從痰論治慢性蕁麻疹

龔宇欣 張旭婷 董建 李東海

蕁麻疹是一種由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張和通透性增加而導(dǎo)致的局限性水腫反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑風(fēng)團(tuán)或血管性水腫，若皮疹反復(fù)發(fā)作達(dá)每周至少兩次,并連續(xù)至少六周以上者稱為慢性蕁麻疹[1]。

痰邪致病具有“隨氣升降，無處不到”“變化多端”“病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)”“怪病多痰”等特點(diǎn)，與慢性蕁麻疹諸多臨床表現(xiàn)符合。歷代醫(yī)家認(rèn)為“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)勝則癢”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素[2]，鮮有醫(yī)者從痰診治本病。筆者著重從免疫反應(yīng)、血液流變學(xué)、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)探討兩者的共性，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)人群是慢性蕁麻疹患者的高發(fā)人群，進(jìn)一步論述了從痰論治慢性蕁麻疹的治法方藥。

1 痰與慢性蕁麻疹涉及共同的發(fā)病機(jī)制

1.1 免疫反應(yīng)是痰與慢性蕁麻疹發(fā)生的核心環(huán)節(jié)

西醫(yī)認(rèn)為蕁麻疹發(fā)病的核心是肥大細(xì)胞激活脫顆粒釋放組胺和其他促炎遞質(zhì)，但對(duì)于肥大細(xì)胞激活的原因認(rèn)識(shí)尚不明確。在慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制的各種假說中, 免疫反應(yīng)受到最廣泛的認(rèn)可，最經(jīng)典的是I型自身變態(tài)反應(yīng)。

痰邪是免疫異常的產(chǎn)物，免疫監(jiān)視、免疫自穩(wěn)、免疫防御功能失調(diào)則可產(chǎn)生痰邪。免疫監(jiān)視功能異常導(dǎo)致機(jī)體無法正常識(shí)別和清除體內(nèi)發(fā)生突變的腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，中醫(yī)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是由“痰瘀毒邪”所致。免疫自穩(wěn)功能異常則造成衰老細(xì)胞、死亡細(xì)胞或其他有害的成分的堆積，中醫(yī)認(rèn)為痰本質(zhì)是體內(nèi)堆積的代謝產(chǎn)物或病理產(chǎn)物，以及雖屬正常范疇但蓄積過量的物質(zhì)[3]。免疫防御功能異常則機(jī)體無法有效清除異物和外來病原微生物等，這些物質(zhì)一方面構(gòu)成痰邪，另一方面激活免疫應(yīng)答，出現(xiàn)黏附分子表達(dá)增加、免疫復(fù)合物沉積、淋巴結(jié)腫大等痰邪病理表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為痰性黏滯，而黏附分子可介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間的黏附[4]；中醫(yī)稱淋巴結(jié)腫大為“痰核”，是痰邪結(jié)聚的表現(xiàn)；免疫應(yīng)答中分泌過多的抗體與抗原結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在人體血管壁、關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心內(nèi)膜成為具有致病性的病理之痰。

1.2 血液流變學(xué)改變是痰與慢性蕁麻疹發(fā)生的重要環(huán)節(jié)

慢性蕁麻疹發(fā)病中毛細(xì)血管的參與十分重要。肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)作用于皮膚、黏膜小血管，血管平滑肌收縮、血管擴(kuò)張及通透性增加，血漿外滲產(chǎn)生紅斑風(fēng)團(tuán)，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生瘙癢感。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[5]，在慢性蕁麻疹患者中D-二聚體、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、凝血因子等水平均高于正常群體，輔用華法林抗凝治療可增強(qiáng)蕁麻疹治療效果，證明凝血機(jī)制的活化與慢性蕁麻疹發(fā)病具有相關(guān)性。另外有研究表明，痰證病人血液流變學(xué)的突出表現(xiàn)為血液的濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高[6]。痰證患者血漿D-二聚體等指標(biāo)增高，血漿D-二聚體是反映體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解級(jí)聯(lián)活化的重要指標(biāo)，且與蕁麻疹的癥狀評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系[7-8]。中醫(yī)認(rèn)為痰性黏滯，易阻礙氣機(jī)，易致血瘀，痰瘀之間存在同源、互結(jié)、互化等關(guān)系。

1.3 炎癥反應(yīng)是痰與慢性蕁麻疹發(fā)生的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)

