李曼麗，唐友斌，楊駿

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

楊駿教授是安徽省學(xué)科學(xué)術(shù)領(lǐng)頭人，安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)第六批名老中醫(yī)繼承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師，任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)的常務(wù)理事，獲得國(guó)務(wù)院政府津貼，2021年其領(lǐng)銜的針灸治療貝爾面癱臨床療效及其機(jī)制研究突破項(xiàng)目獲得年度安徽省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)。從上世紀(jì)九十年代起，楊駿教授便開(kāi)始投身于中醫(yī)學(xué)針灸的教學(xué)、傳承、診治、科研，長(zhǎng)達(dá)40余年，未曾懈怠，現(xiàn)對(duì)針灸治療疾病形成了個(gè)人獨(dú)到的思想和臨床指導(dǎo)模式，在業(yè)內(nèi)聞名遐邇。且曾經(jīng)多次被邀請(qǐng)至澳洲、歐洲等接近20多個(gè)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行中醫(yī)針灸的講授和臨證教導(dǎo)，對(duì)針灸醫(yī)學(xué)臨床的進(jìn)展及中國(guó)醫(yī)學(xué)針灸聞名世界并為世界所認(rèn)可有著不可磨滅的功勞。

周?chē)悦姘c，又稱(chēng)為“周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹”，中醫(yī)稱(chēng)為“口癖”“口眼?斜”，是一種以一側(cè)面部麻痹，抬眉受限、眼瞼閉合不全、蹙鼻不行、示齒口角歪向一側(cè)、伸舌偏癥狀為主的常見(jiàn)病，多有感冒、受涼史?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》述“邪之所湊，其氣必虛”即說(shuō)明起病多因機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒風(fēng)熱之邪有機(jī)可趁，致使面部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)筋弛緩不收而發(fā)病[1]。與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”“面神經(jīng)炎”極為相似，其病變?yōu)槲挥诙箫D骨莖突與乳突之間的莖乳孔內(nèi)走行的面神經(jīng)發(fā)生無(wú)明確感染源的非特異性炎癥[2]，引起面神經(jīng)缺血水腫和脫髓鞘而出現(xiàn)一系列面部癱瘓癥狀。楊教授基于經(jīng)典，勤于臨床，研精致思，診治、鉆研面癱多年，有淵博的知識(shí)儲(chǔ)備和精湛的臨床實(shí)踐且對(duì)此病有獨(dú)特之見(jiàn)。現(xiàn)將楊師對(duì)于周?chē)悦姘c的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

理論指導(dǎo)

1 依經(jīng)辨證

中醫(yī)針灸，以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，楊駿教授認(rèn)為辨證論治為中醫(yī)治病基本原則，針灸臨床取得療效最重要的影響因素為辨證是否正確?，F(xiàn)代科技飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)也在不斷前進(jìn)，楊教授提出在掌握病證發(fā)生發(fā)展變化的核心，熟練運(yùn)用萬(wàn)變不離其宗的基本處方的前提下，醫(yī)學(xué)從事者應(yīng)該在諸多針刺治療處方中，構(gòu)建出能夠體現(xiàn)臨床上針灸治療特征的、與時(shí)代科技相結(jié)合的、與眾不同的、可標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用的針灸特色診療法，把古代總體中的中醫(yī)學(xué)辨證理論應(yīng)用到針灸醫(yī)學(xué)的辨證中去，進(jìn)行多方面、多方法研究，以形成臨床上針灸醫(yī)學(xué)特色的經(jīng)絡(luò)辨證理論，創(chuàng)建針灸醫(yī)學(xué)獨(dú)特的辨證理論體系[3]。針對(duì)周?chē)悦姘c的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在治療上主張針灸診療當(dāng)以經(jīng)絡(luò)辨證為主。究其緣由，《靈樞·刺節(jié)真邪》早有記載“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)?！币蚪?jīng)絡(luò)縱橫交叉，循行于人周身內(nèi)外，因此成為人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外的通道[4]，中醫(yī)學(xué)中，面癱病發(fā)主要是由于不正之外邪濁氣侵犯面部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通，出現(xiàn)面部肌肉失約，口眼歪斜等癥。楊教授認(rèn)為，通過(guò)中醫(yī)四診即望、聞、問(wèn)、切診，可推知經(jīng)絡(luò)辨證含義有二，一為辨別疾病在何經(jīng)。二為辨別在經(jīng)還是在絡(luò)[5]。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手三陽(yáng)經(jīng)從手走頭，足三陽(yáng)經(jīng)從頭走足，均循行過(guò)頭面，《靈樞·經(jīng)脈》篇載有“大腸手陽(yáng)明之脈……入下齒中，還出挾口……上挾鼻孔……胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，交頞中……下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇……循頰車(chē)，上耳前，過(guò)客主人……”表明面頰部走行經(jīng)絡(luò)以手足陽(yáng)明經(jīng)為主，其運(yùn)動(dòng)多依賴(lài)于此，且足陽(yáng)明經(jīng)在面頰部的走行范圍為最廣，故治療時(shí)取穴最多。經(jīng)脈與絡(luò)脈如何區(qū)別？《靈樞·經(jīng)脈第十》點(diǎn)明“經(jīng)脈者，常不可見(jiàn)也，其虛實(shí)也，以氣口知之。脈之見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也”，也提示了面癱病在經(jīng)在絡(luò)的治療亦不同，查其血絡(luò)以辨病位，如若入絡(luò)，當(dāng)以刺絡(luò)脈瀉其邪出其血，使面部經(jīng)絡(luò)通，氣血行，疾病乃愈。楊教授強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中所要求的辨病治療的觀(guān)點(diǎn)與古人辨證論治觀(guān)念相比，有著更為細(xì)致的要求，如對(duì)疾病的生理、病理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，對(duì)病人的生理、心理健康都要學(xué)習(xí)掌握，既要全面認(rèn)識(shí)“病”也要全面懂得“人”。依經(jīng)辨證是古代與現(xiàn)代的接軌，也是針灸醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。

