范琳

具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的同道們都有相似的體會(huì)，臨床診治及防治工作越來越簡單、越來越游刃有余，可做研究、發(fā)表論文卻猶如天上的星星般遙不可及，尤其在基層單位，發(fā)表高質(zhì)量、具有臨床價(jià)值的優(yōu)秀論文愈發(fā)困難。在“以論文論英雄”的當(dāng)今，被“卡”在論文這一道關(guān)口的臨床醫(yī)師不在少數(shù)。事實(shí)卻是許多受困于此的同道們將做研究、寫論文過分妖魔化了。筆者也曾在基層醫(yī)院工作，深知其中的變化及緣由，故將在本文中以該主題展開論述，旨在為困擾于此的同道提供借鑒。

一、在臨床工作中勤思、多問，凝練焦點(diǎn)

臨床同道們在繁忙的學(xué)習(xí)中，不僅需要大量、精準(zhǔn)地記住需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，還需要多角度地展開思索。所有的培訓(xùn)教材均不是最終版本，會(huì)隨著研究的深入不斷更新。因此，在學(xué)習(xí)中不是“填鴨式”“狼吞虎咽式”地接納，而是需要在學(xué)習(xí)的過程中展開深入地思索，多提出問題。在此過程中不但可更加深刻地掌握知識(shí)點(diǎn)，也可為無法回答的問題留下研究任務(wù)。臨床工作中碰到的都是表面上瑣碎的、無明顯關(guān)聯(lián)的“事件”，比如發(fā)熱、疑難雜癥、混合感染、診斷不明、表現(xiàn)不典型、療效欠佳、耐藥、治療失敗等，實(shí)則可能蘊(yùn)藏著寶貴的、豐富的信息及目前尚無法解決的瓶頸問題。臨床醫(yī)生要學(xué)會(huì)將這些問題進(jìn)行“分類管理”，按照類別羅列，為將來“回答”此類問題奠定基礎(chǔ)。其次，臨床研究的切入點(diǎn)實(shí)際就蘊(yùn)藏在工作的細(xì)節(jié)中，并非“高、精、尖”，善于思考就能捕捉到精彩的研究切入點(diǎn)。

比如，臨床收治1例肺部陰影、診斷未明的患者，為了明確肺部病灶是否為肺結(jié)核，我們給予痰抗酸桿菌涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核抗體檢測、γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)、胸部CT掃描等檢查。隨后檢測報(bào)告提示痰檢測結(jié)果均陰性、血檢測結(jié)果均陽性，是否就能診斷為肺結(jié)核呢？臨床誤診率有多大？現(xiàn)存的問題在哪里？如何提高肺結(jié)核的確診率？假如該患者能得到痰結(jié)核分枝桿菌(MTB)檢測陽性的結(jié)果，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)該患者即為確診患者，臨床誤診的可能性則能降到零。那該如何減少臨床對(duì)涂陰或者菌陰肺結(jié)核的過診及誤診呢？實(shí)際上，這是長期以來結(jié)核病臨床診療方面懸而未決的難題。MTB的傳統(tǒng)涂片法及培養(yǎng)法的檢測陽性率僅12%和15%～22%，如何提高標(biāo)本中MTB的病原學(xué)陽性率是臨床亟待解決的問題。因此，分子生物學(xué)診斷技術(shù)的問世，尤其是GeneXpert MTB/RIF的研發(fā)及應(yīng)用很快在2011年得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的認(rèn)可及推薦，其診斷結(jié)核病的敏感度及特異度可分別達(dá)到85%(95%CI：82%～88%)及98%(95%CI：97%～98%)，其第二代產(chǎn)品GeneXpert MTB/RIF ultra技術(shù)進(jìn)一步將敏感度提高到88%(95%CI：85%～91%)。GeneXpert MTB系列診斷技術(shù)不僅能快速提升臨床標(biāo)本中MTB的病原學(xué)檢出率，還能一步法快速確定是否存在利福平耐藥，為盡早啟動(dòng)利福平耐藥結(jié)核病的治療贏得時(shí)間。

