倪文超，曹克剛，王慶國，程發(fā)峰，王雪茜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102401

血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是由腦血管疾病所致嚴重認知功能障礙的臨床綜合征[1]。屬中醫(yī)學(xué)“呆病”“健忘”“郁證”等范疇，瘀血內(nèi)阻是其重要證型，脈道不利、血行不暢導(dǎo)致血瘀于脈是產(chǎn)生該證型的重要原因。血瘀證與活血化瘀是VaD中醫(yī)研究的熱點領(lǐng)域，前期對“血脈相關(guān)”概念進行了系統(tǒng)梳理，概括性闡釋了不同疾病血瘀證的“同證異象”和“活血脈、化瘀滯”方藥的確切療效[2]。茲進一步從“血脈相關(guān)”角度認識VaD，以期為臨床從血瘀論治提供參考。

1 “血脈相關(guān)”與癡呆的共有理論基礎(chǔ)

血脈密不可分，血與脈的生理關(guān)系主要體現(xiàn)在“血主濡之”和“脈為血之府”，血中含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，脈為奇恒之腑，其正常生理功能離不開血的濡養(yǎng)滋潤；同時，脈為血府，其舒縮功能、脈道通暢與否也是影響血液容量和約束血液循環(huán)不休的重要因素。關(guān)于“血脈相關(guān)”，《靈樞·營衛(wèi)生會》有“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端”。生理狀態(tài)下血液在脈管中運行不息，流布全身，環(huán)周不休，以營養(yǎng)周身內(nèi)外上下，所謂“脈者血脈也，血脈之中氣道行焉。五臟六腑以及奇經(jīng)，各有經(jīng)脈，氣血流行，周而復(fù)始，循環(huán)無端，百骸之間，莫不貫通”（《醫(yī)宗必讀·新著四言脈訣》）。氣為血之帥、血為氣之母，血管無氣必停留而瘀；病理上，氣虛不能推動血液運行，則出現(xiàn)血液凝滯而成瘀，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之”，是從瘀論治呆病的起源。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上均有不同論述，《類證治裁》有“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂”，《血證論》提出“血在上，則濁蔽不明矣”，《證治準繩》“瘀血在上，令人健忘”。由此可見，脈道不利、血行不暢導(dǎo)致瘀血閉阻腦絡(luò)是癡呆的重要發(fā)病機制。

2 瘀血內(nèi)阻是血管性癡呆的重要機制

《中藏經(jīng)·脈要論》言：“脈者，乃氣血之先也。氣血盛，則脈盛；氣血衰，則脈衰；氣血熱，則脈數(shù)；氣血寒，則脈遲；氣血微，則脈弱；氣血平，則脈緩?！睔馓?、氣滯、血虛、濕阻所致瘀血多與血流形態(tài)改變相關(guān)；因外傷脈管破損、寒凝血脈攣縮、血熱熱灼脈絡(luò)形成的瘀血則多與脈絡(luò)通利失常有關(guān)。而痰濁致瘀則可能是血流形態(tài)改變和脈道通利失常共同作用的結(jié)果，同時也是VaD目前研究熱點。臨床上不少VaD患者伴有額面、四肢老年斑及鞏膜瘀絲、肌膚甲錯、舌紫黯或有紫斑等瘀血征象，顯示血瘀與癡呆的密切關(guān)系[4]?！澳X髓純者靈，雜者鈍”（《醫(yī)述》），腦為清靈之府，因瘀而不能與臟氣相接，腦失所養(yǎng)，遂致雜者鈍而發(fā)病。VaD多發(fā)于老年，其“形氣雖衰，心亦自壯”（《養(yǎng)老奉親書》），形衰則氣虛，心壯則氣郁，氣虛、氣郁均可引起血流不暢而致血瘀。若瘀血隨經(jīng)脈流行于腦，與精髓錯雜，致清竅受蒙，靈機呆鈍，則見神志不清、表情癡呆、日夜顛倒、癲狂時作諸癥。同時，由于瘀血內(nèi)阻，使腦氣與臟氣不接，氣血無法上注于頭，腦失所養(yǎng)，日久則精髓逐漸枯萎，故而病情呈進行性加劇[5]。根據(jù)“雜者鈍”病機，《景岳全書》提出“瘀血有所留臟，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，還當(dāng)治本”，并認為“氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不相接”致癡呆，瘀血不去，氣血壅滯，加重其害。

3 “血脈相關(guān)”是血管性癡呆病機的重要基礎(chǔ)

3.1 營血虧虛，脈絡(luò)阻滯

血脈和利，精神乃居。脈道充盈通利有賴血液的濡養(yǎng)，“血注之于脈，充則實，少則澀，生旺則諸經(jīng)恃其長養(yǎng)，衰竭則百脈由此空虛”（《玉機微義》）。脈中氣血虧虛，脈道失于濡養(yǎng)，則脈絡(luò)運送氣血流通輸布的功能失常而脈道阻滯，易受邪侵襲。脈絡(luò)虧虛，不耐風(fēng)襲則為中風(fēng)；腦絡(luò)失養(yǎng)，血不養(yǎng)神，則見表情呆滯、沉默寡言、記憶減退、面色?白，及語言、思維、運動障礙等呆病表現(xiàn)。