2 重穴治療

楊駿教授廣讀醫(yī)術(shù)，有《醫(yī)學(xué)綱目》記載：“內(nèi)經(jīng)治口眼喎斜，多屬足陽(yáng)明經(jīng)筋病。”[6]為臨床治療口眼喎斜提供了治療思路；精讀《靈樞·經(jīng)筋》篇：“足陽(yáng)明之筋……上挾口，合于九頁(yè)，下結(jié)于鼻……頰筋有寒則急，引頰移口；有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻?！焙汀饵S帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》中述“胃足陽(yáng)明之脈……是主血所生病者……口喎”及《諸病源候論·風(fēng)病諸候上》載：“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明、手太陽(yáng)之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口?僻……而目不能平視?！盵7]可知口眼?斜病證乃因風(fēng)、寒、熱邪侵犯陽(yáng)明、太陽(yáng)之經(jīng)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，肌筋弛緩不收而發(fā)病。楊教授精讀經(jīng)典，指出《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽菲骸胺蛉酥?shù)……陽(yáng)明常多氣多血……”明確表示陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，取之可調(diào)理氣血運(yùn)行。故面癱病的治療以陽(yáng)明經(jīng)為主，取陽(yáng)明經(jīng)穴最多，包括手陽(yáng)明經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)。楊駿教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，針灸選穴時(shí)注重經(jīng)絡(luò)辨證而重穴治療，如眉毛不能抬舉重選陽(yáng)白穴；眼瞼閉合不全取瞳子髎、絲竹空；口角歪斜，鼓腮漏氣者取頰車(chē)、地倉(cāng)、四白、顴髎，人中溝歪重水溝；再配以經(jīng)驗(yàn)效穴牽正及遠(yuǎn)端的合谷與百會(huì)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)的走行路線(xiàn)、腧穴的局部治療作用和特殊治療作用可知面頰局部選穴能夠調(diào)理面部經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋，達(dá)到運(yùn)行氣血，祛風(fēng)通絡(luò)的目的；取巔頂之百會(huì)可醒腦安神、通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，取手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴之合谷，有“面口合谷收”之意，此處恰體現(xiàn)楊教授在臨床治病過(guò)程中取穴的多樣性及選穴的重要性。另外楊教授曾研究得出：合谷穴針刺之能夠引致腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)及面部有關(guān)聯(lián)的感覺(jué)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的改變，發(fā)揮正向治療作用，得以促進(jìn)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹的恢復(fù)[8]。此針灸取穴法既遵循“腧穴所在，主治所在”的近治作用，又配合了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的遠(yuǎn)治作用，療效顯著。

