1例造血干細胞移植術(shù)后慢性移植抗宿主病合并雙足難愈性創(chuàng)面病人的護理

陳 芳，趙 潔，謝明鳳，鄒國英，金 昱，馮少興，曾曼婷

慢性移植抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)在異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)病人中的發(fā)病率為30%～70%。臨床表現(xiàn)為類似于自身免疫疾病的一種臨床多系統(tǒng)綜合征，主要累及皮膚、口腔、肝臟、腎、消化道、眼、生殖道、造血和免疫系統(tǒng)等，其中又以皮膚為最常受累的靶器官[1]。其皮膚診斷性臨床特征包括皮膚異色癥、扁平苔蘚樣變、深層硬化特征、局部硬皮病。以皮膚增厚、緊致和脆弱為特征的嚴重硬化特征通常與傷口愈合不良、淋巴引流不充分以及輕微創(chuàng)傷引起的皮膚潰瘍有關(guān)[2]。其中難愈性創(chuàng)面(俗稱難愈性潰瘍，也稱為慢性創(chuàng)面)又是少見的一種特殊類型。鑒于難愈性創(chuàng)面的上述特征，其基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、病程長、易復(fù)發(fā)，臨床上針對難愈性創(chuàng)面的治療仍是一項非常大的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)尚未有骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)移植術(shù)后cGVHD合并難愈性潰瘍的報道，因此可供臨床參考的護理經(jīng)驗不多。本研究就我院2018年7月6日收治的1例MDS移植術(shù)后cGVHD合并雙足難愈性潰瘍病人的個體化護理過程進行回顧性分析，總結(jié)護理如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料 病人男，46歲。2016年4月因咳嗽、皮膚黃染2個月于我院就診，確診為MDS，行地西他濱+CAG方案[阿糖胞苷(Ara-c)+阿克拉霉素(ACR)+粒細胞集落刺激因子(G-CSF)]化療1個療程，2016年6月29日行同胞人類白細胞抗原(HLA)全相合異基因造血干細胞移植術(shù)。病人體溫37.8 ℃，脈搏79/min，血壓103/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高172 cm，體重53 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.9 kg/m2。實驗室檢查：白細胞計數(shù)4.8×109/L，紅細胞計數(shù)3.28×1012/L，血小板計數(shù)297×109/L，血紅蛋白82 g/L，凝血酶原時間12.5 s，活化部分凝血活酶時間38.0 s，凝血酶原活動度84.5%，C反應(yīng)蛋白65.86 mg/L,乳酸脫氫酶314 U/L，白蛋白29.1 g/L，近3個月體重下降5 kg。Barthel指數(shù)評定量表為40分，生活自理能力為重度依賴，MNA-SF營養(yǎng)狀態(tài)評估量表為7分，提示營養(yǎng)不良。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 2018年5月，病人身體出現(xiàn)潰瘍，不易愈合，反復(fù)發(fā)作，全身皮膚色素沉著、纖維化呈苔蘚樣，干燥、脫屑，局部皮膚硬化，因時常行走致使雙足部位出現(xiàn)尤為嚴重的紅斑和糜爛，先后就診于皮膚科、燒傷科門診治療2個月余，效果不佳。2018年7月6日就診于血液科門診，因確診為造血干細胞移植后慢性重度cGVHD，發(fā)熱1周，雙足紅斑、糜爛加重，左足局部皮膚硬化加重、滲液增多、水腫及疼痛，無法行走，予輪椅推送至血液科病房治療1周，效果不佳。2018年7月13日，建立醫(yī)生、責(zé)任護士、傷口治療師、營養(yǎng)師的多學(xué)科合作團隊，通過有效溝通，制訂治療方案。經(jīng)過101 d的精心護理，病人病情最終得到控制，傷口愈合。現(xiàn)已隨訪11個月，病人生存狀態(tài)良好。

