雷 靜，黃玉葵，藍(lán) 梅，羅 靜，劉 艷

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是發(fā)生在造血系統(tǒng)的一種漿細(xì)胞克隆性增殖性疾病，位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位[1]。自體造血干細(xì)胞移植(auto-HSCT)具有造血功能重建和免疫功能恢復(fù)迅速、并發(fā)癥和相關(guān)病死率低等顯著臨床優(yōu)勢(shì)，已成為MM病人的常規(guī)治療選擇[2-3]。外周血干細(xì)胞(PBSC)因獲取便利，免于骨髓穿刺和麻醉，且有造血功能重建快、病人生活質(zhì)量較好和降低成本等優(yōu)勢(shì)，成為auto-HSCT的主要干細(xì)胞來(lái)源[4]。造血干細(xì)胞回輸是造血干細(xì)胞移植病人移植成功的關(guān)鍵，本例病人在回輸初始即出現(xiàn)速發(fā)型超敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克，立即停止輸注干細(xì)胞，經(jīng)積極抗過(guò)敏、抗休克搶救后病人生命體征逐漸平穩(wěn)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)回輸自體造血干細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道罕見，為保障病人成功回輸造血干細(xì)胞并且避免輸注時(shí)再次誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，我們將病人原凍存的自體外周血干細(xì)胞解凍后離心去除細(xì)胞保存液，使用生理鹽水離心清洗以進(jìn)一步去除細(xì)胞保存液后，再次回輸。最終，病人順利回輸自體造血干細(xì)胞，并成功重建造血功能，移植成功。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，60歲，因診斷MM 8個(gè)月余，為行自體造血干細(xì)胞移植于2019年4月28日入住我科，2019年5月11日予硼替佐米[(1.3 mg/m2,-6 d、-2 d、+2 d、+6 d)]+馬法蘭[(200 mg/m2,-4 d、-3 d服用)(“-”指回輸前，“+”指回輸后)]方案預(yù)處理,5月17日解凍并回輸深低溫凍存自體外周血干細(xì)胞，回輸前30 min用地塞米松10 mg靜脈注射、異丙嗪25 mg肌肉注射、10%葡萄糖酸鈣20 mL+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈輸注預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，病人回輸干細(xì)胞1 mL左右時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、四肢冰冷，心電監(jiān)護(hù)提示心率、血壓、指脈氧急劇下降，考慮為速發(fā)型超敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克，立即停止輸注干細(xì)胞，予積極抗過(guò)敏、抗休克搶救處理，搶救3 h后病人生命體征逐漸平穩(wěn)，但仍需升壓藥維持血壓，6 h后血壓穩(wěn)定停藥。病人有青霉素及蝦蟹過(guò)敏史，考慮為過(guò)敏體質(zhì)，回輸自體干細(xì)胞發(fā)生過(guò)敏考慮與干細(xì)胞中的細(xì)胞保存液成分有關(guān)，再次回輸干細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)極大，但病人已接受大劑量化療預(yù)處理，如不能回輸干細(xì)胞，病人很可能出現(xiàn)骨髓造血功能衰竭、免疫功能不能重建，隨后并發(fā)嚴(yán)重感染、重要臟器出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。經(jīng)科內(nèi)疑難病例討論、全院大會(huì)診及區(qū)內(nèi)外專家會(huì)診，制定出可選擇的挽救性治療方案，并將各方案的優(yōu)缺點(diǎn)一一告知病人家屬，最終，在尊重病人家屬選擇的基礎(chǔ)上，采用將病人原凍存的自體外周血干細(xì)胞解凍后離心去除細(xì)胞保存液，使用生理鹽水離心清洗以進(jìn)一步去除細(xì)胞保存液后，再回輸?shù)姆桨?，回輸前做好各方面充足?zhǔn)備。2019年5月22日為病人進(jìn)行凍存自體干細(xì)胞解凍清洗后回輸，干細(xì)胞回輸順利，無(wú)不良反應(yīng)。病人分別于回輸后第9天和第12天獲得粒細(xì)胞植入和巨核細(xì)胞植入，移植成功，于2019年6月5日順利出院。截止作者發(fā)稿，病人隨訪情況良好，目前疾病仍處于完全緩解狀態(tài)。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的救護(hù) 速發(fā)型超敏反應(yīng)也稱為Ⅰ型超敏反應(yīng)，是一種由IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，常見的癥狀有過(guò)敏性休克、支氣管痙攣、蕁麻疹、血管性水腫、結(jié)膜炎、鼻炎、胃腸道癥狀[5]。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指快速發(fā)作的致死性嚴(yán)重全身性過(guò)敏反應(yīng)[6]。歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)(EAACI)制定的《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南》[7]將嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)定義為：嚴(yán)重的、危急生命的全身性系統(tǒng)的過(guò)敏性反應(yīng)，臨床特點(diǎn)是快速出現(xiàn)且危及生命的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的問(wèn)題，不總是伴有相關(guān)的皮膚黏膜的改變。病人在回輸自體造血干細(xì)胞的初始階段快速出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，在造血干細(xì)胞移植病人中較為少見，應(yīng)立即爭(zhēng)分奪秒搶救病人生命。