痰證與慢性蕁麻疹本質(zhì)上都是機(jī)體整體或局部處于一種慢性炎癥狀態(tài)。痰邪與炎癥相關(guān)性可以從兩方面說明：一是痰邪既是致病因子又是病理產(chǎn)物的特性與炎癥的特性相符。二是痰邪所致疾病(如冠心病[9]、慢阻肺[10]、腫瘤[11]、哮喘[12]等)，本質(zhì)都是一種慢性炎癥反應(yīng)。近年來免疫—炎癥反應(yīng)在慢性蕁麻疹(chronic urticaria,CU)的作用已逐漸形成共識(shí)。CU發(fā)病的核心環(huán)節(jié)是肥大細(xì)胞激活并釋放細(xì)胞因子及組胺等炎癥介質(zhì)。有學(xué)者認(rèn)為CU是一種免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥性疾病，全身促炎狀態(tài)是慢性蕁麻疹的特征[13]。研究表明C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)[14-15]、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)[13，16]等炎癥介質(zhì)在痰證及慢性蕁麻疹中表達(dá)增加。炎癥指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及CRP可作為CU疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[17]。

1.4 氧化應(yīng)激反應(yīng)是痰與慢性蕁麻疹發(fā)生的交叉環(huán)節(jié)

氧化應(yīng)激反應(yīng)與痰、慢性蕁麻疹發(fā)生有關(guān)。近年來氧化應(yīng)激與蕁麻疹發(fā)生的相關(guān)性受到學(xué)者們的關(guān)注，氧化與抗氧化失衡參與了蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展。肥大細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等在CU患者皮內(nèi)浸潤(rùn)[18]。這些炎癥細(xì)胞經(jīng)過長(zhǎng)期激活，會(huì)產(chǎn)生大量的游離活性氧(reactive oxygen species，ROS)，從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激[19]。有學(xué)者認(rèn)為[18]自由基是體內(nèi)代謝累積的痰濁，痰證患者體內(nèi)超氧化物歧化酶下降、脂質(zhì)過氧化物及丙二醛升高，化痰治療可使上述指標(biāo)恢復(fù)正常[20]。

2 痰濕體質(zhì)人群是慢性蕁麻疹高發(fā)群體

2.1 痰濕體質(zhì)在慢性蕁麻疹患者中占比較高

現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究認(rèn)為痰濕體質(zhì)是由于生活習(xí)慣、后天飲食、疾病等因素引起的體內(nèi)水液代謝失常、痰濕凝滯, 以口黏、身重、體型偏胖為主要臨床表現(xiàn)的一種偏頗體質(zhì)類型[21]。胡會(huì)麗[22]依據(jù)王琦教授體質(zhì)九分法對(duì)220例慢性蕁麻疹患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，排名最靠前的三者依次為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)。陳立翠[23]根據(jù)小兒臨床體質(zhì)的分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)78例蕁麻疹患兒進(jìn)行臨床體質(zhì)分類研究，發(fā)現(xiàn)痰濕膩滯質(zhì)21例，僅次于占比最高者肺熱陽盛質(zhì)。梁同靜[24]根據(jù)皇煌教授《中醫(yī)十大類方》的體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)，研究方證體質(zhì)在165例慢性蕁麻疹中的分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芪體質(zhì)75例，占比最高(45.5%)。盡管以往認(rèn)為黃芪體質(zhì)與氣虛體質(zhì)相對(duì)應(yīng)，但筆者認(rèn)為黃芪體質(zhì)具有乏力、自汗及肥胖、體重、肌肉松軟浮腫、肢體酸麻、舌質(zhì)淡胖苔潤(rùn)等表現(xiàn)，更傾向氣虛體質(zhì)與痰濕體質(zhì)的結(jié)合。以上對(duì)慢性蕁麻疹的體質(zhì)調(diào)查直接說明了痰濕體質(zhì)人群是慢性蕁麻疹的高發(fā)群體。

2.2 痰濕體質(zhì)與慢性蕁麻疹均與過敏性疾病密切關(guān)聯(lián)

慢性蕁麻疹從誘因、病理、發(fā)病部位以及伴隨發(fā)生情況等方面，與哮喘、濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病關(guān)系密切。這一類過敏性疾病均屬發(fā)生于皮膚黏膜屏障結(jié)構(gòu)的過敏性疾病,如慢性蕁麻疹常可伴見過敏性鼻炎、支氣管哮喘等。上述過敏性疾病具有以下共同特征：具有遺傳傾向；存在一定誘發(fā)因素，可由花粉、塵螨、食物等變應(yīng)原誘發(fā)；具有共同的病理：lgE介導(dǎo)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞活化釋放生物活性介質(zhì)，產(chǎn)生毛細(xì)血管擴(kuò)張并增加其通透性、刺激平滑肌收縮、促進(jìn)腺體分泌以及促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)等。