2 難點分析

由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，造血干細胞移植后出現(xiàn)重度cGVHD，此病人傷口不同于常見慢性傷口，傷口被厚而硬的結(jié)痂塊覆蓋，肉眼無法判斷傷口基底的情況，邊緣分界不清楚，周圍皮膚為非正常皮膚，色素沉著、干燥、花斑樣變、纖維化、缺乏彈性，表皮失去應(yīng)有的功能，上皮化難以形成致使傷口遷延不愈。由于長期使用免疫抑制劑，感染傷口臨床表現(xiàn)不明顯，易忽略相關(guān)檢查和治療，致使傷口炎癥期延長。Khoder等[3-4]研究發(fā)現(xiàn)，cGVHD病人體內(nèi)調(diào)節(jié)性B細胞(regulatory B cells,Bregs)減少及功能缺陷，分泌白細胞介素-10(IL-10)功能減弱。IL-10是傷口愈合中的主要因子，在傷口修復(fù)過程中調(diào)節(jié)細胞增殖、遷移、基質(zhì)合成等，對傷口愈合十分重要，病人體內(nèi)IL-10減少，會導(dǎo)致腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-1、IL-6合成減少，同時導(dǎo)致巨噬細胞和中性粒細胞活化減弱，最終阻礙傷口愈合。基于此，如何有效清除難愈性潰瘍的創(chuàng)面，促進愈合并預(yù)防復(fù)發(fā)，是對該病人護理的難點和重點。

3 傷口護理

3.1 首次評估 全身性因素：病人意識清楚、精神差、重度cGVHD、發(fā)熱、營養(yǎng)不良、貧血、凝血功能差、低蛋白血癥、使用免疫抑制藥物治療。局部傷口評估[5]：左足傷口已持續(xù)2月余，大小12 cm×8 cm×0.5 cm，血性滲液呈飽和狀態(tài)，傷口邊緣不整齊且浸漬，周圍皮膚色素沉著，干燥且呈苔蘚樣變，皮膚溫度高，腫、痛，數(shù)字疼痛評分量表(NRS)評分為6分，基底為50%黃色、25%黑色、25%紅色。右足可見散在數(shù)個潰瘍，最大傷口為1 cm×1 cm，基底為50%紅色、50%黑色，皮膚溫度正常，漿液性滲液呈潮濕狀態(tài)，傷口周圍皮膚色素沉著，干燥呈苔蘚樣變，NRS評分為4分。