診療特色

1 滯針提拉刺法

有些周?chē)悦姘c的病人雖經(jīng)一定時(shí)間治療，仍遺留面肌痙攣、萎縮、眼瞼下垂、倒錯(cuò)、鱷魚(yú)淚等癥狀，即為“難治性面癱”[9]、“頑固性面癱”，其起因及發(fā)病原理多為失治誤治耽擱時(shí)日過(guò)久、氣血不行致面部筋骨脈絡(luò)得不到長(zhǎng)久的營(yíng)養(yǎng)支持或經(jīng)筋弛緩不收[10]。楊駿教授勤于思考，苦讀醫(yī)術(shù)，聯(lián)系到普通針刺方法雖有療效，但刺激量小，取得的療效有限，故針對(duì)以上病癥，開(kāi)拓面部精準(zhǔn)治療法則，于局部取穴，予滯針提拉針刺法，多用補(bǔ)法，以調(diào)養(yǎng)面頰局部經(jīng)筋肌肉為主。所謂滯針提拉法，古醫(yī)術(shù)載稱(chēng)為滯針術(shù)、搓柄法，其操作正如《針灸問(wèn)對(duì)》示：“下針之后，將針或內(nèi)或外，如搓線(xiàn)之狀?！奔瘁槾倘〉冕樃泻螅瑢⒛词持钢糜卺樕硖幱鑶蜗蚧蜃蠡蛴夷磙D(zhuǎn)，像搓線(xiàn)一樣[11]，直到醫(yī)者指下產(chǎn)生滯針感，說(shuō)明局部肌肉已纏在針身上，緊接著反向提拉，已形成的滯針針體會(huì)帶動(dòng)針下肌肉組織隨其一起反向運(yùn)動(dòng)而不會(huì)被拔出，從而產(chǎn)生牽拉上提的效果。我國(guó)古代針灸書(shū)籍中亦有記載曰：“熱氣因于針，則針熱，熱則肉著升于針，故堅(jiān)焉?！奔啊白笫謭?zhí)骨，右手循之，無(wú)與肉果?！逼渲兴f(shuō)的“肉著”、“肉果”皆義為滯針[12]，《針灸大成》言“其針如生在內(nèi)”，即是指進(jìn)針后針體絞滯停留在肌肉組織間不能轉(zhuǎn)動(dòng)為滯針義[13]。楊教授指出滯針提拉法可增強(qiáng)針感、減少局部組織肌肉黏連，帶動(dòng)肌肉運(yùn)動(dòng)，其中“提”是將局部肌肉向上提，亦有升舉陽(yáng)氣的作用。楊教授亦會(huì)在針刺得氣形成滯針后再配合小幅度、快頻率的提插震顫，牽拉至頂點(diǎn)時(shí)稍留數(shù)秒，既能增強(qiáng)得氣作用又能加強(qiáng)并保持針感，使氣至持續(xù)不散，氣達(dá)病所[14]，對(duì)病程久、療效微、面部麻木神經(jīng)不敏感、面部肌肉松弛或萎縮的患者療效較好。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度思考，滯針提拉法能夠增強(qiáng)對(duì)局部肌肉的刺激量，提高面部運(yùn)動(dòng)肌群肌力，提升面神經(jīng)興奮性，進(jìn)而加速頭面部血液淋巴循環(huán)，改良面神經(jīng)及面部肌群的營(yíng)養(yǎng)境況，利于面神經(jīng)非特異性炎癥的消除和面神經(jīng)水腫的吸收，使面癱后遺癥狀得以減緩[15]。如楊駿教授取四白、顴髎淺透刺地倉(cāng)、地倉(cāng)透刺頰車(chē)，形成滯針后，再行提拉法，以針體上提帶動(dòng)眼周口周肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如眼輪匝肌、口輪匝肌、提口角肌，緩解口角歪斜、下垂癥狀；同法，取陽(yáng)白透魚(yú)腰，運(yùn)用滯針提拉法提升陽(yáng)氣，增強(qiáng)神經(jīng)興奮性，助眼瞼閉合，減少眼角膜感染的幾率，緩解迎風(fēng)流淚現(xiàn)象[16-17]。楊教授強(qiáng)調(diào)出針時(shí)，要朝滯針時(shí)捻轉(zhuǎn)方向反向輕捻數(shù)次，至針下松解感，方可出針，切忌強(qiáng)力拉拽，以防斷針或劇烈疼痛。

