劉玉樹，劉飛飛，李家光，劉文明

燒傷患者治療過程經(jīng)歷的疼痛是特殊類型疼痛，具有疼痛類型多樣、強度劇烈及周期長等特點［1］。目前，隨著創(chuàng)面濕潤愈合理念的普及，燒傷創(chuàng)面包扎治療已成為二度燒傷的首選治療方式。雖然燒傷創(chuàng)面包扎治療能夠給創(chuàng)面帶來良好的愈合環(huán)境，但定期換藥仍給患者帶來了極大的痛苦。目前，對燒傷鎮(zhèn)痛的研究主要集中于聯(lián)合用藥及心理支持治療。既往有較多研究報道了鎮(zhèn)痛藥在燒傷鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［2-4］。對于燒傷換藥中鎮(zhèn)痛藥的使用時機，《成人燒傷疼痛管理指南》建議鎮(zhèn)痛藥應(yīng)在換藥前30 min使用，但并未注明具體依據(jù)［5］，相關(guān)研究亦鮮見。臨床中，即使給予鎮(zhèn)痛藥，換藥后患者仍存在劇烈疼痛且疼痛感覺最長可持續(xù)24 h。本研究探討了不同時機給予非甾體鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯對男性中等面積二度燒傷創(chuàng)面換藥疼痛持續(xù)時間的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 為排除性別差異對試驗結(jié)果的影響，本研究選取2018年10月—2020年4月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的男性下肢燒傷（二度燒傷）患者40例，年齡18～45歲，燒傷面積為總身體表面積（total body surface area，TBSA）的11%～30%。排除標準：消化性潰瘍或出血者、肝腎功能不全者、高血壓者、心腦血管疾病者。按照隨機數(shù)字表法將患者均分為前換藥（Pre）組和后換藥（Post）組，每組20例。2組年齡及燒傷面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（2019倫審字XRX001號），患者或家屬均簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2組患者基本情況比較 （±s）

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2組患者基本情況比較 （±s）

均P＞0.05

組別Pre組Post組t n 20 20年齡（歲）32.15±7.07 34.20±7.81 0.870燒傷面積占總身體表面積（%）17.40±4.13 18.10±4.20 0.531

1.2給藥方式 由護士采用單盲的方式給藥。Pre組在換藥前30 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，同時于換藥結(jié)束后給予靜脈注射5 mL生理鹽水；Post組在換藥前30 min靜脈注射5 mL生理鹽水，于換藥結(jié)束后給予靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。所有患者換藥過程由對實驗分組不知情的同一燒傷科醫(yī)師完成。內(nèi)層敷料以生理鹽水徹底浸透，切線方向去除敷料。

1.3觀察指標（1）心率（HR）、血壓：各組在換藥開始時即監(jiān)測HR、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。換藥過程中每隔10 min監(jiān)測1次，并記錄換藥過程中的最高值（max）。在換藥結(jié)束后，統(tǒng)計0.5、1、2、4、8、14及24 h患者的HR、SBP、DBP。（2）數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評估換藥過程中的疼痛強度及換藥后患者的疼痛持續(xù)時間。NRS由0～10數(shù)字構(gòu)成，“0”表示無疼痛，“10”表示最痛，由患者本人在各時間點從數(shù)值0～10中選用相符合的數(shù)字代表當時的疼痛評分。其中，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛［5］。在患者換藥結(jié)束后，記錄患者換藥過程中疼痛最高評分，并記錄換藥結(jié)束后0.5、1、2、4、6、8、10、12、14及24 h患者的NRS值。將NRS低于5分時的時長作為患者自換藥結(jié)束至疼痛降低至輕度疼痛時所需要的時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組換藥不同時點HR、SBP及DBP比較 換藥前2組HR、SBP、DBP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在換藥過程中，Pre組HR、SBP、DBP的max值均低于Post組（P＜0.05）。在換藥結(jié)束后的0.5 h和1 h，Pre組HR、SBP、DBP同樣均低于Post組（P＜0.05），4 h、14 h時SBP低于Post組（P＜0.05），8 h時DBP低于Post組（P＜0.05），其他時間2組3個指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 2組NRS評分及達到輕度疼痛標準所需時間比較 2組換藥前NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，換藥過程中Post組NRS的max值高于Pre組（P＜0.05），換藥后4 h內(nèi)，Post組NRS值高于Pre組（P＜0.05），見表3。換藥結(jié)束后，Post組達到輕度疼痛標準所需時間為8（6，10）h，長于Pre組的6（4，8）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.134，P＜0.05）。

3 討論

目前，疼痛已被認為是人體的第5項生命體征，可影響燒傷患者的情緒及睡眠等［6］。換藥疼痛是燒傷患者反復(fù)經(jīng)歷的過程。反復(fù)的換藥疼痛刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼及不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，引起心率、血壓等生命體征的應(yīng)激變化［7］。近年對燒傷鎮(zhèn)痛的治療研究主要集中于音樂［8］、虛擬現(xiàn)實技術(shù)［9-10］、一氧化二氮（N2O）吸入性鎮(zhèn)痛［11］等。然而，筆者在臨床換藥過程中發(fā)現(xiàn)，換藥過程的音樂療法對部分患者效果欠佳，而虛擬現(xiàn)實技術(shù)及N2O吸入性鎮(zhèn)痛技術(shù)在基層醫(yī)院開展較少，短時間內(nèi)無法廣泛推廣。因此，藥物治療仍是燒傷外科鎮(zhèn)痛的主要方式。多數(shù)情況下，醫(yī)師對換藥時疼痛程度缺乏一定程度的預(yù)判性，因此，時常出現(xiàn)患者難以忍受疼痛時才給予鎮(zhèn)痛藥物的情況，而此時藥物能否有效發(fā)揮最佳的鎮(zhèn)痛效果不得而知。為更好地發(fā)揮藥物的鎮(zhèn)痛效果，本研究采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯，將換藥前給藥與換藥后給藥進行了對比，探究更加有效的鎮(zhèn)痛方案。