3.2 痰瘀交阻，脈絡(luò)瘀塞

氣為血帥，氣行則血行，氣滯則脈絡(luò)阻遏，血運不暢，血液停滯于體內(nèi)而成瘀血；脾胃為氣血生化之源，若脾胃受損，生化不足，則血液運行遲緩致瘀；血得溫而行，得寒則凝，外感寒邪，寒性收引凝滯，則血液凝結(jié)阻滯為瘀；七情太過或不及，氣機不暢亦可致瘀；“津血同源”，若津液代謝輸布失常可聚而為痰濁水濕，水能病血，血能病水，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，日久痰瘀交結(jié)，壅滯于脈而致瘀。痰瘀壅滯阻于腦脈，可見中風(fēng)仆倒、語言不利等，是導(dǎo)致VaD病程長、病情復(fù)雜的重要因素?！鹅`樞·陰陽二十五人》“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不行”，明確指出血瘀痹阻是脈絡(luò)病理改變的主要因素。

3.3 血行失度，脈絡(luò)損傷

“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”（《醫(yī)林改錯》）。血行脈中靠氣的統(tǒng)攝和推動，若氣虛不能攝血，則血液外溢；外感溫?zé)嵝皻?，或體內(nèi)陽盛化火，火熱邪氣煎熬津血，血液黏滯不暢，或熱入營血，血熱互結(jié)，或熱灼脈絡(luò)，迫血妄行，血不循經(jīng)而出血，積于體內(nèi)則成瘀血；痰濁瘀毒滯于脈絡(luò)、脈絡(luò)形態(tài)受損，血不循脈而溢出脈外則為“惡血”，不能及時排出體外，又會阻礙新血化生[6]。

4 “血脈同調(diào)”是血管性癡呆的基本治法

血液凝滯、脈絡(luò)瘀阻是VaD的病機，二者相互影響，因此治療上應(yīng)“血脈同調(diào)”，同時改善脈絡(luò)通利功能和血液循環(huán)狀態(tài)，才能使脈道通暢、營衛(wèi)調(diào)和、氣血得行，所謂“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”（《素問·調(diào)經(jīng)論篇》），“孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血”（《素問·三部九候論篇》），這也為從“血脈相關(guān)”論治VaD提供理論支持。

4.1 活血化瘀通絡(luò)

目前VaD發(fā)病機制雖未形成統(tǒng)一意見，但瘀血阻絡(luò)是迄今的共識，因此活血化瘀通絡(luò)是治療VaD的關(guān)鍵。臨床觀察表明，補陽還五湯[7-9]、通竅活血湯[10-11]、血府逐瘀湯[12]等對VaD相關(guān)癥狀的改善具有較好療效。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，具有補氣、活血、通絡(luò)的作用，可以推動氣血運行、濡養(yǎng)腦髓，使神機得用。通竅活血湯亦出自《醫(yī)林改錯》，具有活血化瘀、通竅活絡(luò)功效，臨床廣泛應(yīng)用于VaD等腦病的治療?；鐾ńj(luò)灸法是我國著名針灸專家楊駿教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出的以艾灸頭部腧穴為主的治療方法，該方法對改善VaD患者的抑郁焦慮癥狀有較好的作用，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量[13]。

4.2 祛痰解毒通絡(luò)

痰瘀蘊結(jié)，痹阻腦絡(luò)，腦絡(luò)不通，化生熱毒，影響氣血津液運行，煉液為痰、停血為瘀，促進痰瘀濁毒的產(chǎn)生，阻礙腦“元神之府”功能發(fā)揮，促進癡呆的產(chǎn)生發(fā)展[14]。王永炎院士提出“濁毒損傷腦絡(luò)”理論[15]，認為年邁之人臟腑漸虛，髓海漸衰，水津失布，痰瘀內(nèi)生，濁毒化生，絡(luò)脈結(jié)滯，腦絡(luò)痹阻，神機失統(tǒng)而發(fā)為呆病。因此，祛痰解毒通絡(luò)同樣是治療VaD重要方法。臨床常用藥物有白附子、膽南星、瓜蔞、昆布、三棱、僵蠶、地龍等具有祛痰解毒之品，或用金銀花、連翹、虎杖、黃連、黃芩、黃柏、大黃、野菊花、半邊蓮、白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒之品。

4.3 益氣養(yǎng)血通絡(luò)

“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦……髓則腎主之”（《醫(yī)學(xué)入門》），腦為元神之府、髓之海，腦髓依賴腎氣充盛和血液滋養(yǎng)才能發(fā)揮正常生理功能。髓海得養(yǎng)，腦發(fā)育健全，則思維敏捷，精力充沛；反之，腎氣不足，精血虧虛，腦失所養(yǎng)，則發(fā)為呆病。治當(dāng)益氣養(yǎng)血通絡(luò)，代表方為地黃飲子，該方具有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之功效。研究顯示，應(yīng)用該方可有效改善VaD腎虛痰瘀證患者的記憶力、定向力、注意力、語言能力及日常生活能力[16]。

5 小結(jié)

血于脈中周流不休，濡養(yǎng)全身，保證機體正常的生命活動。血脈和利是機體健康的重要前提，血脈失和是導(dǎo)致VaD等心腦血管疾病的主要因素。張仲景認為，內(nèi)有瘀血和脈絡(luò)不通是導(dǎo)致“喜忘”的重要因素，故現(xiàn)代醫(yī)家將破血逐瘀、通脈活絡(luò)之治療大法用于VaD的臨床防治[17]。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中有論：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”而脈為氣血通行的通道，氣血傷則脈病，故血脈病成矣。VaD的病理生理機制與“血脈相關(guān)”理論的中醫(yī)內(nèi)涵高度契合，血行不暢引起血瘀而導(dǎo)致脈絡(luò)受阻貫穿VaD病程的始終。因此，厘清“血脈相關(guān)”理論的具體表現(xiàn)和應(yīng)用，從血液形態(tài)改變和脈道通利失常兩個角度，綜合考慮二者的內(nèi)在聯(lián)系，以指導(dǎo)辨證論治和處方用藥，能夠為VaD的研究和臨床診治提供重要的參考。