方雲(yún)雲(yún)，程曉昱

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

血脂異常是體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果，是指血液中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平降低。血脂異常改變血液微環(huán)境，累及動脈血管內(nèi)壁，使其增厚變硬，管腔縮小，失去彈性，繼而內(nèi)膜出現(xiàn)脂質(zhì)或糖類、蛋白質(zhì)堆積。在外界刺激下發(fā)生血管破裂或血栓形成等心腦血管意外，是多種心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的危險因素。血脂異常可導(dǎo)致冠心病等動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的發(fā)生，ASCVD可嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，甚至威脅其生命[1-2]。血脂異常患病率逐年升高[3]，而且血脂異常發(fā)病隱匿，波及年齡范圍較廣，故臨床應(yīng)積極采取干預(yù)及預(yù)防措施。但調(diào)脂藥有耐受性及不良反應(yīng)等問題[4]，中醫(yī)藥可以在早期預(yù)防血脂異常的發(fā)生，及在其出現(xiàn)早期加以干預(yù)[5]。中藥具有多靶點、高效性等優(yōu)勢，且無明顯不良反應(yīng)以及患者依從性佳的優(yōu)點[6]，故日益重視中醫(yī)藥在血脂異常治療中的應(yīng)用。

程曉昱教授系安徽省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，出生中醫(yī)世家（新安醫(yī)學(xué)程氏內(nèi)科第十代傳人），國家中醫(yī)藥管理局第2批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國首屆杰出百名女中醫(yī)，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對象。從事心內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)活動30余年，對血脂異常該疾病有著獨(dú)到的見解。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，程曉昱教授研習(xí)古今，衷中參西，將中醫(yī)的理論與經(jīng)驗運(yùn)用于臨床治療中，并取得了極佳的療效。現(xiàn)將程曉昱教授自擬調(diào)脂湯治療血脂異常的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機(jī)

程曉昱教授在多年臨床經(jīng)驗中認(rèn)為血脂異常是精血輸化發(fā)生障礙，導(dǎo)致血液污濁，故屬于“血濁”范疇，總結(jié)出血脂異常具有“粘、滯、虛、瘀”的特點，其中粘為痰阻脈絡(luò)，因為痰性粘滯，滯為氣機(jī)阻滯，虛為臟腑虧虛，瘀為血脈不通。程師認(rèn)為此病病位在脾、腎、肝，屬本虛標(biāo)實之證，本虛指臟腑虛損，標(biāo)實指氣滯、痰濁、血瘀等，此病屬虛實交雜。由于脾胃不運(yùn)，升降失調(diào)；腎臟受損，虛不泄?jié)?，長期可致營養(yǎng)物質(zhì)過剩，蓄積體內(nèi)，日久成氣滯痰濁血瘀，發(fā)為本病。

治則探幽

1 肝郁脾虛，脾虛為本

程師認(rèn)為“病在血液者，其根在脾胃也”。脾乃后天之本，為氣血生化之源。脾主統(tǒng)血，主運(yùn)化。胃主受納、腐熟水谷。脾胃居中，乃人體氣機(jī)升降之樞紐，《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾失于健運(yùn)，升降相因不能，則飲食水谷不能正常化生水谷精微，不能輸布全身，從而化生膏脂；津液代謝失衡，水液在體內(nèi)積聚，形成水濕痰濁，故有“脾為生痰之源”之說，痰濁內(nèi)停日久，停于絡(luò)脈，則氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，致瘀血內(nèi)結(jié)。程師認(rèn)為五臟一體，五行相生相克，脾土虛，則肝木易乘之，肝主疏泄，有喜條達(dá)舒暢而惡抑郁之性，肝臟疏泄不及，氣機(jī)不得暢達(dá)，可致氣機(jī)郁結(jié)，氣能行血、行津，人體的血液運(yùn)行及津液代謝均有賴于人體氣機(jī)調(diào)暢，故肝氣郁結(jié)可致血運(yùn)通運(yùn)不能，血行滯緩、凝結(jié)而為瘀血，氣滯血瘀兩者相互影響，日久生成氣滯血瘀證。故程師認(rèn)為脾胃虛弱乃血濁發(fā)病之因，常兼夾血瘀痰濁阻遏氣機(jī)，致痰濕、氣滯、血瘀等多種實邪兼夾而為病。

