等均需一定時(shí)間，生理負(fù)擔(dān)較重；乙型肝炎病毒可通過(guò)血液、母嬰、性等多種方式傳播，乙型肝炎產(chǎn)婦擔(dān)心傳染給家人和新生兒，易導(dǎo)致其焦慮、抑郁水平均較一般乙型肝炎病人和正常孕產(chǎn)婦高[19]，而較大的心理壓力又會(huì)反之影響疾病的病情及產(chǎn)后康復(fù)和產(chǎn)后乳汁分泌，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。提示醫(yī)護(hù)人員及乙型肝炎產(chǎn)婦家屬應(yīng)重視產(chǎn)婦心理狀態(tài)，發(fā)掘?qū)е庐a(chǎn)婦負(fù)性情緒的主要原因，并針對(duì)此原因采取有效處理措施，如指導(dǎo)產(chǎn)婦個(gè)人紓解、介紹母乳喂養(yǎng)成功案例以引起共情、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教、調(diào)動(dòng)家庭成員以提供更多的情感支持等，進(jìn)而緩解乙型肝炎產(chǎn)婦的焦慮/抑郁情緒。

3.3 乙型肝炎產(chǎn)婦母嬰阻斷相關(guān)知識(shí)宣教和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)亟須加強(qiáng) 調(diào)查結(jié)果顯示，乙型肝炎孕產(chǎn)婦對(duì)乙型肝炎疾病相關(guān)知識(shí)知曉率較低[20]，本次訪談中乙型肝炎產(chǎn)婦知識(shí)欠缺主要體現(xiàn)為母嬰阻斷和母乳喂養(yǎng)兩方面。乙型肝炎產(chǎn)婦孕期及產(chǎn)后雖在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行了規(guī)范母嬰阻斷治療，但訪談中多名產(chǎn)婦表示對(duì)阻斷結(jié)果仍持有不確定感，主要原因?yàn)橐倚透窝椎牟豢芍斡院蛡鞑シ绞蕉鄻有?、?duì)母嬰阻斷原理的不了解、母嬰阻斷技術(shù)開(kāi)展的時(shí)間不長(zhǎng)等，這種不確定感使得產(chǎn)婦在選擇喂養(yǎng)方式時(shí)偏向于安全性更高的人工喂養(yǎng)[21]。對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的缺乏則體現(xiàn)為對(duì)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)認(rèn)知不足、母乳喂養(yǎng)的技巧掌握欠妥致脹奶、乳汁不足和乳頭皸裂等現(xiàn)象發(fā)生，可能的原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員知識(shí)宣教不到位、產(chǎn)婦產(chǎn)后生理不適及角色轉(zhuǎn)變使其未能仔細(xì)傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員的宣教、母乳喂養(yǎng)遇到障礙時(shí)未能及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員求助等，以上原因均可直接或間接導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗。提示醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行知識(shí)宣教時(shí)需根據(jù)孕產(chǎn)婦的教育背景，在孕產(chǎn)婦精力充沛的條件下以通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行健康知識(shí)教育，對(duì)母乳喂養(yǎng)進(jìn)行理論和技術(shù)指導(dǎo)后還需進(jìn)行多次現(xiàn)場(chǎng)查看，以及時(shí)糾正不正確的母乳喂養(yǎng)習(xí)慣和哺乳技巧。

3.4 乙型肝炎產(chǎn)婦的家庭支持系統(tǒng)亟待調(diào)動(dòng) 女性生產(chǎn)后社交活動(dòng)范圍明顯縮小，良好的家庭系統(tǒng)對(duì)其生理和心理康復(fù)尤為重要。相較于正常產(chǎn)婦，乙型肝炎產(chǎn)婦由于承受乙型肝炎病毒母嬰傳播的巨大壓力，其更加希望得到醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)和家屬、朋友的情感支持。Bodhare等[19]研究結(jié)果提示，良好的家庭環(huán)境和社會(huì)支持可減輕乙型肝炎產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，提高其生存質(zhì)量。本次訪談也顯示，乙型肝炎產(chǎn)婦家屬的意見(jiàn)會(huì)影響其喂養(yǎng)方式的選擇，主要與我國(guó)傳統(tǒng)家庭照護(hù)系統(tǒng)有關(guān)，女性生產(chǎn)后常由配偶/婆婆照料，而照料者對(duì)乙型肝炎母嬰傳播普遍缺乏深入了解，擔(dān)心母乳中混有乙型肝炎病毒導(dǎo)致新生兒感染，進(jìn)而反對(duì)乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，同時(shí)這種決定無(wú)形中也增加了產(chǎn)婦的內(nèi)疚感。提示醫(yī)務(wù)人員在對(duì)乙型肝炎產(chǎn)婦提供宣教指導(dǎo)時(shí)，需考慮將其照顧者納入宣教范圍，使其共同學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和技能，提高家屬對(duì)乙型肝炎疾病和產(chǎn)婦身心情況的認(rèn)知[19]，此外需以適當(dāng)方式了解產(chǎn)婦的照料系統(tǒng)，充分發(fā)揮照料系統(tǒng)的積極作用，使其認(rèn)可并不斷鼓勵(lì)產(chǎn)婦，提高產(chǎn)婦的家庭支持度。

4 小結(jié)

母乳喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均有非常重要的意義，乙型肝炎病毒母嬰阻斷各項(xiàng)措施使得母乳喂養(yǎng)安全性極大提高，然而選擇/堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦比例遠(yuǎn)低于WHO和我國(guó)推薦的目標(biāo)。本研究采用質(zhì)性訪談方法深入了解了乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)失敗的心理體驗(yàn)，總結(jié)影響母乳喂養(yǎng)的因素，提煉為4個(gè)主題：不知能否母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為母嬰阻斷和母乳喂養(yǎng)知識(shí)欠缺)；不敢母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為心理壓力大、擔(dān)心新生兒感染)；不能母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為軀體不適如脹奶、乳頭皸裂、乳汁不足等)；不讓母乳喂養(yǎng)(表現(xiàn)為家庭成員反對(duì))。提示醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、保障乙型肝炎產(chǎn)婦和新生兒安全的基礎(chǔ)上，還需關(guān)注乙型肝炎產(chǎn)婦的心理和情緒狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)乙型肝炎產(chǎn)婦及其家屬的母嬰阻斷相關(guān)知識(shí)宣教和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的家庭支持系統(tǒng)，協(xié)同減輕乙型肝炎產(chǎn)婦的顧慮，最大限度提高乙型肝炎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率。