基于分層管理方法在高尿酸血癥患者中的應用實踐

劉麗華，曹玲娟，陳絢，周志凌*（.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學附屬珠海醫(yī)院），廣東 珠海 59000；.廣東省工傷康復醫(yī)院，廣州 50440；.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 5800）

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）除可導致痛風，還與腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)的疾病發(fā)生和發(fā)展密切相關，涉及多學科的管理，但各專科的管理往往各有側重，難以達成全面的綜合管理。HUA患者的表現(xiàn)形式和合并癥多樣，一經確診，應立即對患者進行宣教并對其生活方式進行干預，同時啟動綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并癥的臨床癥狀/體征，啟動藥物治療，并制訂個體化的治療目標，進行分層管理[1]。

1 材料與方法

1.1 病例來源

2020年1—5月入住廣東省某三甲醫(yī)院內分泌代謝科的HUA患者，包括既往有HUA或痛風病史的患者，納入本項目研究，共計納入143例。其中，男性113人（占比79%），女性30人（占比21%），符合我國高尿酸血癥流行病學調查的性別差異[1]。年齡跨度較大，最小的26歲，最大的77歲?；颊咚械尼t(yī)囑執(zhí)行均按專科醫(yī)師的常規(guī)診療執(zhí)行。

1.2 分層管理方法的建立與實踐

按嚴格的工作流程進行相關臨床實踐：

①設計并填寫HUA患者分層管理調查表（見表1），主要內容包括患者基本信息、生活習慣、日飲水量、飲食習慣、煙酒史、血尿酸水平、腎功能、合并并發(fā)癥情況等信息。

表1 高尿酸血癥患者分層管理調查表

② 根據信息調查表采集的患者資料，將患者分為3組，包括HUA組（無癥狀HUA患者）、痛風組（痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的患者，或出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎的患者，或痛風性關節(jié)炎頻繁發(fā)作的患者）、合并并發(fā)癥組[HUA、無痛風發(fā)作，但伴發(fā)以下任一疾?。耗蛩嵝阅I石癥或腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全]。

③ 以作者既往進行慢病管理的實踐為基礎[2-3]，結合國內外相關?？脐P于高尿酸血癥及痛風的最新臨床診療指南[1，4-9]，經內分泌代謝?？婆R床藥師、腎內專科臨床藥師、內分泌代謝?？漆t(yī)師協(xié)商討論，設計并制訂高尿酸血癥及痛風患者行動計劃表（見表2），給予患者個體化的行動計劃指引。

表2 高尿酸血癥及痛風患者行動計劃表

④ 依據分組，對患者進行分層指導和管理。結合指南推薦[1]，根據患者的基礎情況和臨床表現(xiàn)，將HUA組、痛風組和合并并發(fā)癥組血尿酸的治療目標分別設定為＜420 μmol·L－1、＜300 μmol·L－1和＜360 μmol·L－1。

1.3 統(tǒng)計學處理

基于分層管理方法實踐前后，每組的血尿酸監(jiān)測數據以±s表示，采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分層管理方法分組情況

根據HUA患者分層管理調查表采集的資料，將患者分為HUA組、痛風組和合并并發(fā)癥組3個組。具體的分組情況見表3。

表3 HUA相關疾病患者的分組

2.2 分層管理方法實踐前后監(jiān)測指標達標情況

實施分層管理后，臨床藥師對患者進行追蹤或門診隨訪，每月一次對患者的行動計劃執(zhí)行情況進行提醒和監(jiān)督，詳細了解并收集、記錄入組患者分層管理實踐3個月后的血尿酸水平、伴發(fā)癥狀、合并并發(fā)癥及生活方式，結果各方面均明顯改善?；颊呓浄謱庸芾砗?，血尿酸監(jiān)測值均達到預期目標，HUA組、痛風組、合并并發(fā)癥組血尿酸分別為（325.00±7.90）、（278.00±7.30）、（320.00±7.70）μmol·L－1，比管理前的血尿酸值明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（見圖1）。痛風組3個月內無急性發(fā)作患者。