2.1.1 立即停止干細(xì)胞回輸 病人常規(guī)使用輸血器經(jīng)CVC導(dǎo)管回輸干細(xì)胞，在輸入干細(xì)胞1 mL左右時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、四肢冰冷，心電監(jiān)護(hù)提示心率、血壓急劇下降，當(dāng)時(shí)心率40/min，血壓60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),指脈氧86%。查體：病人呈痛苦面容，呼吸急促，皮膚冰冷，右側(cè)耳部腫脹，頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，心音弱。立即停止干細(xì)胞回輸，更換生理鹽水及輸液器維持靜脈通路。

2.1.2 保持呼吸道通暢、改善缺氧 立即將病人去枕平臥，頭偏一側(cè)，給予高流量吸氧，注意保持呼吸道通暢。

2.1.3 遵醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確用藥 病人入住層流潔凈病房后置入雙腔CVC，保障了搶救用藥?kù)o脈通路的需求，立即按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范迅速準(zhǔn)確地使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、升壓藥等藥物給予病人積極抗過(guò)敏、抗休克治療，15 min后病人心率115/min，呼吸28/min，血壓82/45 mmHg,指脈氧95%，搶救治療有效，繼續(xù)予抗過(guò)敏、抗休克治療，3 h后病人生命體征逐漸平穩(wěn)。

2.1.4 密切觀察病情變化，做好心理護(hù)理 密切觀察病人意識(shí)、血壓、心率、呼吸、尿量變化及其他臨床癥狀改變，適時(shí)與病人溝通交流，給予安慰及鼓勵(lì)，緩解其恐懼、擔(dān)憂心理。

2.2 深低溫凍存自體外周血干細(xì)胞解凍、洗脫細(xì)胞保存液的護(hù)理配合 操作前與醫(yī)療組共同制定“凍存干細(xì)胞解凍、洗脫細(xì)胞保存液及回輸操作流程”，參與人員熟悉流程內(nèi)容，明確各自工作職責(zé)，做好相互配合。為保證操作流程順利進(jìn)行，我們進(jìn)行了“凍存干細(xì)胞解凍、離心分離、細(xì)胞清洗”的預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)實(shí)驗(yàn)圓滿完成，達(dá)到預(yù)期效果。

2.2.1 用物準(zhǔn)備 儀器包括：恒溫水浴箱1臺(tái)，超凈工作臺(tái)1臺(tái)，低溫高速離心機(jī)1臺(tái)，電動(dòng)移液槍1個(gè)。耗材包括：一次性10 mL無(wú)菌移液管，一次性15 mL無(wú)菌離心管，50 mL注射器、無(wú)菌生理鹽水注射液、75%乙醇、碘伏、無(wú)菌手套、滅菌手術(shù)衣。

2.2.2 操作環(huán)境準(zhǔn)備及操作人員要求 為避免細(xì)菌污染干細(xì)胞，操作者進(jìn)行干細(xì)胞離心分離、洗脫細(xì)胞保存液的過(guò)程必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。我們選擇在層流潔凈病房?jī)?nèi)進(jìn)行操作，且該病房與病人居住病房相鄰，便于清洗后干細(xì)胞傳遞回輸，將超凈工作臺(tái)、低溫高速離心機(jī)、電動(dòng)移液槍及相應(yīng)耗材備入層流潔凈病房?jī)?nèi)。操作前對(duì)低溫高速離心機(jī)進(jìn)行全方位消毒，使用75%乙醇擦拭消毒離心機(jī)內(nèi)表面、轉(zhuǎn)子及外表面，待干后用紫外線照射30 min備用；電動(dòng)移液槍及超凈工作臺(tái)臺(tái)面均用75%乙醇擦拭消毒備用。開始操作前30 min，禁止人員出入，關(guān)閉病房門，保持高效濾器開啟，同時(shí)開啟超凈工作臺(tái)的高效濾器，進(jìn)行房間、工作臺(tái)的自凈。操作人員戴一次性帽子、口罩，更換專用鞋，更換洗手衣及滅菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套入室內(nèi)操作，干細(xì)胞從凍存袋轉(zhuǎn)移到離心管、離心后去除上清液、加生理鹽水重懸細(xì)胞等操作均在超凈工作臺(tái)內(nèi)完成。

