張寒玉，程紅亮，胡培佳，戚玉妹，李青海

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

程紅亮教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床治療、科研、教育管理等工作20余年，臨床診治腦血管疾病經(jīng)驗豐富，尤其擅長治療血管性癡呆，現(xiàn)將程紅亮教授基于“元陽虛衰、痰瘀阻竅”病機下通過辨經(jīng)論治取穴法診治血管性癡呆的經(jīng)驗，總結概括如下。

血管性癡呆（Vascular dementia，VD）是指在低灌注狀態(tài)下以氧化應激及腦部自由基代謝紊亂造成的腦實質(zhì)和腦微血管系統(tǒng)損害為主要機制，導致記憶、認知和行為等方面障礙的嚴重認知功能障礙綜合征[1]。西醫(yī)在治療血管性癡呆時重點在于疾病的診斷、危險因素的干預以及對認知功能障礙的治療[2]。針灸在防治血管性癡呆方面表現(xiàn)出獨特的作用，在辨證和辨經(jīng)的基礎上，針藥結合的綜合整體治療，臨床療效顯著[3]。程紅亮教授認為，“元陽虛衰、痰瘀阻竅”以致腦髓失養(yǎng)為血管性癡呆的重要病機，在經(jīng)絡辨證理論的指導下，以督脈為綱領，涉及心經(jīng)、腎經(jīng)、任脈，以辨經(jīng)取穴為思路治療血管性癡呆。經(jīng)絡之間又相互聯(lián)系，共同決定腦部的神志活動，在治療時以通督脈為主，以通為補，配合他經(jīng)取穴，兼顧化痰瘀之邪，更好的提高了臨床療效。

中醫(yī)對血管性癡呆的認識

血管性癡呆歸屬于中醫(yī)理論“癡呆病”范疇，與中風發(fā)病相關，早在《雜病源流犀燭·中風》中就有指出：“中風后善忘”，就已認識到中風后會導致一類癡呆的產(chǎn)生。其病位主要在腦，與腎經(jīng)密切相關，腎主骨生髓，腎虛則髓空，腦為髓海，髓?？仗搫t發(fā)為癡呆。統(tǒng)計中醫(yī)相關古籍及現(xiàn)代文獻分析得出，血管性癡呆最基本的證型有腎虛髓虧、瘀阻清竅、痰蒙清竅、肝腎陰虛、氣虛血瘀、心肝火旺、心脾兩虛，其中，腎虛及髓海不足與其他諸型相兼存在，貫穿了整個癡呆發(fā)病的病程[4]。血管性癡呆的主要發(fā)病因素有腎虛、瘀血、痰濁，發(fā)病時先有血管病變，后發(fā)為癡呆。痰濁和瘀血既為病理因素，又既而成為新的病理產(chǎn)物，痰瘀停留體內(nèi)，阻礙氣血運行，蒙蔽清竅，因此，瘀血痰濁閉阻腦竅是VD 的重要致病因素。同時，由于痰瘀又阻礙了氣血津液的運行、化生，后天氣血生成不足無以充養(yǎng)先天，腎中精氣受損，導致腎虛，而以腎虛為首的臟腑功能失調(diào)又使得痰濁、瘀血的形成。腎虛兼痰瘀之實，為本虛標實之證，以腎虛為核心，由于瘀血、痰濁日久而相互影響，交互為患，成為VD復雜的發(fā)病基礎。

血管性癡呆的經(jīng)絡辨證

血管性癡呆一般多在中風后不久發(fā)作，中風分為中經(jīng)絡和中臟腑，而中風急性期多為中臟腑，急性期后中經(jīng)絡癥突出，痰瘀蘊結，日久生風，損傷腦絡以致VD 發(fā)作，采用“辨經(jīng)論治，隨證配穴”的治療方法，為臨床治療VD的常用手段。經(jīng)絡辨證是通過經(jīng)脈循行所經(jīng)過的部位產(chǎn)生的病候來確定疾病所在經(jīng)脈，以判斷經(jīng)絡與臟腑之間的關系，經(jīng)絡與疾病之間的聯(lián)系，來發(fā)現(xiàn)疾病治療規(guī)律的一種辨證方法，是針灸學診治疾病的核心思想[5]。在針灸的臨床應用上，常與臟腑辨證同時運用，而經(jīng)絡辨證占主導地位。