3.2 炎癥反應(yīng)期的護理 治療重點為清創(chuàng)、控制感染和管理滲液3個方面。①清創(chuàng)：是從傷口中去除壞死組織、滲液、細菌和代謝廢物，以改善或促進傷口愈合過程的一種傷口護理技術(shù)[6]。病人皮膚干燥且呈苔蘚樣變，增厚、深層硬化如同龜殼，這些組織不僅阻礙傷口的愈合，還易導(dǎo)致細菌對深層組織的蔓延且定植，造成感染，甚至可能引發(fā)膿毒血癥、死亡。因此，本研究將蠶食清創(chuàng)法和自溶性清創(chuàng)法結(jié)合運用，由于左足硬而厚壞死組織牽扯周圍皮膚，同時周圍皮膚纖維化、緊繃感致使疼痛明顯，直接清創(chuàng)加重病人傷口疼痛程度，因此每次傷口清創(chuàng)采用0.05%醋酸氯己定溶液浸泡30 min，2%利多卡因濕敷20 min，先軟化硬厚的壞死組織，再使用蠶食清創(chuàng)法，遵循從周圍到中央的原則，少量多次清除壞死組織。右足傷口使用水膠體敷料自溶性清創(chuàng)。②控制感染：長期使用免疫抑制劑的病人其全身或局部炎癥反應(yīng)有所降低，盡管細菌負荷高，但傷口也可能沒有典型的感染表現(xiàn)，無明顯的紅、腫、熱，可能僅表現(xiàn)為疼痛[5]。病人雙足紅腫熱痛不明顯，因此使用無菌生理鹽水充分清洗后剪取這些組織送病理科檢查，結(jié)果顯示為高度角化物。同時采用Levine技術(shù)在傷口不同部位留取咽拭子送檢，左足采集標本結(jié)果顯示為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)，右足采集標本結(jié)果顯示無細菌生長。局部傷口應(yīng)用0.05%醋酸氯己定溶液浸泡，具有較強的廣譜抑菌殺菌作用，有效期長、毒性小，對皮膚、傷口刺激小。內(nèi)層敷料選擇藻酸鹽銀離子敷料，藻酸鹽銀離子的作用是在傷口滲出液存在的情況下，銀離子復(fù)合物會持續(xù)釋放出銀離子，殺滅細菌，破壞細菌生物膜，以實現(xiàn)感染控制效果[7]。為防止交叉感染，做好常規(guī)的床邊隔離。③管理滲液：內(nèi)層敷料為藻酸鹽銀離子敷料，可以和創(chuàng)面床緊密貼合，具有吸收性和凝膠性能，可以將滲出液鎖在凝膠內(nèi)，預(yù)防滲漏，進而避免傷口周圍皮膚的浸漬。外層敷料為硅膠泡沫敷料，可以吸收大量滲液，且具有鎖水功能，保護傷口周圍脆弱的皮膚，柔軟親膚性好，易揭除。同時足部穿戴自制的網(wǎng)套，且在足跟處剪一小口，避免網(wǎng)套因活動滑落，起到加強固定的作用。選擇換藥頻次為每隔3～5 d 1次。左足傷口大小由12 cm×8 cm×0.5 cm縮小到10 cm×4 cm，基底由50%黃色、25%黑色、25%紅色變?yōu)?0%紅色、50%黃色。右足傷口大小1 cm×1 cm，基底為100%紅色。干預(yù)后第20天病人病情平穩(wěn)，感染得到控制，遵醫(yī)囑予以出院，改為門診隨訪，按時傷口換藥繼續(xù)治療。

3.3 增殖修復(fù)期的護理 此期主要的護理重點是管理滲液、保持濕性平衡、促進上皮化。筆者選擇重組人表皮生長因子外噴傷口基底后，硅膠泡沫敷料覆蓋，自制網(wǎng)套外固定，換藥頻率每隔3～5 d 1次。傷口治療師發(fā)現(xiàn)此階段病人傷口雖有好轉(zhuǎn)，但左足水腫問題一直存在，考慮為基礎(chǔ)疾病引起的淋巴水腫問題，因此在傷口換藥間歇期，轉(zhuǎn)介到當?shù)蒯t(yī)院淋巴水腫治療師給予手法引流。經(jīng)過58 d的精細護理后，左足傷口由10 cm×4 cm縮小至3 cm×2 cm，基底100%紅色，左足水腫消退；右足傷口已上皮化，分別采集雙足傷口的咽拭子培養(yǎng)標本顯示無細菌生長。病人處于修復(fù)期，敷料均改為水膠體敷料，促進上皮爬行，換藥頻次改為每隔5～7 d 1次。第90天再次采集左足傷口的咽拭子培養(yǎng)顯示仍無細菌生長。左足傷口大小由3 cm×2 cm縮小至1 cm×0.5 cm，由于病人行走，致使左足弓部位皮膚愈合緩慢，因此予生理鹽水清洗后，水膠體敷料覆蓋，基底100%粉色。第101天傷口痊愈。