2 長(zhǎng)針透經(jīng)穴法

早在《靈樞官針》中就有關(guān)于透刺針?lè)ǖ挠涊d，其中的“合谷刺”與之類(lèi)似：“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹……”；亦有“一針兩穴”說(shuō)法與之雷同：《針灸大成·玉龍歌》“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀?！奔粗秆仄\透法[18]，如顴髎透太陽(yáng)為斜向淺透刺，內(nèi)關(guān)透外關(guān)為直向深透刺。治療面癱病口眼喎斜，可參考《玉龍歌》載“口眼?斜最可嗟，地倉(cāng)妙穴連頰車(chē)”即用地倉(cāng)透頰車(chē)治療口眼?斜。因頑固性面癱主要為陽(yáng)明經(jīng)筋功能失調(diào)，病在肌肉，楊師主張淺刺以疏通絡(luò)脈，振奮衛(wèi)氣，驅(qū)除在表之邪[19]，運(yùn)用長(zhǎng)針透刺法，采用淺透法，用平刺法進(jìn)針，緊貼皮表，由一穴向另一穴透刺，楊教授指出此法可減少用穴，增強(qiáng)刺激量，擴(kuò)大針刺范圍，激發(fā)多經(jīng)氣血運(yùn)行，充養(yǎng)面部筋脈，促進(jìn)面部功能恢復(fù)[16]。如眉毛抬舉無(wú)力、額紋消失時(shí)，可選用陽(yáng)白淺透魚(yú)腰穴；眼瞼閉合不全可選用四白淺透承泣穴；露睛流淚者選用上迎香穴，向目?jī)?nèi)眥淺透刺。以上各穴，針刺得氣后再行提插捻轉(zhuǎn)手法以慢頻率、小角度、中等力度為要，平補(bǔ)平瀉，以針感散布至面頰部為最佳。臨床實(shí)施長(zhǎng)針透刺治法時(shí)要注意進(jìn)針的角度、深度和方向，把握針刺刺激量，以防傷到面部豐富的毛細(xì)血管或引起劇烈疼痛。

3 健側(cè)平衡對(duì)側(cè)

楊駿教授強(qiáng)調(diào)臨床調(diào)治疾病重在經(jīng)絡(luò)理論，針灸治病以經(jīng)絡(luò)為根本，以經(jīng)穴為根基，強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)的循行起止、臟腑屬絡(luò)、氣血流注等的整體性和聯(lián)絡(luò)性，選穴配穴強(qiáng)調(diào)局部、遠(yuǎn)端、辨證、對(duì)癥選穴；并強(qiáng)調(diào)要掌握腧穴的功用主治熟練運(yùn)用針灸補(bǔ)瀉手法等[20]。健側(cè)平衡對(duì)側(cè)法，也可稱(chēng)為交叉取穴針刺法，源于《內(nèi)經(jīng)》的“巨刺”、“繆刺”之法，即：“巨刺者，左取右，右取左”、“繆，異也。左病刺右，右病刺左，刺異其處，故曰繆刺”，“以左治右，以右治左”為機(jī)體一側(cè)有病在對(duì)側(cè)部位取穴的針刺法[21]。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證理論可知面癱病變部位主要為陽(yáng)明經(jīng)，面癱后遺癥之“倒錯(cuò)”現(xiàn)象多由于病程遷延日久，陽(yáng)明經(jīng)在面部的走行受礙、氣血痹阻，致使患側(cè)面肌跳動(dòng)痙攣，自覺(jué)發(fā)緊，口角歪向患側(cè)。由于經(jīng)絡(luò)在人體是對(duì)稱(chēng)分布的，故發(fā)生倒錯(cuò)現(xiàn)象時(shí)，可對(duì)稱(chēng)選取健側(cè)穴位進(jìn)行平衡患側(cè)治療，即此時(shí)除卻患側(cè)的正常針刺治療外，可在健側(cè)適當(dāng)選取穴位，進(jìn)行淺刺，刺激量小，楊師強(qiáng)調(diào)氣至乃針刺療效之本[22]，應(yīng)以局部有輕微針感為度。楊師取水溝、承漿由針向患側(cè)改為針向正中，并于健側(cè)取穴，如健側(cè)地倉(cāng)[5]，兩方平衡，可見(jiàn)一定療效。