經(jīng)絡辨證理論的雛形形成于《足臂十一脈灸經(jīng)》中，其詳細記載了艾灸經(jīng)絡治療疾病的方法，后晉代王叔和在《脈經(jīng)》中敘述了應用辨經(jīng)論治的脈象診斷，并新增了經(jīng)絡辨證的脈診方法。經(jīng)過不斷的豐富發(fā)展，辨經(jīng)論治成為中醫(yī)診斷疾病的一關鍵手段，并指導著針灸臨床的治療，并列于八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證等中醫(yī)辨證體系[6]。程紅亮教授在治療血管性癡呆時，以“辨經(jīng)”為“論治”的核心，以督脈為主宰，與任脈、心經(jīng)、腎經(jīng)相互關聯(lián)，構建起腦-督脈-臟腑三者之間的聯(lián)系。血管性癡呆的病位在腦，與督脈、心、腎、任脈密切相關，其中與督脈聯(lián)系最為密切，有“病變在腦，首取督脈”一說，督脈的主干直接入屬于大腦，其分支“上貫心”，“貫脊屬腎”，“入循膂，絡腎”，與心、腎有著直接的聯(lián)系，心主神明，腎為神之源，都與腦部的神志活動有關。

程紅亮教授認為，血管性癡呆的重要病機為“元陽虛衰、痰瘀阻竅”。元陽虛衰為血管性癡呆的發(fā)病之源，痰瘀阻竅為血管性癡呆的發(fā)病之機。腎中精氣不足則導致元陽虛衰，陽氣衰弱又使得氣血津液運行緩慢，導致痰濁瘀血的產(chǎn)生，痰瘀阻滯腦絡，其日久又進一步加重了元陽的不足，其中陽虛是“痰瘀阻絡”產(chǎn)生的始動因素，腦絡閉阻為“元陽虛衰”形成的病理基礎。腦為精明之府，五臟六腑之精氣皆上輸于腦，為陽氣所聚之處，不可受邪，痰瘀阻滯，腦絡清陽閉塞，靈機失用，成為血管性癡呆發(fā)病的重要病機。元陽之虛與痰瘀互結，脈絡不順，貫穿疾病的始終[7]。

督脈與任脈、心經(jīng)、腎經(jīng)的相關性

1 從督脈的循行來看

《難經(jīng)》在二十八難中言：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！倍矫}從巔頂入腦，腦為髓海，故督脈與腦、脊髓相通，與腦的神氣活動密切相關。從經(jīng)絡循行上看，任脈與督脈及沖脈同出于會陰，一源三岐，與督脈相互獨立又相互關聯(lián)，兩者交于面部，任脈匯通三陰經(jīng)，督脈統(tǒng)攝三陽經(jīng)，形成陰陽氣血循環(huán)的通道。督脈的主干直接入屬于腦，其分支上貫心，心經(jīng)通過督脈與腦在神氣活動上構成聯(lián)系。另一條分支“貫脊屬腎”，“入循膂，絡腎”，腎為命門之所在，其內(nèi)元陽為五臟六腑、各器官動力之源，督脈是運行腎中元陽布達全身的原動力。任脈、心經(jīng)、腎經(jīng)通過與督脈的聯(lián)系，加強了與腦的溝通，決定了督脈在治療血管性癡呆中所發(fā)揮的關鍵作用和重要地位。

2 從督脈的功能上看

督脈總匯一身之陽經(jīng)，具有統(tǒng)率作用，與臟腑功能密切相關，加強了臟腑與腦的溝通，氣血精微由此上輸于腦，根據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”理論，督脈可以治療腦部一切的功能活動障礙。任脈乃陰脈之海，總督全身之陰經(jīng)，與督脈同起于胞中，督脈主氣，而任脈主血，與陰經(jīng)構成聯(lián)系，心主血，腎藏精，腎藏精氣和心主生血都賴以任脈的主宰。督脈將心、腦、腎、任脈四者有機聯(lián)系起來，共同發(fā)揮元神之府的功效，匯集了全身精神氣血，與腦產(chǎn)生密切聯(lián)系[8]。在防治血管性癡呆研究方面，程紅亮教授認為從一經(jīng)論治是不夠的，主要以督脈為綱領，同時與其他經(jīng)脈直接聯(lián)系，其他經(jīng)脈之間又相互聯(lián)系，共同決定了腦部的神志活動。

血管性癡呆的辨經(jīng)治療

1 通督任為治療血管性癡呆的首要思路

針灸治療疾病時最直接的作用即疏通經(jīng)絡，程紅亮教授認為血管性癡呆的病機為“元陽虛衰、痰瘀阻竅”，以致腦絡不通，治療時應首要解除其絡脈不通的病理變化，則以“通”為治療大法。歷代古文獻中都記載督脈“入腦”“入絡腦”“入屬于腦”，與神志活動密不可分，可見督脈與腦部聯(lián)系密切，因此血管性癡呆的辨證歸經(jīng)最首要的當為督脈。任脈也達于頭部，與督脈相銜接，一者行于身前，匯集全身陰經(jīng)氣血，一者行于身后，匯集全身陽經(jīng)氣血，二者形成氣血流動的通路，循環(huán)往復，將氣血灌注全身，維持體內(nèi)陰陽的平衡。督任二脈通暢，臟腑陰陽調(diào)和，腦的神志活動才能發(fā)揮正常。