3.4 疼痛護理 病人入院時疼痛導(dǎo)致無法行走，且使病人難以配合醫(yī)務(wù)人員處理傷口。因此，傷口處于炎癥期時，選擇柔軟親膚、易揭除的硅膠泡沫敷料和藻酸鹽銀離子敷料，敷料一旦和傷口的滲出液接觸，就會轉(zhuǎn)變?yōu)槿彳?、有黏性的凝膠，避免敷料揭除時的疼痛。因病人皮膚菲薄、干燥脫屑，敷料易出現(xiàn)粘貼不牢的問題。若選用黏性較強的醫(yī)用膠布易出現(xiàn)醫(yī)源相關(guān)性皮膚損傷，最終選擇自制網(wǎng)套固定敷料。NRS評分為5分，因此處理傷口時先使用2%利多卡因濕敷傷口20 min，然后使用0.05%醋酸氯己定溶液進行浸泡雙足30 min。這對人體皮膚刺激性小，不僅能達到速效殺菌的作用，而且減少傷口疼痛、軟化硬痂，減少清創(chuàng)時引起皮膚和傷口互相牽扯帶來的疼痛。整個過程會使病人體會到現(xiàn)代敷料的優(yōu)勢，它可促進傷口快速愈合，減輕甚至消除疼痛，減少換藥頻率。整個換藥過程播放病人平時喜歡的電視節(jié)目或音樂，以此分散注意力，減少疼痛，最終取得病人的高度配合治療。

4 全身支持治療

4.1 抗排斥治療 病人出現(xiàn)皮膚問題主要因素在于皮膚出現(xiàn)重度移植抗宿主病。但病人必須長時間服用免疫抑制劑，控制皮膚排斥反應(yīng)，防止病情加重。同時免疫抑制劑一方面降低白細胞的活性，使傷口的清創(chuàng)過程受阻，另一方面，會增加感染的機會，從而干擾傷口愈合的過程[8]。在兩者矛盾的情況下，需要平衡兩者的關(guān)系，這是護理傷口工作的難點。在整個治療過程中，告知病人環(huán)孢素和雷帕霉素(西羅莫司)影響傷口愈合不良或延遲，增加傷口感染的機會，甚至造成傷口開裂等問題。由于藥物會降低白細胞活性，監(jiān)測血常規(guī)也是非常重要的。當白細胞降低時，使用重組人粒細胞刺激因子300 μg皮下注射每日1次，促進白細胞生長。同時定期監(jiān)測環(huán)孢素和雷帕霉素血藥濃度，不斷調(diào)整其劑量，避免藥物濃度過低致使排斥反應(yīng)得不到有效控制，或藥物濃度過高出現(xiàn)中毒反應(yīng)。

4.2 全身抗感染治療 《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識》推薦：對于皮膚軟組織感染的住院病人，建議清創(chuàng)聯(lián)合廣譜抗菌藥物治療，在培養(yǎng)結(jié)果出來之前要考慮經(jīng)驗性針對MRSA治療[9]。病人入院時予亞胺培南/西司他丁鈉1 g靜脈輸注，但效果不好，之后根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)和利奈唑胺靜脈輸注。

4.3 全身皮膚的護理 病人出現(xiàn)cGVHD全身皮膚干燥、脫屑且纖維化，一直處于貧血狀態(tài)，血液循環(huán)差，因此選擇賽膚潤外涂每日4次，使皮膚保持濕潤，改善局部血液循環(huán)，改善局部缺血缺氧狀態(tài)，形成脂質(zhì)保護膜，保護高風(fēng)險區(qū)域皮膚，增加局部組織抵抗力，避免皮膚開裂造成感染[10]。由于使用抗排斥藥物，病人全身皮膚菲薄，每班護士應(yīng)做到皮膚情況交接班，同時查看床單位、穿著病號服是否平整、潮濕，減少局部摩擦。在整個護理過程中，病人全身其他部位未出現(xiàn)皮膚破損、壓力性損傷等問題。