病案舉隅

患者，女，36歲。2020年11月18日初診。主訴：口角左歪伴右側(cè)眼瞼閉合不全5月余?，F(xiàn)病史：5個(gè)多月前晨起刷牙時(shí)發(fā)現(xiàn)嘴角漏水，口角左歪，右側(cè)眼瞼不能完全閉合，遂就診于當(dāng)?shù)厮饺酸t(yī)院，予針灸、拔罐、口服維生素B1、甲鈷胺等治療，病癥有所改善，但未痊愈。刻下癥：面部肌肉僵硬，示齒口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)眼瞼閉合不全，右側(cè)額紋變淺，納寐尚可，二便調(diào)，自訴發(fā)病前有直面吹空調(diào)受涼史，舌淡暗、苔薄白，脈澀。查體：神清，精神可，右側(cè)眼瞼閉合不全，露出白睛約1.5mm，抬眉不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)歪斜，鼓腮時(shí)右側(cè)口角漏氣，伸舌無(wú)偏移。H-B面神經(jīng)分級(jí)Ⅳ級(jí)，2020 年 11月18日面神經(jīng)表面肌電圖示：右側(cè)面神經(jīng)（眼輪匝?。┻\(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅減低；右側(cè)面神經(jīng)（眼輪匝肌、口輪匝?。┻\(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅較左側(cè)減低。西醫(yī)診斷：周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：面癱（氣虛血瘀證），治則：益氣補(bǔ)虛、化瘀通絡(luò)。予針刺治療，取穴：人中、迎香、地倉(cāng)、氣海、關(guān)元、足三里、百會(huì)，右側(cè)顴髎、陽(yáng)白、頰車(chē)、四白、牽正、翳風(fēng)。操作：患側(cè)地倉(cāng)透頰車(chē)；四白、顴髎透刺地倉(cāng)，單向捻轉(zhuǎn)形成滯針后行滯針提拉法；健側(cè)取迎香、地倉(cāng)淺刺，余穴常規(guī)予以平補(bǔ)平瀉法，留針30min。每周治療3次，1個(gè)療程為10次。期間囑患者避免吹風(fēng)受寒，自己對(duì)著玻璃鏡進(jìn)行表情訓(xùn)練，熱毛巾敷并按摩患側(cè)面部肌肉?；颊咦栽V1個(gè)療程結(jié)束，自覺(jué)面部肌肉僵硬感減弱；2個(gè)療程后，口歪不明顯，鼓腮不漏氣，眼瞼可全部閉合，額紋正常。H-B面神經(jīng)分級(jí)Ⅱ級(jí)。2021年1月25日復(fù)測(cè)面神經(jīng)肌電圖示：雙側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位潛伏期及波幅正常、對(duì)稱(chēng)。

按：本案例患者，中青年女性，病史有5月余，結(jié)合現(xiàn)存癥狀及其舌脈，中醫(yī)辨證屬“氣虛血瘀證”。針刺局部穴位為主，配伍遠(yuǎn)端的足三里、氣海、關(guān)元等穴以補(bǔ)益氣血，固本培元。病程5月有余，相對(duì)較長(zhǎng)，留有明顯癥狀，遂予地倉(cāng)透頰車(chē)，四白、顴髎行滯針提拉法，取健側(cè)迎香、地倉(cāng)平衡法。各穴配合使用，共收益氣血、化瘀絡(luò)、調(diào)虛實(shí)之成效。

結(jié) 語(yǔ)

周?chē)悦姘c為針灸科臨床常見(jiàn)病，多可治愈，部分患者病程較長(zhǎng)，可有面癱遺留癥狀，楊駿教授在“依經(jīng)”、“辨證”、“重穴”理論相結(jié)合的指導(dǎo)下，運(yùn)用滯針提拉法、長(zhǎng)針透刺法、健側(cè)平衡對(duì)側(cè)等針灸特色療法，兼以“調(diào)神”貫穿始終，治療本病療效顯著。我們?cè)谂R床臨證時(shí)，應(yīng)詳問(wèn)病史，細(xì)細(xì)觀(guān)察，勤于思考，以經(jīng)典為基礎(chǔ)，謹(jǐn)記診病依經(jīng)，辨證分經(jīng)絡(luò)，治療重穴，針對(duì)疾病病程進(jìn)展，做到選穴處方合理，針刺手法得當(dāng)，以求針到病除，疾病向愈。