從“火郁發(fā)之”理論探析升降散之臨床應用及其拓展

趙雪瑩 趙璽宣

火郁證不同于一般實熱證，乃由外邪、內傷等諸多因素而致臟腑、氣血郁陽化火，其根本病機為氣機升降失常，內火郁滯不出[1]，名醫(yī)李士懋言“火郁并非一病之專名，乃是一系列病證的共同病理基礎”[2]，外感、內傷、痰濕、食積及情志皆可致病。“火郁發(fā)之”源于《內經(jīng)》，為火郁證的根本治則，火性炎上，宜升宜散，火郁證外感內傷皆為病因，營衛(wèi)氣血皆可有邪，其證病機關鍵在“郁”，治法核心在“發(fā)”，須因勢利導，給郁邪以出路。

升降散出自《傷寒溫疫條辨》，為清代溫病醫(yī)家楊栗山所創(chuàng)，原書載其組成為：“白僵蠶二錢、全蟬蛻一錢、廣姜黃三錢、川大黃四錢”，主“表里三焦大熱，其證不可名狀者”[3]。此方藥少功專、配伍精巧，其名“升降”內涵豐富，是楊栗山治法思想的重要體現(xiàn)，寓辛開苦降、表里雙解、分消走泄、補瀉兼施于一體，尤善治氣機升降失司之溫熱火郁證，是楊氏治溫十五方之總方，亦被后世譽為“火郁發(fā)之”代表方。名醫(yī)蒲輔周曰：“溫疫之升降散，如四時溫病之銀翹散”[4]，溫病名家趙紹琴曰：“此方以升降氣機為法，配伍得當，無寒熱偏頗之弊”[5]。逐本溯源，升降散從配伍遣藥、方證治法及臨床應用等方面皆以《內經(jīng)》“火郁發(fā)之”為理論核心，古今名家在臨床運用中多隨證而變，靈活化裁。

1 基于“火郁發(fā)之”理論的升降散組方探析

1.1 善用蟲類藥，以增行散攻邪之力

蟲藥本性專制溫熱郁證，能辟疫氣，散郁結，《本草問答·卷上六》：“動物之攻利，尤甚于植物，以其動之性，本能行而又具攻性”[6]，葉天士言：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”，吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。臨床認為蟲藥以祛風通絡、化痰散結之力強于植物藥，藥力迅猛，可走竄于氣血營衛(wèi)，古今多用于肺系疾病[7]。

升降散尤善用蟲藥，僵蠶為幼蠶感染白僵菌致死的干燥體，為輕浮之品，蠶性陽，喜燥惡濕，受木火氣滋養(yǎng)，且其受風化僵而不腐，更于感風之病為宜[8]，可祛風化濕，解郁透邪，重在引清而上，除結滯之痰濕。蟬蛻為蟬蟲羽化后的衣殼，“蛻”有退病祛邪之義，《本草綱目》載其主“小兒驚哭，殺疳蟲，去壯熱”[9]，可消風止癢，解表透熱。此二味主導全方，意在增強行散之力以攻逐在外之風熱、在里之郁熱，從藥性遵“火郁發(fā)之”理論。

1.2 善用藥對，以升降浮沉理論為指導

升降浮沉理論源于《內經(jīng)》，以中藥藥性和對臟腑經(jīng)絡的趨向性而論，藥對具有相對性，為方劑基本配伍手法[10]。升降散方中僵蠶味辛咸，氣主升，“得天地清化之氣，輕浮升陽中之陽……能辟一切怫郁邪氣”，主導全方升清散郁，為《內經(jīng)》“主病之謂君”；蟬蛻味甘涼，“處極高之上，自甘風露……能祛風勝濕，滌熱解毒”[3]，為清虛之品，在方中助僵蠶升清解郁為臣。此二味氣味俱薄，為升藥相須配對，祛在外之風熱，發(fā)在內之郁火，并且不限于表證之設，在楊氏治溫十五方中皆有配伍，亦為“火郁發(fā)之”經(jīng)典藥對。

姜黃辛苦大寒，《本草備要》：“入脾兼入肝經(jīng)，下氣破血，功力烈于郁金”[11]，在方中又佐君臣以增強行散之力，有“以苦發(fā)之”之意，大黃主走中下二焦以瀉熱通腑，《珍珠囊補遺藥性賦》載“其性沉而不浮，其用走而不守”[12]，瀉下以助清上，又可制約升散之力。此二味氣血同行，共引濁陰而下，為降藥配對，佐使同心，功績建焉。原方還配有米酒引藥上行，養(yǎng)氣和血而驅逐邪氣；蜂蜜引藥下行，兼可益氣補中，潤燥解毒。全方配伍皆以藥對形式，寓升降相反、升降相生于一體，意在調節(jié)人體臟腑氣機升降平衡，共奏升清降濁、解郁散熱、逐瘀解毒、平調寒熱之功。