對(duì)過敏性疾病體質(zhì)分布進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，過敏性疾病與痰濕體質(zhì)密切關(guān)聯(lián)。孫汗清[25]對(duì)廣州省中醫(yī)院140例過敏性疾病(包括鼻炎、濕疹、哮喘)患兒進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)分析，體質(zhì)分布情況:偏頗體質(zhì)130例(92.9%)，其中痰濕質(zhì)(31例)僅次于氣虛質(zhì)(39例)排名第二。趙艷霞[26]對(duì)天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院482例濕疹患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，單一體質(zhì)中痰濕質(zhì)年發(fā)病次數(shù)最多。由此可見，哮喘、濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病中痰濕體質(zhì)十分常見，而慢性蕁麻疹又與上述過敏性疾病存在諸多共性，間接說明了痰濕體質(zhì)人群是慢性蕁麻疹的高發(fā)人群。

2.3 痰濕體質(zhì)是代謝綜合征產(chǎn)生的土壤

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一系列復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是體內(nèi)的脂肪、碳水化合物、糖類等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，包括肥胖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂和高血壓、蛋白尿、高尿酸血癥等[27]。徐喃喃[28]對(duì)符合代謝綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的328例患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，比例最高的體質(zhì)類型為痰濕體質(zhì)有82例，占總?cè)藬?shù)的25.0%。陳瑞妹[29]對(duì)福建省第二人民醫(yī)院146例代謝綜合征患者體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：偏頗體質(zhì)114例(89.08%)，其中痰濕質(zhì)28例 (19.18%)，為偏頗體質(zhì)中發(fā)病之首。以上調(diào)查證實(shí)了“痰濕體質(zhì)”是代謝綜合征產(chǎn)生的土壤，而代謝綜合征與慢性蕁麻疹發(fā)病之間存在顯著相關(guān)性。有研究認(rèn)為[30]，慢性炎癥是慢性蕁麻疹與代謝綜合征的共同的病理基礎(chǔ)。脂肪細(xì)胞產(chǎn)生胰島素抵抗，釋放TNF-α等活性物質(zhì)，使毛細(xì)血管的通透性增加，從而引起CU的發(fā)生。最近一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者伴發(fā)慢性蕁麻疹的風(fēng)險(xiǎn)為正常人的1.65倍[31]。所以，痰濕體質(zhì)與代謝綜合征關(guān)系密切，而代謝綜合征與慢性蕁麻疹之間顯著相關(guān)，間接證實(shí)了痰濕體質(zhì)與慢性蕁麻疹之間的聯(lián)系。

3 從痰論治慢性蕁麻疹的治法方藥

“痰之為病……眉棱耳輪俱癢，頷腮四肢遊風(fēng)腫硬，似疼非疼，渾身燥癢，搔之則癮疹隨生，皮毛烘熱，色如錦斑”[32]，痰邪具有致癢性，諸形體有余，肌肉松軟，面色萎暗油垢，口黏身重，腋窩、手足分泌物旺盛, 甚者可聞及身體散發(fā)穢味，舌苔膩，脈滑皆可考慮為痰象。鑒于痰邪與氣血津液的關(guān)系密切，古人早已有云“見痰休治痰”，同樣如此，從痰論治慢性蕁麻疹的當(dāng)放廣思路，圍繞痰邪，從調(diào)氣機(jī)、利水道、祛瘀濁、運(yùn)脾胃等方面治療。臨床需四診合參，辨證選用理氣化痰，祛風(fēng)化痰，宣肺降痰，利飲祛痰，化痰祛濕，化痰祛瘀，健脾補(bǔ)肺，健脾溫腎等不同治法。

3.1 調(diào)氣機(jī)

《丹溪心法·卷二·痰》又云:“善治痰者，不治痰而治氣；氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”。少陽為氣機(jī)升降出入之樞機(jī)，其實(shí)質(zhì)是肝膽之氣的疏泄和三焦氣道的暢達(dá)，氣行則水行，氣停則津聚成痰。