圖1 分層管理前后各組血尿酸達標情況

3 討論

血尿酸升高除可引起痛風之外，還與腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關。尿酸水平受年齡、性別、遺傳、生活習慣、飲食習慣、藥物、環(huán)境等多種因素影響[1]。痛風患者最常見表現(xiàn)為痛風性關節(jié)炎，但長期HUA可引起和/或加重其他多器官損傷，并發(fā)腎臟病變（急性尿酸性腎炎、慢性尿酸鹽腎病、腎石癥）、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等[10]，因此，HUA及痛風一經確診，應立即對患者進行宣教及生活方式干預。HUA患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的臨床癥狀/體征，決定藥物起始治療時機，并制訂相應的治療目標，進行分層管理。目前，我國大型三甲醫(yī)院均存在診療量過飽和的情況，臨床醫(yī)師往往無暇與患者進行詳細的交流和干預指導。新時期醫(yī)院藥學轉型中經過規(guī)范化培訓并成長起來的臨床藥師不僅具備良好的藥學專業(yè)素養(yǎng)，能在藥物選擇、不良反應識別與應對、生活方式和隨訪監(jiān)測管理方面充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，而且臨床藥師均較好地掌握了醫(yī)學基礎知識，能夠協(xié)同臨床醫(yī)師做好HUA相關疾病患者的長程管理。

本研究實踐中，內分泌?？婆R床藥師結合文獻和指南對HUA患者的管理建議[1，4-9]，設計了HUA患者分層管理調查表，根據填表信息將患者分為HUA組、痛風組、合并并發(fā)癥組，啟動分層管理。結果表明：基于分層管理方法能明顯改善HUA患者的血尿酸、伴發(fā)癥狀、合并并發(fā)癥及生活方式，其中，血尿酸監(jiān)測值的達標有統(tǒng)計學意義。分析其原因在于：① 該分層管理模式，能使患者快速認識自身健康的危險級別，從而產生更高的警覺和重視度；② 藥師為各層級患者量身制訂的行動計劃，具有良好的可操作性，使患者能明確需要自我管理的內容，從而更能配合醫(yī)務人員的建議，執(zhí)行自我管理，快速達到控制目標；③ 藥師在其中的管理，包括分層管理的啟動、管理中的隨訪，都更好地與醫(yī)患進行溝通，對慢病的有效管理起到了至關重要的推動作用。

2017年，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號文件《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》[11]中，就明確從國家政策層面指出：在破除以藥補醫(yī)機制為切入點和突破口的公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進的過程中，醫(yī)療機構藥學服務工作面臨新的任務和挑戰(zhàn)。為適應改革要求，進一步加強藥事管理，促進藥學服務模式轉變，維護人民群眾健康權益，要求轉變藥學服務模式。各地要結合醫(yī)學模式轉變，推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭獮橹行摹鞭D變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”。促進藥學工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質、安全、人性化的藥學專業(yè)技術服務。HUA常伴隨其他系統(tǒng)疾病，如其他代謝性疾病、腎臟疾病、心腦血管疾病等，且HUA是慢性腎臟病、心腦血管疾病、2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，是沿海城市亟需加強管理的一種代謝性疾病。

本項目選擇HUA作為臨床藥師貼近臨床，提供藥學服務的病種，開展臨床實踐，且結合疾病和患者的特點，首次設計并執(zhí)行分層管理模式，達到了更優(yōu)質、安全、人性化的藥學專業(yè)技術服務目的。同時，本項目也契合國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號文《關于印發(fā)加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》[11]中“圍繞患者需求和臨床治療特點開展?？扑帉W服務”的導向要求。

本項目在內分泌代謝科成功開展的臨床實踐，為今后全面管理HUA相關疾病患者提供了一定的經驗，其分層管理方式，有望成為推動臨床藥師主導慢病個體化管理的有效方式。