2 基于“火郁發(fā)之”理論的升降散臨證治法

2.1 辛開苦降，調中焦氣機

《臨證指南醫(yī)案》云“苦以清降，辛以宣通”[13]，《溫病條辨》云“辛能勝濕而升脾陽，苦能滲濕清熱”[14]。升降散之辛開苦降法，以脾胃升降理論和藥性藥味學說為依據(jù)[15]，合用辛散之僵蠶、蟬蛻重在開郁透邪，入氣分以升清陽，苦降之姜黃、大黃破血逐瘀，入血分以降濁陰，清上與瀉下并重，針對火郁證之中焦氣機阻滯證，有相反相成、雙向調節(jié)之特點。

在臨床應用方面，升降散可通過加減化裁，或合用經(jīng)方、時方治療中焦脾胃氣機阻滯之發(fā)熱[16]。此證多由脾胃素體虛弱、久病勞傷、失治誤治、飲食不節(jié)所致濕熱內蘊中焦，脾失健運而胃失和降，清陽不升而濁陰不降，郁久則易化熱。常伴脘腹痞滿脹痛，舌紅、苔黃厚膩，口干口苦，身重困倦而熱，大便粘滯，小便短赤等。此時以升降散為基礎方重在調和中焦升降之樞紐，升清降濁而疏散郁熱，同時合用健脾祛濕藥兼顧護脾胃，疏導濕熱。對于氣虛下陷而發(fā)熱重者，可合用補中益氣湯以增強升提之功，且將芪、參減量可避免升火之弊；針對寒熱錯雜之痞滿者，可合用瀉心湯類方以散結除痞，通降中焦氣機；對于中焦?jié)駸嶂卣撸珊嫌脜④甙仔g散倍用茯苓、白術以健脾運濕，濕熱下注者可合用萆薢分清飲清熱利濕，引濕濁下行；對于胃火、心火盛者加黃芩、黃連苦寒降泄，助全方清瀉里熱以和陽。

2.2 清透并舉，分時段論治

楊栗山治溫十五方善以病位區(qū)分，注重時段，以神解散、清化湯等方清透以治輕證，以加味涼膈散、增損雙解散等方瀉下以治重證，升降散作為其全書總方，在臨證治療溫病諸證可隨法變方，分時段論治。《傷寒溫疫條辨》論升降散方證有憎寒壯熱等表證，身熱如火、煩渴引飲等里實熱證，神昏、譫語等熱盛病證，亦有四肢厥冷、氣噴如火之真熱假寒證，總言其“外證不同，受邪則一”，是因火郁傳變多端，癥狀復雜，而究其根本病機，本質皆是郁熱。李士懋臨證運用新加升降散，以脈沉而數(shù)為依據(jù)，根據(jù)病邪程度、病位不同隨證加減，對于瘀血致郁者酌加桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍等；熱郁津傷者酌加蘆根、天花粉、石斛等；氣虛者加用黃芪、西洋參等[17]。

2.2.1 衛(wèi)分證 溫病傳變無不在衛(wèi)氣營血，外感六淫邪在肺衛(wèi)，邪正交爭而肺衛(wèi)失宣，《溫病條辨》曰：“發(fā)熱，惡風寒，無汗或少汗，苔薄白，舌尖邊紅，脈浮數(shù)”。此時邪客肌表未能入里，與傷寒表證當以區(qū)分，在治療上當忌用汗法，應以清透為主[18]，宜用輕浮之藥重在宣通肺衛(wèi)，解表透邪，可單用升降散或酌加連翹、金銀花清透衛(wèi)分熱而不至發(fā)散太過，少用大黃以防熱邪入里；咳重咽干者，加桑葉、菊花皆入肝肺，疏散上焦風熱以祛邪，酌加桔梗宣肺利咽，載藥上行，杏仁降氣止咳，升降相應，配合全方恢復肺衛(wèi)宣肅，少加蘆根生津止渴。