2 先后天互滋

現(xiàn)代研究表明[7-8]，老年人隨著年齡的增長，患有血脂異常的風(fēng)險逐漸升高。高齡老人尤其是≧75歲的老人血脂代謝失衡與其能量攝入增多的關(guān)系并不大，更多的是與其能量消耗的減少有關(guān)[9]。經(jīng)典古籍《內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)描述了年齡增長與腎中精氣盛衰的密切關(guān)系。營養(yǎng)物質(zhì)的消耗需依賴于脾胃的運(yùn)化功能和腎氣的推動作用。脾的運(yùn)化功能需要腎陽的溫煦蒸騰氣化方能如常健運(yùn)，與“先天生后天，后天養(yǎng)先天”一說不謀而合。腎乃臟腑陰陽之本，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助；五臟六腑之陽氣，非腎陽不能夠溫養(yǎng)。腎為一身諸陰、諸陽之根，腎陰、腎陽對全身陰陽協(xié)調(diào)平衡有著不可或缺的作用?！端貑?上古天真論》曰：“腎受五臟六腑之精而藏之”。腎主藏精，主生長發(fā)育、生殖?！端貑?金貴真言論》曰：“夫精者，身之本也?！蹦I精是腎及整個人體生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎封藏得宜，輸精于五臟，加之腎主水液，促進(jìn)水液代謝，升清降濁，濁液者排出體外，清者重新吸收，從而達(dá)到水液精微循環(huán)往復(fù)，推陳出新。腎陰陽之根本的不足，人體失于溫煦濡潤，五臟六腑功能失常，而腎失于封藏，腎不能蒸騰氣化，水谷精微反成濁邪，聚于體內(nèi)，久之成痰濕血瘀。

3 三因不可或缺

血脂異?；颊呤怯捎谄⑽柑撊跫又嬍巢还?jié)，喜食肥甘厚味，虛不泄?jié)?，升降清濁失調(diào)，營養(yǎng)物質(zhì)過剩堆積于體內(nèi)，從而生成痰濕濁邪，隨著血液周流全身各處，從而導(dǎo)致血液出現(xiàn)“粘、滯、虛、瘀”的狀態(tài)。程師認(rèn)為血脂異常的病理因素不外乎氣滯、痰濁、血瘀三者之間相互影響，互為因果。程教授認(rèn)為高脂血癥存在“血濁”“血瘀”的狀態(tài)，認(rèn)為血濁能夠促使血液失去清純狀態(tài)，不能正常循環(huán)，滯而留瘀。另外，有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析表明活血化瘀藥有降低血脂的作用[10-11]，綜上，說明了瘀血是血脂異常的病理因素。氣能生津、行津、攝津，飲食水谷化生精微，輸布全身、水液蒸騰氣化功能均依賴于氣機(jī)的推動作用，氣機(jī)不利則津液輸布失調(diào)，津液停滯，痰濁內(nèi)生。氣為血之帥，氣能行血，氣機(jī)阻滯則不能正常推動血液循環(huán)，氣行則血行，氣止則血止，氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行，氣機(jī)阻滯，則血運(yùn)不能通達(dá)，久之血液停蓄成瘀，氣滯致血瘀。氣滯則諸身水運(yùn)不暢，可生痰濁血瘀。反之痰濁血瘀久滯經(jīng)脈，可致脈道不利，氣機(jī)失調(diào)。氣滯與痰濁、血瘀互為影響。

用藥心得

程曉昱教授研習(xí)古今，衷中參西，結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗，自擬調(diào)脂湯治療血脂異常。自擬方基本藥物組成有：黃芪、黃精、赤芍、牛膝、山楂、絞股藍(lán)、靈芝、瓜蔞、澤瀉。方中以黃芪、黃精補(bǔ)氣、益腎、健脾為君，赤芍、牛膝合山楂、絞股藍(lán)、靈芝，共奏疏肝理氣、健脾和胃、散瘀血之效同為臣藥。佐以瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸，合澤瀉利水滲濕，促使痰濁從二便出。全方補(bǔ)腎健脾，行氣化痰，活血祛瘀，活血與行氣兼?zhèn)?，氣血同調(diào)，標(biāo)本兼治，共扶先后天。根據(jù)患者癥狀隨癥加減：夜寐欠佳者，加酸棗仁25g、茯神10g；腹脹者，加厚樸12g、枳殼12g；便秘者，加大黃3g、火麻仁10；頭暈者，加天麻25g、鉤藤12g、川芎6g；食欲不佳者，神曲10g、陳皮10g、砂仁3g。

黃芪有“補(bǔ)氣之長”之美稱，有“補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，壯脾胃”之效，補(bǔ)中益氣，使氣旺以促血血行，瘀去絡(luò)則通，亦推動脾胃之運(yùn)化功能，亦能補(bǔ)腎元虛損，有同時補(bǔ)養(yǎng)先后天之效。現(xiàn)代研究表明[12-14]，黃芪皂苷的主要活性成分有毛蕊異黃酮和黃芪甲苷 IV，毛蕊異黃與抑制 TG 合成、促進(jìn)脂肪酸β氧化、抑制肝星狀細(xì)胞活化密切相關(guān)；黃芪甲苷 IV 亦能降低游離脂肪酸（FFA）和 TG 的合成。赤芍味酸性寒，入肝脾二經(jīng)，清熱涼血，以清瘀熱。牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行。黃精性味甘、平，歸肺、脾、腎經(jīng)，其有效成分具有補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、健脾、益腎的功效。現(xiàn)代研究證明[15-17]，黃精多糖能對肝臟脂質(zhì)氧化的過程起到抑制作用，能夠雙向調(diào)節(jié)與脂質(zhì)代謝相關(guān)的基因和蛋白的表達(dá)水平，從而調(diào)節(jié)血脂水平。山楂酸甘之品，消食健胃，行氣散瘀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明[18]，久服山楂可促消化，降低膽固醇作用。靈芝性甘、平，歸心、肺、肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)氣安神、止咳平喘、免疫調(diào)節(jié)、抗血小板聚集、抗血栓等作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[18-20]，靈芝對血脂異常有著一定的預(yù)防作用。瓜蔞藥性甘寒，微苦，歸肺、胃、大腸經(jīng)，開結(jié)滌痰。有改善心肌缺血、抗血栓、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理活性[21]。澤瀉以其甘淡直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕?，F(xiàn)代研究表明[22]，澤瀉有著化濁降脂的作用，現(xiàn)可用于高脂血癥的治療。