3.1.1 理氣化痰 葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦……或如溫膽湯之走泄?！睖啬憸{(diào)暢三焦氣機(jī)，治療三焦氣滯兼痰，具有理氣化痰，清膽和胃的功效。痰隨氣升降，周流至皮膚腠理，伏于分肉之時(shí)，氣血運(yùn)行失常，衛(wèi)分受遏，郁而生熱，衛(wèi)郁則癢，出現(xiàn)泛發(fā)周身的紅斑風(fēng)團(tuán)，或伴口渴，心煩寐差，小便黃，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等痰熱表現(xiàn)。溫膽湯中竹茹清化痰熱，枳實(shí)破氣化痰，二陳湯為底方和胃祛痰，全方化痰與理氣并用，清膽與和胃兼施，使痰去熱清，氣機(jī)暢達(dá)。若患者發(fā)熱，痰濁濕熱之象明顯，可用蒿芩清膽湯，心煩甚者，加梔子、豆豉，如舌紅少寐，熱象明顯者，黃連溫膽湯主之。

3.1.2 祛風(fēng)化痰 升降散調(diào)暢三焦氣機(jī)，升清降濁，宣發(fā)郁熱，僅四味藥，配伍精當(dāng)，組方精巧。方中僵蠶輕浮而升，祛風(fēng)化痰，散逆濁結(jié)滯之痰；蟬蛻祛風(fēng)勝濕，散熱解毒，二者皆為升浮之品，升陽中之清；姜黃、大黃皆苦寒降泄，蕩積行瘀、清邪熱，降陰中之濁陰。黃酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，通達(dá)上下內(nèi)外。升降相因，氣機(jī)通和，用于治療慢性蕁麻疹周身紅斑，風(fēng)團(tuán)色紅，起消迅速，捫之膚溫升高，瘙癢較甚，口干口臭，腹脹，腑氣不通，舌紅苔黃膩，脈數(shù)等。痰邪常兼瘀，姜黃、大黃還可入血分，行血中之氣，祛瘀生新。

3.2 利水道

3.2.1 宣肺降痰 《外科大成》謂：“癮疹者，生小粒靨于皮膚之中，憎寒發(fā)熱，遍身瘙癢……由痰熱在肺，治宜清肺降痰解表”。癮疹者，發(fā)必多癢，色則紅赤，隱隱于皮膚之間，乃心火灼于肺金。熱灼津液，斂津成痰，阻滯氣道，致肺不得宣，引發(fā)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。麻黃連翹赤小豆湯宣肺利水，解毒祛濕，方中麻黃開表閉，杏仁降氣化痰，桑白皮宣肺利水，連翹清上焦表熱，赤小豆解毒除濕，肺熱明顯者加用魚腥草清肺化痰，用治慢性蕁麻疹急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為廣泛的紅斑，風(fēng)團(tuán)，顏色鮮紅，灼熱瘙癢，小便色黃，大便爛或正常，舌紅苔黃膩，脈浮滑數(shù)等，止癢效果明顯，是臨床治療蕁麻疹的良方。

3.2.2 利飲祛痰 慢性蕁麻疹患者出現(xiàn)小便不利，舌苔白潤(rùn)，邊有齒印，脈濡等表現(xiàn)者可辨證選用五苓散加減。利小便是祛除痰飲的有效的途徑，常用方劑五苓散利水滲濕，溫陽化氣，使痰飲之邪從小便而去，若濕熱顯著者，可用茵陳五苓散。

3.2.3 化痰祛濕 部分慢性蕁麻疹患者會(huì)出現(xiàn)體重乏力，腹痛腹脹，食欲不振，嘔惡，大便黏滯，臭穢稀水或大便爛、不臭，舌苔白厚或黃膩，脈濡滑等表現(xiàn)，乃腑氣不降，黏膩穢濁之痰氣上犯清陽所致，辨證選用藿香正氣散、葛根芩連湯、葛根湯等，以祛除腸腑痰濁濕邪。

3.3 祛痰瘀

宋代《太平惠民和劑局方》曰：“論諸風(fēng)瘙癢癮疹，皆因血?dú)獠豁槨?。痰源于津? 瘀生于血滯, 生理上津血同源, 病理上痰瘀同源, 痰瘀互化。慢性蕁麻疹多因痰生瘀，先痰后瘀, 痰瘀互結(jié)后則互為因果, 膠結(jié)盤錯(cuò)如樹之有蘿, 石之有苔[33]；痰瘀同為陰邪, 具有濕邪重濁、黏滯之性易造成病情遷延不愈，遇外邪則誘發(fā)。臨床常見風(fēng)團(tuán)色淡紅或暗，面色晦暗，肌膚不榮，唇色較深，舌淡黯，苔白膩或白干，脈沉滑。中藥治療上應(yīng)注重化痰祛瘀，牡丹皮、紫草、桃仁、赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀，可選用桂枝茯苓丸、桃紅四物湯等合化痰方加減。另外，針刺放血、自血療法等對(duì)治療此型慢性蕁麻疹亦有不錯(cuò)療效。有研究表明[34]，針刺放血療法治療慢性蕁麻疹，療效與氯雷他定相當(dāng)，且無不良反應(yīng)，具有調(diào)和氣血、通絡(luò)祛瘀的作用。