2.2.2 氣分證 熱邪內傳陽明而轉氣分，郁熱內閉不出者，單用疏散劑無法根本祛邪，反耗陰津。此時重用僵蠶、蟬蛻宣肺散郁，加苦寒之知母或合用白虎湯加減清泄肺胃實熱，若表證未解則合用麻杏石甘湯加減，涼散而無辛燥之弊，兼緩急護中，若肺氣不足以黨參、黃芪、防風等固本扶正。

2.2.3 營分證 熱入營陰者，病位更深，此時津液過傷，身熱夜甚，易擾動心神而神昏譫語，甚則舌蹇，舌絳而干，脈細數(shù)。此時以升降散透營轉氣，重用姜黃破血行氣防邪入血分，并合用清營湯清營透熱，養(yǎng)陰生津，若高熱神昏重并伴有痰熱者，則可合安宮牛黃丸、至寶丹等清心豁痰，開竅醒神。

2.2.4 血分證 如在營分郁熱的基礎上出現(xiàn)耗血動血，舌紅絳而少苔或無苔，脈細而數(shù)，則以涼血祛瘀為主，散血中伏火。此時將升降散之大黃焦炙，酌加犀角清營血、解熱毒，生地黃、牡丹皮清熱涼血，活血祛瘀，若有下焦蓄血則倍用大黃逐瘀引邪而下，此時熱甚已久，肺胃已傷，則應再加沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃。

2.3 遵三焦伏邪觀，治以分消走泄法

《難經(jīng)》“三焦者，原氣之別使也”[19]，三焦為通行原氣之器，無形而有名有部，通利營衛(wèi)宗三部分氣，臟腑之病，皆取其原。分消是將濕熱由三焦分部消散，走泄是為病邪開通出路以祛邪，分消走泄法源于《內經(jīng)》“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡”[20]，為“火郁發(fā)之”理論之延伸。此法由溫病名醫(yī)葉天士正式提出：“此則分消上下之勢……如溫膽湯之走泄”[21]，吳鞠通三焦辨治法，王孟英“運樞機、通經(jīng)絡”思想皆是此法的延伸和發(fā)展[22]。趙紹琴治溫病總以三焦論治，忌投寒涼，治濕必先化氣，常用藿樸夏苓湯、三仁湯等方及藿香、佩蘭、豆蔻等藥。上焦宣肺氣，治宜輕揚宣郁化濕，中焦運脾氣，常用半夏、陳皮、厚樸、杏仁、黃連等苦燥泄熱；下焦化膀胱之氣，常用通草、豬苓、木通、車前子、冬瓜皮、滑石等清利水道[23]。

楊栗山參吳又可雜氣學說，以“穢濁雜氣伏郁三焦化火化毒”為總觀，治則“以逐穢為第一要義”[24]，其總方升降散于此法，上焦升而逐之，中焦疏而逐之，下焦決而逐之。上焦如霧，連系心肺，僵蠶、蟬蛻開宣肺衛(wèi)之氣，以助全身氣化，祛風除濕，疏外風而息內風，加之蟲藥性清散，可化上焦之伏邪，治胸膈脹悶、咽喉腫痛及風熱濕疹；姜黃清心涼血，治熱傳少陰心經(jīng)之神昏，又能通絡止痛，祛除關節(jié)經(jīng)絡之風熱濕痹；中焦如漚，連系脾胃，姜黃、大黃瀉脾胃血分之邪，除中焦?jié)駸?，奪土郁壅滯，能泄上炎之火，治陽明腑實熱證，血熱妄行之出血；下焦如瀆，連系肝腎、大小腸及膀胱，大黃入手足陽明、厥陰血分，下燥結而除瘀熱，清臟腑而降濁氣，治熱結便秘、小便澀淋，酒浸則通行上下，兼瀉三焦伏火。三焦伏邪俱出，濕袪則熱無依附，郁熱乃發(fā)，伏邪乃消，《傷寒溫疫條辨》言“內外通和，雜氣之流毒頓消矣”。

3 基于“火郁發(fā)之”理論的升降散臨床應用拓展

3.1 兒童病毒性肺炎

現(xiàn)代臨床常見呼吸系統(tǒng)類疾病，兒童體質稚嫩，機體防御能力相對較弱，易高發(fā)病毒性肺炎。此病屬中醫(yī)“疫病”范疇，小兒本屬陽盛體質，肺衛(wèi)外感疫邪后易入里而化熱，熱邪久郁則致陰陽失調，升降不和，寒熱交錯，氣血郁滯等，癥見咳喘、發(fā)熱、乏力，甚則高熱神昏，嘔吐腹瀉等，脈多浮、滑數(shù)，舌紅苔薄黃，以濕熱、風熱為主，治宜攻補兼施、培土生金法[25]。

