冬病夏治之膏方新用治療兒童反復呼吸道感染

李海華， 王芳， 張志國， 董晶晶， 趙輝

感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病是小兒常見病，若在一段時間內反復感染發(fā)病即稱為反復呼吸道感染。臨床診斷要點為：0～2歲小兒，每年呼吸道感染10次以上，其中下呼吸道感染3次以上；3～5歲小兒，每年呼吸道感染8次以上，其中下呼吸道感染2次以上；6～12歲小兒，每年呼吸道感染7次以上，其中下呼吸道感染2次以上。上呼吸道感染第2次距第1次至少要間隔7 d以上[1]。反復呼吸道感染患兒簡稱“復感兒”。古代醫(yī)書中的虛人感冒、體虛感冒、哮病、喘證等反復發(fā)作性疾病均可歸為復感兒的范圍。

反復呼吸道感染一年四季均可發(fā)病，冬春變化時尤其容易反復發(fā)作，部分兒童夏天自然緩解，近年發(fā)病率逐年上升，反復呼吸道感染占呼吸系統(tǒng)疾病的20%以上。發(fā)病年齡多見于6個月至6歲兒童。

小兒體屬稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，容易遭受外邪侵襲，風邪挾寒易損傷肺衛(wèi)，肺失宣肅，導致反復咳嗽，感冒[2]。病因病機有：稟賦不足，體質虛弱；喂養(yǎng)不當，調護失當；少見風日，不耐風寒；用藥不當，損傷正氣；正虛邪伏，遇感乃發(fā)。

總之，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，反復呼吸道感染兒童肺脾腎三臟更為不足，衛(wèi)外功能薄弱，對外邪的抵抗力差，加上寒暖不能自調，一旦偏頗，六淫之邪不論從皮毛而入，或從口鼻而入，均涉及于肺。感染期以邪實為主，遷延期表現(xiàn)為正虛邪戀，緩解期以正虛為主。治療方面采取的基本原則為扶正解表，治療時按照感染期的不同分期論治，感染期辨證分型祛邪為主，同時顧護小兒肺脾不足之體質，遷延期以扶正為主，兼以祛邪，緩解期當以扶正固本為主，健脾益肺補腎，以防疾病反復發(fā)作。本文采用膏方治療反復呼吸道感染兒童的緩解期，以提高肺脾功能，達到兒童少生病不生病的目的。

1 小兒反復呼吸道感染與肺脾腎關系

兒童處于生長發(fā)育階段，具有臟腑嬌嫩，形氣未沖的特點，同時又具有生機蓬勃、發(fā)育迅速的特點。吳鞠通將小兒生理特點概括為“稚陽未充，稚陰未長”“純陽之體”?！爸申幹申枴敝感禾幱谏L發(fā)育階段，臟腑組織形態(tài)發(fā)育不成熟，生理功能不健全，尤易出現(xiàn)肺、脾、腎不足狀態(tài)，故總結小兒的生理特點為肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。所以兒童對疾病的抵抗力差，氣候變化時，衣服穿著不適，容易出現(xiàn)感冒咳嗽，飲食不節(jié)制會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛等脾胃損傷情況；治療不當，疾病會出現(xiàn)迅速變化。兒科鼻祖錢乙總結小兒特點為“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，小兒有虛有實，應當及時對小兒做出調治，膏方口感好，攜帶方便，容易被兒童接受，需要調治兒童可以選擇服用膏方。

肺臟嬌嫩：《黃帝內經·靈蘭秘典論》曰“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”；肺主呼吸，主宣發(fā)肅降，司腠理開闔。小兒肺臟嬌嫩，宣發(fā)肅降之功不健全，司腠理開闔、固表抗邪能力差，加之家長養(yǎng)護失宜，易使小兒感受外邪。肺主一身之皮毛，開竅于鼻，外感邪氣，無論口鼻亦或皮毛首先侵犯肺，故小兒肺系疾病發(fā)病率最高，臨床表現(xiàn)為感冒、咳嗽、肺炎、哮喘等肺系疾患。