3.4 運(yùn)脾胃

脾胃為生痰之源，治療慢性蕁麻疹尤需重視脾胃。嶺南土卑地濕，脾胃易為濕邪所困，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，易致營(yíng)衛(wèi)失榮，土不生金，水道通調(diào)失治，痰濕伏于皮膚分肉之間?！吨巯韶仁觥ぐa疹》云“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間”。痰之生成，與肺脾腎三臟相關(guān)，脾胃不足，日久延及肺腎，出現(xiàn)肺氣不固，腎陽虛衰，痰水外泛肌腠。慢性蕁麻疹治療需要重視脾胃，兼顧肺腎。

3.4.2 健脾溫腎 腎陽虛衰，膀胱氣化無力，水不歸原，水泛為痰，痰濕泛溢腠理，遇外風(fēng)則發(fā)為癮疹。脾腎兩虛，痰飲內(nèi)生，或外感風(fēng)寒致營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)寒郁于皮膚腠理之間與痰相搏而發(fā)，可見風(fēng)團(tuán)色白，連起成片，起消較緩，面色淡黯，手足不溫，精神欠佳，大便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔潤(rùn)且白膩，脈沉滑，為寒痰凝滯，結(jié)于皮腠。治宜溫化寒痰，可選用理中湯、苓甘五味姜辛湯、陽和湯等加減。高體三教授[35]認(rèn)為癮疹日久多因腎失溫煦，脾虛濕滯，肝郁失疏，治當(dāng)疏木達(dá)郁、健運(yùn)中州、助陽化濕，認(rèn)為溫中除濕、溫腎助陽為治療慢性蕁麻疹基本治法。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，43歲，形體偏胖，初診日期：2019年9月13日?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)全身散在紅斑風(fēng)團(tuán)，瘙癢不止，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，經(jīng)中西藥治療后，癥狀時(shí)重時(shí)輕?，F(xiàn)癥：腹部及背部散在數(shù)枚淺紅色風(fēng)團(tuán)，黃豆至雞蛋大小，面色油垢，口黏口苦，身重乏力，易汗出，心煩眠差，時(shí)腹脹，舌尖紅，苔微黃厚膩，脈弦滑有力，小便黃，大便黏膩，日行兩次，診斷為：慢性蕁麻疹，痰熱內(nèi)擾證。中藥以“清熱化痰，和胃祛濕”為法，方選溫膽湯加減，具體方藥如下：法半夏10 g、竹茹10 g、陳皮15 g、枳殼15 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、厚樸10 g、白鮮皮15 g、丹參10 g、凈山楂10 g、連翹10 g。共7劑，日1劑，800 mL水煎至250 mL，飯后溫服。9月20日二診訴風(fēng)團(tuán)減少，瘙癢減輕，夜可安寐。偶頭暈，舌淡紅，邊有齒印，苔中部少許膩苔，脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上去連翹、厚樸，加豬苓10 g、桂枝10 g、白術(shù)20 g。煎服法同前，繼服7劑。10月2日三診，訴風(fēng)團(tuán)盡消，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按 本案患者為痰熱型蕁麻疹，治療上以清熱化痰、和胃祛濕為法。痰熱阻滯氣機(jī)故身重困倦，時(shí)腹脹，大便黏膩。故以甘涼之竹茹清化痰熱。脾胃為虛是痰產(chǎn)生之根源，以法夏、陳皮、枳殼健脾行氣化痰，茯苓健脾寧心；化痰同時(shí)應(yīng)注重行氣，以枳殼、陳皮行氣健脾，厚樸行氣通腑；輔以丹參、凈山楂泄血熱、行血滯，同澤瀉奏化脂降濁之功，丹參、連翹清心除煩。服方見效，仍偶有頭暈，舌邊可見齒印，考慮痰熱未凈，阻滯中焦，清揚(yáng)不升，在原方基礎(chǔ)上去連翹、厚樸，合五苓散加減，桂枝化氣升清，合用該方可促痰熱之邪從小便而去。