2.3 干細(xì)胞清洗后回輸?shù)淖o(hù)理 病人凍存的自體干細(xì)胞雖然經(jīng)離心、清洗、去除細(xì)胞保存液處理，但仍不能100%去除細(xì)胞保存液，回輸時(shí)病人仍有發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能，因此回輸?shù)年P(guān)鍵是加強(qiáng)回輸前預(yù)防用藥，嚴(yán)格控制回輸速度，嚴(yán)密觀察回輸反應(yīng)，尤其要迅速識(shí)別嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，以便及時(shí)救護(hù)。

2.3.1 回輸前做好充足準(zhǔn)備 為應(yīng)對(duì)病人回輸干細(xì)胞時(shí)再次發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，回輸日將病房搶救車備于床旁，并與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作，由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生備好氣管插管用物在移植病房值守，必要時(shí)床旁氣管插管后轉(zhuǎn)送重癥醫(yī)學(xué)科救護(hù)。病人準(zhǔn)備方面：病人首次回輸出現(xiàn)過(guò)敏性休克后每日給予抗過(guò)敏藥物預(yù)防過(guò)敏，連續(xù)5 d使用靜脈注射人免疫球蛋白中和抗體，使用藥物預(yù)防細(xì)菌、真菌感染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及炎癥指標(biāo)，觀察有無(wú)感染、出血癥狀等，同時(shí)加強(qiáng)病人全環(huán)境保護(hù)措施的落實(shí)，預(yù)防感染發(fā)生?；剌斎兆o(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行回輸前用藥，包括堿化液、靜脈輸注人免疫球蛋白、抗過(guò)敏藥物、糖皮質(zhì)激素等，為病人連接床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。

2.3.2 嚴(yán)格控制干細(xì)胞輸注速度，密切觀察病人反應(yīng) 輸注過(guò)程安排醫(yī)生護(hù)士各1人床旁守護(hù)，鑒于病人首次干細(xì)胞輸注時(shí)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，本次輸注以緩慢輸注為主，我們采用外周靜脈留置針來(lái)輸注干細(xì)胞，連接輸血器輸注，為了便于少量緩慢輸注干細(xì)胞，我們用注射器抽吸清洗后的干細(xì)胞1 mL從輸血器小壺緩慢推入，同時(shí)觀察病人輸注反應(yīng)，病人無(wú)不良反應(yīng)，我們?cè)偻ㄍ迫? mL、5 mL、10 mL直至第1袋干細(xì)胞輸注完畢。病人第1袋干細(xì)胞離心3次、清洗了2次，鑒于能順利回輸，為減少離心、清洗處理對(duì)干細(xì)胞數(shù)量及存活率的影響，第2袋干細(xì)胞我們離心2次、清洗1次后即按以上方法回輸，病人無(wú)不良反應(yīng)。第3袋干細(xì)胞我們離心1次去除上清液后，加入生理鹽水稀釋重懸細(xì)胞，不再清洗即按以上逐漸遞增劑量的方法緩慢回輸，病人仍回輸順利，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

鑒于病人前3袋干細(xì)胞回輸均無(wú)不良反應(yīng)，且在減少離心、清洗次數(shù)及未清洗條件下均未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，回輸?shù)?袋干細(xì)胞時(shí)不做離心，嘗試回輸干細(xì)胞原液，先抽取1 mL干細(xì)胞液同以上方法經(jīng)輸血器小壺緩慢推入，觀察病人無(wú)不良反應(yīng)后，再緩慢推入5 mL，病人無(wú)不良反應(yīng)，將剩余第4袋干細(xì)胞原液繼續(xù)緩慢回輸，過(guò)程順利，之后第5袋～第13袋干細(xì)胞依次進(jìn)行解凍，并用輸血器直接連接干細(xì)胞血袋輸注，以每分鐘40～50滴的速度輸注，每袋輸注結(jié)束觀察5 min后再解凍下一袋干細(xì)胞，全程干細(xì)胞輸注順利，輸注時(shí)間約6 h，病人無(wú)不良反應(yīng)，共回輸13袋干細(xì)胞液約670 mL。存活率檢測(cè)結(jié)果提示：干細(xì)胞存活率均在70%以上。