升降散本有升清降濁，調和陰陽之意，且用藥輕靈，藥少功專，善治外感疫病，且清透郁熱而不易傷正，適用于兒童體質。初期以祛邪為要，宜少量用藥，可參薛伯壽治溫之法，將姜黃易為片姜黃以減寒性，大黃酒炙緩其瀉下之力[26]，并借酒升提之力，以清上焦實熱，隨證配銀翹散等辛涼平劑。兒童肺炎傳變迅速，病邪易介于表里之間，此時不可純用攻伐，應合用和解劑，可酌加柴胡、黃芩以和解少陽，助全方升降解郁。小兒脾常不足，熱邪久郁易傷脾胃而食積，可配茯苓、白術健脾祛濕，山楂、神曲消食導滯，枳實、陳皮理氣消脹，扶正祛邪并舉。若小兒素體中氣虛弱兼有濕熱，可用郁金代替姜黃，去峻猛之大黃，而改用枳實，更加人參、山藥、薏苡仁、蒼術等健脾燥濕，補益脾肺。

兒童病毒性肺炎以清散祛邪為主，扶本固正為輔，臨證用藥分辨寒熱虛實，斟酌藥量和藥味。偏熱者可酌加清肺化痰之品，偏寒可酌加溫肺化飲之品，偏痰濁可合用二陳和三子之劑，偏氣虛可酌加健脾補氣之品，三焦?jié)駸嵴呱约映礂d子以清利三焦，伴熱積便秘者可加麻仁、杏仁潤腸通便，并囑以蜂蜜送服。

3.2 “火郁型”皮膚病

人體肌膚外露于自然，外邪六淫侵入先犯肌表，加之情志，郁而化火達表，有陰虛、痰濕、過敏者更易發(fā)“火郁型”皮膚病[27]。此證常有陽郁特征，病邪易入營血，臨床常見斑疹，常伴濕、瘀、風、燥等，脈多沉，兼弦數(shù)，運用升降散重在清透、祛風，初期多配用血分藥，長期患病者宜養(yǎng)血活血，斑疹堅固者應破血散結，濕熱者須清利濕熱[28]。在皮膚病任何證型、時段中把握熱邪內郁，氣機失調的根本病機皆可使用升降散作為基礎方劑。

青年好發(fā)痤瘡，多為三焦火郁證，以升降散酌加解毒散結藥為主，肝膽火熱者合用龍膽瀉肝湯，女性常伴肝郁氣滯，可合用柴胡疏肝散，青年易有心火旺盛，可合導赤散清心利水。免疫力低下人群易發(fā)帶狀皰疹，傳染力強，此病屬中醫(yī)火郁證范疇，以升降散行氣發(fā)散，祛邪伐疫，對于面頸部發(fā)病者常加桑葉、菊花、薄荷、荊芥等，發(fā)于下肢者可合用三妙散，皰疹灼痛伴濕熱者可加土茯苓、秦皮、白鮮皮、苦參等，舌絳紫、皰疹色暗者，加丹參、紅花、赤芍等涼血活血，或合十灰散以防血熱妄行，此病常有后遺神經(jīng)痛，應加通絡止痛藥并扶持正氣。對于蕁麻疹初期患者，常有風熱相搏于表，以升降散表里雙解兼祛風通絡，合用荊防敗毒散解表消瘡，肝風內動者合用大定風珠，慢性蕁麻疹者合桂枝湯調和營衛(wèi)，烏梅丸平調寒熱，佐以溫腎健脾藥。對于過敏性皮膚病者，運用僵蠶、蟬蛻須斟酌藥量，中病即止，至于火郁型皮膚病后期多存在肌膚不榮，可在清透的同時酌用滋陰養(yǎng)血劑，以補氣血津液，榮潤肌膚。

3.3 精神心理類疾病

當今社會的精神障礙類問題日益增加，患者在行為認知、心理情緒等方面皆有病變，常見抑郁、狂躁、焦慮、失眠等病癥，通常無明確治療方案，治療難度大，發(fā)病率呈增長趨勢。此類疾病屬中醫(yī)“情志病”范疇，治療應從全局觀考慮，不可單從肝論治，臨證以全身臟腑氣機、陰陽調和角度出發(fā)[29]，以升降散“調氣”為先，“解郁”為輔，病位主在心、肝。

