岳媛媛，趙博，李志強(qiáng)，葛輝玉

1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 超聲科，北京 100191；2.成都市第一人民醫(yī)院 超聲科，四川 成都 610041

引言

汗孔瘤是一種臨床較少見(jiàn)的良性皮膚附屬器腫瘤，1956年Goldman首次描述該腫瘤，認(rèn)為其起源于小汗腺頂端汗管的皮膚附屬器，并向終末汗腺導(dǎo)管分化[1]。目前，臨床有關(guān)汗孔瘤的影像資料多為個(gè)案報(bào)道，因其缺乏特異性，常被誤診。本研究回顧性分析了8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為汗孔瘤的高頻超聲聲像圖特征，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究，以探討高頻超聲對(duì)汗孔瘤的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2020年6月北京大學(xué)第三醫(yī)院診斷的汗孔瘤患者8例，并經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)，其中男4例，女4例，年齡32～86歲，平均61.3歲。所有患者均行高頻超聲檢查。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

選用 Philips IU22、Hitachi Ascendus、 Sumsung RS80A彩色多普勒超聲顯像儀，采用高頻線陣探頭，頻率9～14 MHz。

將線陣探頭垂直置于體表腫物處，在二維超聲模式下先由近及遠(yuǎn)進(jìn)行橫向掃查，再進(jìn)行縱向掃查，記錄腫物的大小、位置、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及累及的范圍等信息，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)相同部位處的情況，必要時(shí)使用寬景成像。然后在彩色多普勒模式下觀察腫物的血流情況，必要時(shí)使用能量多普勒。

2 結(jié)果

2.1 8例汗孔瘤的臨床特點(diǎn)

8例汗孔瘤的臨床特點(diǎn)如表1所示，其中病例1病理診斷為汗孔瘤合并惡變，其余病例病理診斷均為汗孔瘤。

表1 8例汗孔瘤的臨床特點(diǎn)

2.2 高頻超聲聲像圖表現(xiàn)

8例病變均位于表皮層及真皮層，呈局灶性結(jié)節(jié)或腫塊，大者可突入皮下組織，具體如下。

（1）病變大?。捍笮〔灰?，最小者0.3 cm×0.2 cm，最大者6.0 cm×4.0 cm，平均大小為（2.7±1.9）cm×（1.4±1.1）cm。

（2）病變數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)（8/8，100%）。

（3）病變形態(tài)：6例呈類圓形或橢圓形（6/8，75%），2例呈不規(guī)則分葉狀（2/8，25%）。

（4）病變邊界：清晰（8/8，100%）。

（5）病變內(nèi)部回聲：5例呈低回聲（5/8，62.5%），3例呈囊實(shí)混合回聲（3/8，37.5%）。其中2例可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（2/8，25%）。

（6）病變Adler血流分級(jí)：4例III級(jí)（4/8，50%），2例II級(jí)（2/8，25%），2例 I級(jí)（2/8，25%）。

8 例汗孔瘤超聲聲像圖表現(xiàn)及超聲診斷情況，具體見(jiàn)表2。其中，兩例患者的超聲聲像圖，見(jiàn)圖1～2。

表2 8例汗孔瘤的高頻超聲聲像圖表現(xiàn)

圖1 病例3超聲聲像圖

圖2 病例7超聲聲像圖

3 討論

汗孔瘤最初指小汗腺汗孔瘤，是起源于表皮內(nèi)汗腺導(dǎo)管上皮，向末端汗管的汗孔細(xì)胞和護(hù)膜細(xì)胞分化的附屬器腫瘤。有些學(xué)者根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)將汗孔瘤分為小汗腺汗孔瘤、單純性汗腺棘皮瘤、真皮導(dǎo)管瘤及汗孔樣腺瘤4種類型[3]，世界衛(wèi)生組織（WHO）最新分類將此4種病變定義為汗孔瘤[4]。該病病因不明，有報(bào)道與創(chuàng)傷、輻射、瘢痕、HPV感染等相關(guān)[5]。汗孔瘤多發(fā)生于40歲以后，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異[6]。本組病例中4例為男性，4例為女性，男女比例相當(dāng)。

汗孔瘤在身體任何部位均可發(fā)生，大多發(fā)生在下肢，足部最多見(jiàn)，其次為軀干、上肢和頸部，耳后也有發(fā)生。本組病例中4例病變發(fā)生在足部，1例發(fā)生在耳后，1例發(fā)生在小腿，1例發(fā)生在胸壁。迄今為止，發(fā)生于臀部的汗孔瘤未見(jiàn)報(bào)道，本文中有1例發(fā)生于臀部，為首次報(bào)道。汗孔瘤通常表現(xiàn)為無(wú)痛緩慢生長(zhǎng)的腫物，本組病例中有6例病史長(zhǎng)達(dá)5年以上，1例腫物近兩年生長(zhǎng)速度明顯加快，病理結(jié)果顯示為汗孔瘤伴惡變，這與部分學(xué)者[7-10]報(bào)道的汗孔瘤合并惡變的情況相符。