再如耐多藥肺結(jié)核的治療。我們發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行長療程、高費(fèi)用、藥物不良反應(yīng)大的化學(xué)治療中，承受著經(jīng)濟(jì)上、心理上的壓力。盡管經(jīng)過醫(yī)患之間的共同努力治愈了大批患者，但如何能縮短治療療程、減少藥物不良反應(yīng)、提高療效是迫切需要解決的問題。尋找到有效解決這一問題的方法，則成為提高臨床治療能力的行之有效的研究內(nèi)容?？梢?，諸如此類大量的問題均來自臨床一線工作，而缺乏思索、缺乏提高診治水平的愿望，則就失去了發(fā)現(xiàn)問題的良機(jī)。在結(jié)核病的預(yù)防、大樣本的調(diào)查、診斷及各種類型患者的治療方面，均存在各種亟需研究及觀察的焦點(diǎn)問題。圍繞著感興趣的焦點(diǎn)問題發(fā)表獨(dú)到的見解并不是件困難的事，而其前提就是要慧于心、勤于思、敏于行。

二、多讀文獻(xiàn)、尋找答案，發(fā)掘研究思路

除了從實(shí)際工作中發(fā)掘科研問題，還可在文獻(xiàn)閱讀過程中產(chǎn)生問題及尋找解決問題的辦法。閱讀文獻(xiàn)不但能提升對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，還有可能在閱讀中發(fā)現(xiàn)問題并找到解決方案，而這個(gè)方案則可能成為研究計(jì)劃。因此，廣泛閱讀文獻(xiàn)非常重要，在學(xué)術(shù)期刊中閱讀感興趣的內(nèi)容，既能提高臨床實(shí)踐能力，還能提高臨床研究能力。在閱讀文獻(xiàn)及進(jìn)一步的研究探索中探尋并得到解決問題的答案即為自我能力提升的標(biāo)志之一。例如，血清結(jié)核抗體檢測是臨床廣泛應(yīng)用的診斷方法之一，可是臨床上經(jīng)常見到血清結(jié)核抗體陰性的肺結(jié)核患者，也經(jīng)常見到血清結(jié)核抗體陽性卻未在患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)明顯的疑似結(jié)核病灶。那么，如何評(píng)價(jià)血清結(jié)核抗體診斷結(jié)核病的價(jià)值呢？我們通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道了基于多種標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核抗體檢測用于結(jié)核病的試劑盒診斷價(jià)值。文獻(xiàn)雖多，數(shù)據(jù)差異卻非常大，其中一個(gè)共性問題是研究例數(shù)比較局限。為了回答血清結(jié)核抗體診斷結(jié)核病的實(shí)際價(jià)值，我們設(shè)計(jì)了一項(xiàng)比較簡單的臨床診斷性試驗(yàn)，回顧性研究約5000例疑似肺結(jié)核患者的診斷情況。結(jié)果顯示，在臨床中廣泛使用的血清結(jié)核抗體診斷肺結(jié)核的敏感度僅為30.6%，臨床亟需新型的診斷試劑盒應(yīng)用于結(jié)核病的診斷。問題的提出簡單且實(shí)用。對(duì)于臨床使用的常用診斷技術(shù)進(jìn)行客觀地比較、得出客觀的結(jié)論，且在思考及數(shù)據(jù)分析的過程中，對(duì)提高診治水平、鍛煉科學(xué)思維大有裨益。再如，一項(xiàng)在基層醫(yī)院開展的比較痰涂片抗酸染色、培養(yǎng)法及MTB恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)的診斷效率的研究，發(fā)現(xiàn)三者未見差異，且恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)費(fèi)用最高。該項(xiàng)研究肯定了傳統(tǒng)技術(shù)仍然在結(jié)核病臨床診療工作中發(fā)揮著重要的作用。可見，臨床研究設(shè)計(jì)是基于臨床工作中的問題提出，為了解決問題而來，只要用心思考，研究思路及設(shè)計(jì)并非難事。