脾常不足：脾胃者，倉廩之官，后天之本，氣血化生之源。清·黃元御《四圣心源》提出脾主升清胃主降濁，升降之權，則在陰陽之較，是謂中氣。中氣者和濟水火，升降金木，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病，中氣不和則肺金右滯而氣病，氣病則痞塞不通，肺氣不得宣發(fā)肅降。小兒脾胃本虛，升清降濁之功能不完善，加之喂養(yǎng)不當及飲食無節(jié)制，易損傷脾胃，影響其正常升降，出現(xiàn)中氣不足，而導致呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生。腎常不足：腎藏精，主骨，為先天之本，關乎小兒生長發(fā)育和性功能成熟。

明代綺石特別重視肺脾腎提出了“理虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣?！?/p>

小兒生理病理特點決定了小兒常易發(fā)生反復呼吸道感染。其病因多數(shù)由于正氣不足，衛(wèi)外不固，外邪侵襲后，正氣虛弱，邪毒留伏于體內，一旦受涼或者疲勞后，易反復發(fā)作。小兒反復呼吸道感染，與肺脾腎關系密切，在調理小兒反復呼吸道感染過程中不可缺少健脾益肺補腎。江育仁教授提出，正虛是復感兒發(fā)病的主要原因，通過大量臨床實踐得出了復感兒不在邪多而在正虛，提出了以調和營衛(wèi)法為主的基本治則[3]。

2 冬病夏治理論分析

冬病夏治是指冬季或受涼容易發(fā)作和復發(fā)的疾病，在病情緩解的夏季，采用適當?shù)恼{治和補養(yǎng)的方法，以預防或減少疾病發(fā)作乃至根治為目的的一種療法[4]。冬病夏治理論源于黃帝內經春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰學說；正氣存內，邪不可干的正氣學說觀點；人以天地之氣生，四時之法成的天人相應觀點[5]。2006年10月11日國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局推廣的適宜技術“FBP”方案防治呼吸病以來更規(guī)范了冬病夏治在呼吸系統(tǒng)中的應用，“F”是指穴位敷膏，也就是現(xiàn)在應用非常廣泛，最具代表性之冬病夏治三伏貼；“B”是指穴位拔罐；“P”是指辨證口服中藥[6]。膏方作為一種傳統(tǒng)中藥制劑，攜帶方便，口感甜，兒童更樂于接受，夏季兒童反復呼吸道感染發(fā)生減少，多數(shù)處于緩解期，非常適合服用膏方制劑。在夏季氣溫高和機體陽氣旺盛時，給予溫陽補益的治療方法，從而祛除體內沉積之寒氣，調整人體陰陽，使身體達到陰平陽秘，宿疾得以恢復[7]。冬病夏治療法是我國傳統(tǒng)療法中的特色療法，目前最具代表性的為三伏貼，是通過應用辛溫發(fā)散等刺激性藥物，于一年之中陽氣最盛之伏天貼于相應穴位上，刺激人體穴位經絡，提升陽氣，鼓舞正氣，調整人體陰陽平衡，預防舊疾復發(fā)或減輕其癥狀，并為秋冬儲備陽氣，不易被嚴寒所傷。李盼盼等[8]通過臨床觀察得出應用冬病夏治三伏貼療法治療小兒咳嗽變異性哮喘有效,能夠有效減少反復感冒、咳嗽、氣喘的發(fā)作，改善通氣功能，調節(jié)機體免疫狀態(tài)?；诙∠闹卫碚搯⑹炯靶河刑撚袑嵉纳硖攸c結合臨床提出夏日伏天應用升提陽氣之膏方，令小兒陽氣充足，精力旺盛，免疫力增強。

3 典型病例

病例1：患兒5歲，2015年4月因反復呼吸道感染1年余就診。病史：患兒自一年前上幼兒園起反復感冒咳嗽氣喘發(fā)作，一年先后住院治療8次。就診時見患兒形體消瘦，顏面蒼黃，咳嗽伴有氣喘，聽診聞及明顯痰鳴音及喘鳴音，舌淡，苔白，脈沉緩滑。就診初期予溫肺化飲止咳平喘為主治療，方用小青龍湯加減，患兒咳嗽氣喘癥狀逐漸改善，后予六君子湯健脾化痰?？紤]孩子肺脾虛弱明顯，長期服用中藥困難，在病情緩解后，開具健脾益肺膏服用，一日一次，晨起空腹服用。1個月后復診，患兒納食較前明顯改善，大便正常，體質量增加1.3 kg，顏面蒼黃，顏色改善，開始有光澤，繼續(xù)予健脾益肺膏服用1個月。第二年夏季入伏后再次服用膏方1個月后停用。隨訪患兒每年兩到三次感冒或者發(fā)熱，無再次咳喘證候。感冒發(fā)熱服用中藥顆粒劑后即治愈，無反復纏綿之情，且無再次住院治療。