對于情緒低落、精神萎靡等屬陽氣不旺，情志抑郁者，通過運用升降散作為基礎方，遵《內經(jīng)》“木郁達之、火郁發(fā)之”治則，以升陽解郁為法，合用柴胡、升麻、黃芪等以調動人體氣機上升，酌加附子、肉桂等引動腎之陽氣，肝郁血虛者可合用逍遙散疏肝養(yǎng)血，胸膈痞滿有痰郁者可合越鞠丸，酌加佛手、香櫞等寬中化痰。對于情緒狂躁、神明受擾等屬躁郁者，以清降重鎮(zhèn)、調和陰陽為主，以升降散加磁石、珍珠母等重鎮(zhèn)潛陽之品，熱入心包者酌加牛黃、麝香、水牛角、朱砂等清心開竅，伴陽明腑實者倍用大黃，加用芒硝、枳實軟堅消滯。對于心虛膽怯之失眠者，同樣以升降散調和陰陽，去大黃，佐酸棗仁、龍眼肉、當歸、夜交藤等養(yǎng)心安神，伴心悸怔忡、肝陽上亢者加龍骨、牡蠣收斂平肝，若為心腎不交、陽不入陰者，可加遠志或合用交泰丸加減。在精神類疾病的治療方面，把握陰陽不和、氣機失調為根本病機，以升降散調暢氣機為要，兼以補虛安神、升陽舉陷、重鎮(zhèn)潛陽等法，隨證而變，通常配合心理調整效果更佳。

4 小結

《內經(jīng)》是中醫(yī)文化的開源著作，氣機升降說是其重要理論之一，以“天人合一”的思想構架討論人體氣機的重要性?！端貑枴ち⒅即笳撈罚骸胺浅鋈?，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，人體之臟腑經(jīng)絡、氣血津液運行，皆有賴于一身氣機，此氣機包含陰陽二氣、經(jīng)絡之氣、臟腑之氣，《內經(jīng)》亦提出三焦氣機，貫穿于臟腑氣機的始終[30]。升降散用藥配伍與臨證治法，皆可追溯氣機論，對于現(xiàn)代疾病屬中醫(yī)“火郁”“疫病”者，遵“火郁發(fā)之”治法，皆可從氣機、陰陽、虛實等方面論治，對于兒童、青年人群的疾病治療具有特殊優(yōu)勢，對于疾病初期以驅邪扶正為主的治療效果更佳。

5 思考與展望

本文認為升降散亦包含黃元御“一氣周流”說，《素問·刺禁論篇》云“肝生于左，肺藏于右”，《臨證指南醫(yī)案》云“肺氣從右而降，肝氣由左而升”，肝主疏泄，為風木之臟，主動主升，能調節(jié)全身臟腑氣機及精神情志，肺主氣而司呼吸，其體清虛，以肅降為順，調氣機而助心行血，通過《內經(jīng)》整體觀來說明肝氣升發(fā)與肺氣肅降的協(xié)同作用，肝肺升降有序，則臟腑氣血運行有常[31]。升降散以肝升肺降之引動，脾胃升降樞紐之調節(jié)，使肝氣升發(fā)，肺氣肅降有序，脾胃中土之氣升降相宜。方中僵蠶、蟬蛻為升浮之藥，姜黃、大黃為沉降之藥，升發(fā)肝氣而肅降肺氣，左升右降有序，循環(huán)于氣分中；脾胃中土為五臟之原使、氣血周流之源，《四圣心源》：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”[32]，脾氣上升與胃土通合，中樞升降相宜，調一身上下之氣，左旋以助肝升，使脾之清陽自左肝上升，肝隨脾升而助生心火，腎水向上而濟心火，右旋而助肺降，使胃之濁陰自右肺下降，膽隨胃降，心火向下而溫腎水，有“一氣周流”之義，具有中醫(yī)核心之五臟氣運一元論[33]。賈氏[34]從“一氣周流”論化裁升降散治肝癌泄瀉，達到五臟元真通暢，泄瀉自止的目的，李氏[35]從一氣周流論治痤瘡、便秘，以升降散調整氣機左升右降，陰平陽秘。

當前新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)診療方案提出，該病屬“疫病”范疇，多有濕邪，治以宣肺為主，分期治療[36]。升降散是古今治疫有效方，是古代名家治溫的思想傳承，方證符合新冠肺炎病癥特點，治法符合中醫(yī)診療方案，對此方的深入研究可為中藥抗疫提供新思路。