典型的汗孔瘤表現(xiàn)為孤立、無(wú)蒂、膚色到紅色結(jié)節(jié)，直徑可達(dá)3 cm以上，通常無(wú)癥狀，外傷后易出血[11-12]。大部分汗孔瘤有明顯的間質(zhì)水腫，能見(jiàn)到擴(kuò)張?jiān)錾拿?xì)血管，臨床患者皮損出現(xiàn)出血，多與血管增生擴(kuò)張有關(guān)，本組8例汗孔瘤中3例存在破潰出血。

盡管汗孔瘤少見(jiàn)、誤診率高，但緊密聯(lián)系其病理特征有助于分析其聲像圖特點(diǎn)：① 本組病例均累及表皮層和真皮層，且邊界均清晰，這與腫瘤細(xì)胞為增生一致的基底細(xì)胞呈寬柱狀，從表皮下層延伸至真皮層，與周圍鱗狀上皮截然不同且分界清[13]相關(guān)；② 本組病例中有3例呈囊實(shí)混合性回聲，另1例有少許無(wú)回聲區(qū)，這可能與腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)灶性導(dǎo)管分化，偶爾形成囊腫[14]或出現(xiàn)壞死相關(guān)；③ 本組病例中有2例內(nèi)部有點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)回聲，可能與腫瘤內(nèi)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)伴發(fā)鈣化有關(guān)；④ 汗孔瘤周圍間質(zhì)常水腫，反應(yīng)性血管增生，可形成肉芽組織，真皮常有較明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。本組病例中即有1例為外傷后傷口經(jīng)久不愈，表面觀皮膚呈炎性表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史超聲診斷為炎性病變；⑤ 本組病例大部分表現(xiàn)為血流豐富，這與腫瘤纖維間質(zhì)血管豐富有關(guān)。

汗孔瘤相對(duì)罕見(jiàn)，超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，超聲誤診率高，主要依靠組織病理學(xué)檢查確診，必要時(shí)可行免疫組化輔助診斷。臨床上實(shí)性的汗孔瘤可能誤診為脂溢性角化病、隆突性皮膚纖維肉瘤、軟纖維瘤等，囊實(shí)性的汗孔瘤易誤診為蔓狀血管瘤，有鈣化的汗孔瘤易誤診為鈣化性上皮瘤，需注意鑒別。脂溢性角化病病變僅集中于表皮層，真皮層無(wú)明顯變化，表面多呈強(qiáng)回聲，彩色血流信號(hào)大部分較為豐富[15-16]。隆突性皮膚纖維肉瘤位于皮膚層，向皮下生長(zhǎng)，形態(tài)規(guī)則，有時(shí)可見(jiàn)小分葉，大多邊界清楚，為不均勻低回聲，多數(shù)病灶后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)部血流豐富，并可測(cè)量到中低阻力動(dòng)脈頻譜[17]。軟纖維瘤多為圓形或橢圓形的實(shí)性外生性腫物，內(nèi)部回聲較均勻，內(nèi)部血流不豐富，典型者可見(jiàn)與皮膚相連的蒂狀結(jié)構(gòu)。鈣化性上皮瘤多表現(xiàn)為真皮深層或皮下橢圓形結(jié)節(jié)，低回聲為主，內(nèi)部可見(jiàn)散在點(diǎn)狀或斑塊狀強(qiáng)回聲。皮膚分葉狀毛細(xì)血管瘤大多位于表皮及黏膜表面，表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的均勻?qū)嵭阅[物，血流信號(hào)極為豐富，常充滿整個(gè)病灶[18]。蔓狀血管瘤多為混合回聲，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)囊腔樣或迂曲管狀結(jié)構(gòu)，加壓囊性成分內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)增多，有時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)回聲的靜脈石。雖然汗孔瘤的超聲聲像圖不具有顯著的特征性，容易誤診，不能準(zhǔn)確診斷，但是超聲可對(duì)腫物累及的解剖層次進(jìn)行定位。此外，超聲還可詳細(xì)了解腫物內(nèi)部的回聲特點(diǎn)及血供特征，以及腫物周圍組織的毗鄰情況，為手術(shù)方式的選擇提供指導(dǎo)。

汗孔瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除即可治愈。本組8例經(jīng)手術(shù)切除治療效果良好，雖然有1例存在惡變，但是術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。少數(shù)長(zhǎng)期存在的汗孔瘤有惡變傾向，因此，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即行手術(shù)切除，以防復(fù)發(fā)。

本研究的局限性在于本研究為單中心研究，樣本量較少，無(wú)法全面系統(tǒng)地總結(jié)汗孔瘤的超聲聲像圖特征，需擴(kuò)大病例數(shù)量以進(jìn)一步探討汗孔瘤的超聲表現(xiàn)。

4 結(jié)論

汗孔瘤超聲表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，超聲目前難以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷，超聲評(píng)價(jià)汗孔瘤的價(jià)值主要在于明確病變的部位、層次、數(shù)目、大小范圍、邊界、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及評(píng)估其內(nèi)部血供情況，為下一步穿刺活檢或手術(shù)治療方案的選擇提供客觀依據(jù)，亦可作為術(shù)后隨訪的評(píng)估手段。