病例2：患兒3.5歲，2018年10月21日初診。病史：患兒3個月前出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咽痛、耳朵痛，于7月15日始住院治療，住院診斷為：(1)支氣管肺炎；(2)急性中耳炎。住院治療1周左右體溫逐漸正常。住院期間查血常規(guī)白細胞及中性粒細胞增高，輸液治療20 d出院。間隔20余日患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有咳嗽癥狀，查血常規(guī)白細胞增高，再次輸液治療15 d，體溫正常后出院。患兒于10月20日左右再次出現(xiàn)發(fā)熱，第二日中醫(yī)門診就診，癥見：發(fā)熱，耳朵痛，咳嗽，有痰，查體：雙側扁桃腺腫大，可見白色膿點，聽診左下肺聞及固定濕啰音。舌質紅，苔白稍厚，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷肺炎喘嗽風熱閉肺，予中藥顆粒劑銀翹散合麻杏石甘湯加減。服藥3 d后體溫正常，5 d后偶有咳嗽，予小柴胡加竹葉石膏湯治療。2019年2月10日患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐伴有鼻塞咳嗽，予中藥治療，5 d后體溫正常，嘔吐咳嗽癥狀消失。該患兒反復出現(xiàn)發(fā)熱，半年左右住院治療2次，易反復咳嗽，鼻塞，診斷反復呼吸道感染兒童。于夏至日始給予健脾益肺養(yǎng)陰之膏方。晨起口服，一次一包(每包15 mL)，連續(xù)服用兩月余。服用膏方時間為夏至至末伏期間?；純航浵娜崭喾秸{理后，秋冬季未在出現(xiàn)反復呼吸道感染情況。

4 膏方特點及常用膏方藥物組成分析

膏方是在中醫(yī)辨證論治及整體觀理論指導下形成的具有中醫(yī)特色內服中藥制劑。根據(jù)人體體質與證候，遵循君臣佐使的組方原則，將藥物加水煎煮，去渣濃縮后，加入輔料收膏而制成的中藥內服制劑[9]。膏方制作過程中多計入蜂蜜、冰糖等輔料，相較日常中藥制劑服用起來口感更甜，更容易接受，現(xiàn)在膏方制作加入現(xiàn)代化工藝，包裝多為小袋真空包裝，攜帶方便，易于儲存。膏方之用在于平調，緩調，長效，具有藥物組成多，功效全面，口感良好的特點，因此膏方既可以治療疾病，又具有強壯身體，增強免疫力之功[10]。因此膏方非常適用于反復呼吸道感染兒童的遷延期，達到扶正祛邪，強壯身體，糾正偏頗體質狀態(tài)之功。

5 結論探討

“冬日進補，來年打虎”，傳統(tǒng)膏方服用季節(jié)一般以冬季為主，帶有明顯的季節(jié)性。由于現(xiàn)代冰箱等儲存條件及膏方制作儲存的先進技術，膏方不必一定在冬令季節(jié)服用，一年四季均可服用[11]。近幾年在臨床應用中發(fā)現(xiàn)部分兒童在冬令服用膏方后，因處于反復生病狀態(tài)而不能正常。服用膏方期間須注意忌口，忌食生冷、油膩、辛辣等不易消化的食物，當出現(xiàn)鼻塞流涕、咽痛發(fā)熱等感冒癥狀及腹脹、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀時，暫停服用膏方，尋找病因，待癥狀消失后再恢復服用膏方。冬令服食膏方尤其是北方地區(qū)，供暖后家中燥熱，食用之后易上火，且冬日易反復生病，部分兒童開具膏方后，因反復生病狀態(tài)，不能正常服食膏方，達不到強健身體、減少疾病發(fā)生的作用，令一些家長對膏方的作用產生了動搖。夏季兒童生病少，大部分兒童能按照療程順利服食，且陽氣外張，體內空虛，順應天時，更能達到補益身體之功。故提出夏季應用膏方治療小兒疾病，尤其是反復呼吸道感染，具有可行性，具有較高的臨床價值。