4.4 營養(yǎng)支持 病人MNA-SF營養(yǎng)狀態(tài)評估量表評分為7分，提示處于低蛋白血癥、營養(yǎng)不良狀態(tài)。營養(yǎng)不良會阻礙細胞增殖和分化、膠原蛋白和結(jié)締組織的合成，無法維持正氮平衡，延遲傷口愈合。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良也與免疫功能的改變有關(guān)，致使皮膚感染與營養(yǎng)不良、機體免疫力下降引起的繼發(fā)感染有關(guān)[11]。為了使病人更好地攝入食物，在病人就餐前，為病人播放美食節(jié)目，增加食欲。針對低蛋白血癥，輸注白蛋白，監(jiān)測白蛋白指標，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。同時請營養(yǎng)師會診，依據(jù)營養(yǎng)不良的五階梯治療[12]，提供個體化飲食指導(dǎo)，為病人選擇飲食+口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements,ONS)方案，指導(dǎo)病人進食高蛋白、高維生素的軟質(zhì)食物，選擇口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉(安素)來提供營養(yǎng)支持。依據(jù)Philipson等[13]發(fā)表的研究報告，回顧性分析了美國Premier Perspective數(shù)據(jù)庫2000年—2010年的資料，得出結(jié)論：飲食和口服營養(yǎng)補充方案可以縮短住院時間,節(jié)約醫(yī)療費用，減少30 d再次入院風(fēng)險[13]。根據(jù)陳奕貴等[14]的研究結(jié)果“口服安素能改善病人營養(yǎng)指標，減少營養(yǎng)不良程度，提高體力狀態(tài)評分，穩(wěn)定BMI，未見明顯不良反應(yīng)，為病人進一步治療創(chuàng)造更好的條件”，經(jīng)過以上治療，1個月后病人體重增加1 kg。

5 心理護理

造血干細胞移植病人創(chuàng)傷后成長與社會支持、應(yīng)對方式、心理彈性呈密切正相關(guān)，且存在中介效應(yīng)，需要醫(yī)護人員采取積極手段來培養(yǎng)創(chuàng)傷后成長[15]。本例病人因疾病而沉默寡言，無法行走，喪失勞動力，家屬需要承擔照顧角色而喪失工作機會，這些問題致使家庭氣氛和經(jīng)濟狀況緊張，病人情緒低落。在住院期間，醫(yī)護人員需要在平衡病人身體傷口愈合和心理、情感愈合的挑戰(zhàn)中創(chuàng)造性地工作，多關(guān)注病人的疼痛、關(guān)注照顧者，耐心講解傷口好的進展情況，關(guān)心日常生活，與家屬溝通，關(guān)心病人的家屬最近身體和心理狀況，使得病人從一開始入院愁眉苦臉、治療配合度不高到出院時感動落淚，不時地露出笑容。出院后利用微信平臺通過聊天的方式讓長期以來承擔照顧者角色的人減少長期照顧的心理疲勞感，讓照顧者找到合適的心理宣泄渠道，以家庭支持和社會支持的方式來護理，鼓勵病人樹立信心。病人在住院間歇期定時門診隨訪，家屬高度配合。

6 健康教育

健康教育需貫穿整個治療過程，在換藥的每個階段出現(xiàn)新的問題，以理解的方式進行教育，增加家庭支持的意識，讓家屬參與其中。出院后告知行走步數(shù)應(yīng)緩慢增加，應(yīng)避免傷口因行走過度再次開裂，注意保濕，足部保暖，穿棉襪和舒適寬松的鞋，不要穿拖鞋、人字拖等，避免鞋的邊角摩擦造成二次傷害，必要時定制專用鞋，同時告知病人穿鞋前檢查鞋內(nèi)是否有異物，避免損傷。

7 護理體會

本案例少見，提醒醫(yī)護人員在護理時應(yīng)更加細致、全面?zhèn)€體化地評估病人情況；傷口治療師在處理傷口時，不僅要關(guān)注局部傷口問題，而且要結(jié)合全身情況考慮；健康教育也是至關(guān)重要的，應(yīng)讓病人及家屬在居家觀察期間學(xué)會早期發(fā)現(xiàn)cGVHD的癥狀和基本照護知識等，必要時可使用健康教育處方來彌補口頭宣教的不足。同時需要更加注重病人的心理問題，合理疏導(dǎo)，必要時請心理學(xué)專家會診。最關(guān)鍵的是要加強醫(yī)-護-患-家屬一體化、多學(xué)科合作，共同制定出短期和長期治療決策，根據(jù)病人動態(tài)變化及時調(diào)整相應(yīng)治療方案，以此對病人開展可持續(xù)、全方位的個體化護理，最終取得滿意的效果。