2.3.3 加強(qiáng)病人心理護(hù)理 病人回輸干細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后出現(xiàn)害怕、擔(dān)憂、焦慮心理，特別擔(dān)心移植失敗，在未確定下一步治療方案期間(2019年5月18日—5月21日)，護(hù)士根據(jù)病人的工作、生活經(jīng)歷與病人溝通其感興趣的話題，同時(shí)多向病人介紹移植成功病例，進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，幫助病人保持良好的情緒狀態(tài)[8]?；剌斍巴碜襻t(yī)囑予輔助睡眠藥物保證病人充足睡眠，回輸日晨多鼓勵(lì)病人，協(xié)助其進(jìn)食早餐，回輸全程床旁守護(hù)病人，適時(shí)與其交談，避免緊張情緒，最終病人配合良好。

3 討論

3.1 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)原因分析及洗脫干細(xì)胞保護(hù)液的依據(jù) 深低溫凍存的自體外周血干細(xì)胞解凍回輸可能會(huì)出現(xiàn)輸注相關(guān)不良反應(yīng)，但出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克的報(bào)道較少，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后再次回輸凍存的自體干細(xì)胞，國(guó)內(nèi)未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)。本例病人有青霉素及蝦蟹過(guò)敏史，考慮為過(guò)敏體質(zhì)，回輸自體干細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)考慮與干細(xì)胞中的細(xì)胞保存液成分有關(guān)，我們所使用的細(xì)胞保存液主要成分為：二甲基亞砜(DMSO)、白蛋白、右旋糖酐等。經(jīng)查閱文獻(xiàn)僅報(bào)道了3例凍存自體造血干細(xì)胞回輸中DMSO致過(guò)敏性休克的個(gè)案，報(bào)道中的案例出現(xiàn)過(guò)敏性休克后均未再次回輸干細(xì)胞[9-11]。右旋糖酐過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.03%～4.70%，其中嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生率為0.008%～0.600%[12]。張成栓等[13]對(duì)194例藥物引起過(guò)敏性休克的中文文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)低分子右旋糖酐引起的過(guò)敏性休克例數(shù)最多。林輝龍[14]報(bào)道：對(duì)98例藥源性過(guò)敏性休克死亡病例進(jìn)行回顧性分析，涉及藥物59種，排序第二的是循環(huán)系統(tǒng)藥物，其中以右旋糖酐發(fā)生率最多。本例病人不除外對(duì)細(xì)胞保存液中的DMSO、右旋糖酐過(guò)敏。另有文獻(xiàn)報(bào)道，冷凍保存造血干細(xì)胞輸注不良事件的原因主要與細(xì)胞保存液中的DMSO有關(guān)[15-17]，還可能與大量損傷的粒細(xì)胞[15,18-19]或死亡細(xì)胞、細(xì)胞碎片[20]有關(guān)。DMSO能誘導(dǎo)組胺釋放，導(dǎo)致面部潮紅和過(guò)敏反應(yīng),抗組胺藥可減輕或中和DMSO引起的組胺釋放[17]。有研究報(bào)道自體移植前，凍存干細(xì)胞通過(guò)洗滌可以去除DMSO，降低DMSO的含量和濃度[21]；洗滌還可清除細(xì)胞碎片、減少血細(xì)胞衍生的可溶性介質(zhì)，顯著降低自體干細(xì)胞輸注不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

3.2 再次回輸干細(xì)胞時(shí)機(jī)的選擇 選擇病人白細(xì)胞數(shù)降至“零期”時(shí)再次輸注，此時(shí)病人體內(nèi)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞也缺乏，炎癥介質(zhì)的釋放減少，從而減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，再次回輸前給病人使用靜注人免疫球蛋白5 d，既能中和病人體內(nèi)存在的抗體，又能提高病人對(duì)病原體的防御能力。

3.3 再次回輸干細(xì)胞輸注通路選擇及輸注速度 選擇外周血管輸注，用注射器抽吸清洗后的干細(xì)胞液從輸血器小壺緩慢推注，使病人接受到的干細(xì)胞保存液從低含量開始，能耐受后逐漸遞增，病人有逐步耐受的過(guò)程，密切觀察病人無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后，干細(xì)胞離心、清洗次數(shù)逐步減少，細(xì)胞保存液的含量逐漸遞增，直至回輸解凍后的干細(xì)胞原液。

4 小結(jié)

本例病人在回輸深低溫凍存自體造血干細(xì)胞的初始階段發(fā)生速發(fā)型超敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克實(shí)屬罕見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)救治是搶救成功的關(guān)鍵，病人成功再次回輸干細(xì)胞，獲移植成功，為今后自體造血干細(xì)胞回輸出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病人的后續(xù)治療提供借鑒。