三、無法解決的問題通過研究設(shè)計(jì)來獲得答案，切忌隨意診治

臨床診療工作中會(huì)遇到大大小小的問題。通過詢問高年資醫(yī)師獲得答案是最簡單，也是最行之有效的方法。可是對(duì)于臨床上碰到的找不到答案的“難題”，許多醫(yī)師可能會(huì)“拍腦袋”解決。例如，肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療的過程中發(fā)現(xiàn)肺部新增病灶，經(jīng)詢問病史，患者并未出現(xiàn)典型的咳嗽、咳痰，甚至發(fā)熱癥狀。那么，新增病灶的原因何在？需要通過何種途徑、何種方法來解決這一問題？這是臨床上的常見現(xiàn)象。有些做法是將原有抗結(jié)核方案添加左氧氟沙星治療。這一方法看似簡單，容易操作，患者也容易接受，但是產(chǎn)生的后果將會(huì)是什么？診斷思路決定治療方法。在診斷思路未明朗化的情況下，隨意決定治療方案是不可取的。臨床上出現(xiàn)的診治疑問，其背后可能蘊(yùn)藏著重要的信息，通過嚴(yán)密推敲，甚至可以依此設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床研究的設(shè)計(jì)，最后設(shè)計(jì)出臨床出現(xiàn)此類問題的診斷及處理流程絕非不可能。

耐藥結(jié)核病由于存在治療瓶頸，2019年及2020年WHO指南、國內(nèi)指南中均推薦了數(shù)個(gè)短程化療方案。但是否能照搬國外指南推薦的方案用于中國患者，尚存在諸多的不確定性。因此，應(yīng)結(jié)合國內(nèi)的實(shí)情，設(shè)計(jì)合理、實(shí)用的短程化療方案，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、客觀的臨床試驗(yàn)，最后可將成功的研究方案用于臨床患者。

四、規(guī)范臨床診治，結(jié)合研究結(jié)果，可大幅提高臨床診治水平

由上述闡述帶來的最后結(jié)論即為：規(guī)范臨床診治，認(rèn)真學(xué)習(xí)已經(jīng)發(fā)布的指南或共識(shí)，將其轉(zhuǎn)化為臨床工作中切實(shí)可行的規(guī)范，可杜絕許多臨床診治不規(guī)范的行為，大大提高診治水平，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。按照規(guī)范指導(dǎo)臨床診治，可有效減少結(jié)核病的過診及誤診。通過研究深層次地掌握、理解結(jié)核病的發(fā)展演變規(guī)律，則能在規(guī)范診治下運(yùn)用自如地提出合理的治療方法。比如，結(jié)核病的免疫治療、營養(yǎng)治療、中醫(yī)治療的指證。規(guī)范診治涉及各種類型結(jié)核病的診斷、鑒別診斷、耐藥結(jié)核病的治療、各類藥物的使用及方案的制定、藥物不良反應(yīng)的規(guī)范化處理等。臨床工作應(yīng)從規(guī)范入手，在診治中發(fā)現(xiàn)問題、尋找解決問題的答案、進(jìn)行回顧性或前瞻性研究回答問題，在工作-研究-工作的循環(huán)中得到不斷提升，臨床診治能力方能穩(wěn)步前進(jìn)，不會(huì)停留在膚淺而局限的工作經(jīng)驗(yàn)中。

綜上，在工作中觀察、思考、凝練科學(xué)問題，通過廣泛閱讀與總結(jié)得到研究方法及研究思路，通過研究及診治的共識(shí)、指南來規(guī)范診治行為，并將研究結(jié)論用于臨床診治的實(shí)踐中，既能有效提升臨床醫(yī)師的診治能力，又能提升科研學(xué)術(shù)水平，真正做到將兩者合二為一。