病案舉例

周某，男，51歲，2020年12月13日初診。近2月來納谷不香，飲食無味，倦怠乏力，精神不振，形體偏胖，偶有腰酸不適，小便調(diào)，大便粘膩不爽，一日一行或兩日一行，夜寐不佳。平素情志不遂，喜食肥甘厚味之品，有飲酒史30年。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦澀。輔助檢查：總膽固醇（TC）6.20mmol/L，甘油三酯（TG）2.31mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.35mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.62mmol/L。四診合參，中醫(yī)辨病為“血濁”，辨證為“痰瘀互結(jié)證”；西醫(yī)診斷為“血脂異?！薄Ｌ幏揭渣S芪10g，黃精15g，赤芍10g，牛膝12g，山楂20g，絞股藍(lán)15g，靈芝15g，瓜蔞25g，澤瀉10g，茯神10g，酸棗仁25g。9劑，水煎服，1劑/d，2次分服。囑患者勿熬夜、適度運(yùn)動，保持情志舒暢，忌煙酒、忌食炙博之品。

2021年1月7日二診。服用上方9劑后，患者納食、精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，夜寐仍欠佳，大便一日一行，舌淡紅，苔白膩，脈弦澀。程教授予養(yǎng)心安神與鎮(zhèn)心安神共同改善睡眠，重鎮(zhèn)潛降以治標(biāo)，滋養(yǎng)安神以治。大黃苦寒，瀉下攻積，亦可活血祛瘀。上方加煅龍骨25g、煅牡蠣25g，加大黃3g，繼服15劑。

2021年1月26日三診。服上方15劑后，患者飲食可，精神可，大便一日一行，舌淡紅，苔薄白，脈平。上方去煅龍骨、煅牡蠣、大黃，余藥同前，繼服15劑。囑患者保持良好的生活習(xí)慣，半年后隨訪。

隨訪：半年后隨訪，患者體檢結(jié)果示：總膽固醇及甘油三酯均已恢復(fù)正常水平，平素精神狀態(tài)良好，二便調(diào)，納寐可。

按：本患者中老年男性，體胖，飲食不節(jié)傷及脾胃加之伴倦怠乏力、精神不振，結(jié)合患者舌脈，四診合參，考慮為肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證，治療上宜健脾益氣、化痰祛瘀。程師指出脾虛則健運(yùn)失司，可見納谷不香，飲食無味；痰濁阻滯經(jīng)脈，氣機(jī)不暢，胃的升清降濁功能受影響，升降失調(diào)，清氣不升，清竅失于濡養(yǎng)，可見倦怠乏力；濕性重濁黏膩，痰濕在下，可見大便粘膩不爽；加之患者年過半百，還有腰酸的癥狀，脾腎系先后天之本，先后天相互滋養(yǎng)，故補(bǔ)益后天的同時不忘顧護(hù)先天，補(bǔ)其不足，故方中用黃精、黃芪、茯苓益腎、健脾，同時補(bǔ)養(yǎng)先后天。氣滯可致血瘀，瀉其有余，故方中用赤芍、牛膝、靈芝、山楂、絞股藍(lán)以活血化瘀通脈。佐以澤瀉、瓜蔞促使痰濕從二便出。治則以標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)腎而不滋膩，健脾化濁而不燥烈，活血化瘀而不傷血，因此血脂漸消漸散，而獲佳效。

討 論

綜上，程曉昱教授在治療血脂異常疾病臨床中善于標(biāo)本兼顧，程教授認(rèn)為血脂異常屬本虛標(biāo)實，本虛指臟腑虛損，標(biāo)實指氣滯、痰濁、血瘀等，臨床患者癥狀表現(xiàn)多屬虛實夾雜之證，治以健脾益氣、化痰祛瘀，氣血同調(diào)，治病求本，自擬調(diào)脂湯并在臨床治療中靈活運(yùn)用隨證加減藥物，取得良效，對比西醫(yī)調(diào)脂藥物長期服用具有諸多不良反應(yīng)，突顯出中醫(yī)藥在治療血脂異常疾病中具有鮮明且獨(dú)特的優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。