臨床針刺治療血管性癡呆時，選用最多的穴位為督脈組穴：神庭、百會、風府、大椎等，針刺督脈組穴可通督調(diào)神，在改善血管性癡呆的臨床癥狀及認知功能方面療效確切[9]，程紅亮教授在臨床治療血管性癡呆時，重用百會、風府穴，常配合灸法，百會穴在針刺手法上，采用一穴多向透刺法，以增加刺激量。神庭穴意為元神所在之處，與腦密切相關，尤善治療神志病。任脈穴位重點取水溝、承漿、氣海、關元，《圖翼》中記載：“千金云：此穴為鬼市，治百邪癲狂……”水溝穴為鬼穴之一，可開竅醒神，治療癡呆清竅蒙蔽之癥。承漿穴為任脈的最終穴位，而與督脈交合，可溝通陰陽以通督任。氣海和關元穴常用艾盒灸法，以振奮陽氣，驅邪外出。

2 化痰瘀為治療血管性癡呆的重要手段

血管性癡呆繼發(fā)于中風后，中風患者多為年老之人，老年人體質(zhì)多有腎虛之證，腎氣虛弱，則無力推動血行，流動遲緩則生瘀。腎在五行中主水，腎水不足，易生痰濁，痰濁瘀血互結，既構成血管性癡呆的發(fā)病之因，又成為其新的病理產(chǎn)物[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也證實，血管性癡呆的發(fā)病與各種心血管因素有關，如：高血壓、高脂血癥、糖尿病等，這些疾病在發(fā)展演變成血管性癡呆的過程中都伴隨著痰濁、瘀血的產(chǎn)生，從西醫(yī)學發(fā)病機制上看，痰濁與血瘀在血液系統(tǒng)上的病理表現(xiàn)十分類似，痰濁可影響血液的流速，血瘀會導致血液流量減少，即津液代謝的失常，互為因果，互動互變[11]。故在血管性癡呆的防治上，化痰瘀、通腦絡為其重要環(huán)節(jié)。

程紅亮教授在臨床治療血管性癡呆時，注重痰瘀同治，活血與化痰并用，針灸藥合用，綜合進行調(diào)理。在遣方用藥時，尤重化痰通腑、化瘀通絡，是以膽-胃-腸三腑同調(diào)為治療原則，方由熟地黃15g，桂枝9g，黃芪30g，川芎20g，何首烏15g，鹿角霜3g（研末沖服），墨旱蓮15g，朱菖蒲12g，仙靈脾20g，敗龜板20g，茯苓15g，白術12g，遠志15g，水蛭3g（裝膠囊服），全蝎9g等組成。針刺選穴時配以血海、豐隆、三陰交、神門、少府等穴，使氣血得運、痰瘀得化以致腦髓得充、神機得用。程紅亮教授及其研究團隊在長期的臨床研究中運用特色灸法“化瘀通絡灸”[12]，既能溫通陽氣、激發(fā)經(jīng)氣，又可化瘀通絡、寧神醒腦。通過針灸藥三法合用，使痰濁瘀血得以減輕，氣機順暢，腦絡通順，腦髓重新得到營血的濡養(yǎng)。

小 結

歷代醫(yī)家在血管性癡呆的病機方面已總結為本虛標實之證，以腎虛腦髓失養(yǎng)為根本病機，痰瘀互結閉阻腦絡為基本病機。隨著對血管性癡呆發(fā)病過程研究的不斷深入，程紅亮教授提出“元陽虛衰、痰瘀阻竅”的重要病機，并在血管性癡呆演變的病因病機理論中，以督脈為中心，將腦與心經(jīng)、腎經(jīng)、任脈有機聯(lián)系，治療時以“辨經(jīng)論治”思想指導下運用針灸手法綜合治療，取得了初步成果。并從癡呆形成的原因及特點入手，通過闡釋經(jīng)絡學說與血管性癡呆形成的機制，不斷豐富血管性癡呆病因病機體系的內(nèi)涵，充分發(fā)揮針灸對血管性癡呆的系統(tǒng)化、規(guī)范化治療，并以經(jīng)絡辨證的方法對本病加以辨證歸經(jīng)、辨經(jīng)論治，從而更有效的為針刺診斷選穴提供參考。