Tab.2 Comparison of HR,SBP and DBP at different time points between the two groups表2 2組患者不同時間點心率、收縮壓和舒張壓的比較 （n=20，±s）

Tab.2 Comparison of HR,SBP and DBP at different time points between the two groups表2 2組患者不同時間點心率、收縮壓和舒張壓的比較 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

組別Pre組Post組t HR（次/min）換藥前77.45±11.49 75.00±5.79 0.852 max 142.55±12.45 149.20±6.25 2.136＊0.5 h 129.95±12.02 138.25±7.83 2.587＊1 h 111.10±12.51 123.60±12.13 3.208＊＊2 h 106.30±11.34 114.20±15.31 1.854 4 h 98.65±9.14 106.25±17.41 1.729 8 h 91.80±10.97 95.55±11.48 1.056 14 h 87.90±12.31 87.05±10.58 0.234 24 h 78.90±13.11 79.95±8.20 0.304組別Pre組Post組t SBP（mmHg）換藥前123.30±8.86 126.55±7.09 1.281 max 170.05±9.50 178.25±8.45 2.885＊＊0.5 h 159.50±10.83 166.35±9.42 2.134＊1 h 152.00±8.49 159.30±8.11 2.780＊＊2 h 146.65±6.93 150.20±6.44 1.678 4 h 140.80±7.11 146.30±6.59 2.537＊8 h 138.15±6.65 139.65±8.61 0.617 14 h 131.60±8.41 137.00±5.85 2.357＊24 h 129.05±8.12 132.40±5.73 1.507組別Pre組Post組t DBP（mmHg）換藥前74.45±8.65 73.10±8.10 0.509 max 104.10±6.41 108.20±4.99 2.256＊0.5 h 97.70±4.98 100.85±4.16 2.170＊1 h 94.10±5.72 97.50±4.72 2.050＊2 h 90.70±6.74 91.15±5.19 0.236 4 h 87.25±7.03 88.65±6.67 0.646 8 h 81.65±5.94 86.25±4.90 2.670＊14 h 76.55±9.44 78.45±5.61 0.774 24 h 76.35±4.63 74.80±5.19 0.997

Tab.3 Comparison of NRS at different time points between the two groups表3 2組患者不同時間點NRS評分的比較 ［M（P25，P75）］

換藥疼痛程度與患者性別、年齡、燒傷面積及換藥時操作方式有關(guān)。本研究以成年男性為研究對象，換藥操作由同一醫(yī)師進行，排除了性別及換藥操作方式對疼痛程度的影響。同時，本研究2組患者年齡、燒傷面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故排除了年齡及燒傷面積對疼痛程度的影響。疼痛強度評估除心率、血壓等監(jiān)測指標外，主要依據(jù)患者的主觀描述，常用的主觀疼痛評估方法為NRS、臉譜法（faces pain scale，F(xiàn)PS）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）等［12］。NRS法由患者根據(jù)疼痛感受給出相應(yīng)數(shù)字，具有簡單、客觀、可信度高的優(yōu)點。

當患者達到中度以上疼痛時，均應(yīng)積極實施有效的鎮(zhèn)痛管理方案。既往研究發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛可顯著減輕術(shù)后疼痛［13］。即通過提前干預(yù)，減少傷害性刺激傳入疼痛中樞，進而降低中樞敏感化和外周敏感化，以達到減輕疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量的目的［14］。同時，聯(lián)合用藥也可達到更好的鎮(zhèn)痛效果，但存在超劑量用藥及增加藥物成癮性風險［15-16］。本研究結(jié)果顯示，在換藥過程中，Post組HR、SBP、DBP的max值及NRS均高于Pre組，證明鎮(zhèn)痛藥物對換藥操作性疼痛治療有效。同時在換藥結(jié)束后的0.5及1 h內(nèi)，Post組患者的HR、SBP、DBP及NRS仍然明顯高于Pre組，表明換藥前30 min給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，可明顯減輕患者換藥疼痛，提示換藥前給予鎮(zhèn)痛藥物，可更有效地緩解換藥疼痛。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，Pre組在換藥結(jié)束后的4 h和14 h SBP較同一時間點的Post組降低，換藥結(jié)束后的8 h Pre組患者DBP低于Post組，提示提前給予鎮(zhèn)痛藥，可在換藥結(jié)束后14 h內(nèi)降低疼痛敏感度。考慮可能原因為：早期嚴重的疼痛可能會影響患者對后期的疼痛程度的判斷，使患者對后期疼痛感覺更加敏感，從而導(dǎo)致血壓變化。

本研究通過定時記錄患者疼痛評分的方式監(jiān)測患者換藥后疼痛的持續(xù)時間，結(jié)果顯示，與Post組相比，在換藥結(jié)束后Pre組患者可在更短時間內(nèi)降低至輕度疼痛，符合《成人疼痛管理指南》中提前給予鎮(zhèn)痛藥的建議，表明提前給予鎮(zhèn)痛藥可明顯縮短換藥后的疼痛持續(xù)時間，達到更明顯的鎮(zhèn)痛效果?？紤]原因可能為長時間的換藥操作刺激使創(chuàng)面神經(jīng)末梢持續(xù)敏感化，而換藥后給予鎮(zhèn)痛藥并不能有效降低神經(jīng)末梢的敏感化。另外，患者經(jīng)長期高強度的疼痛刺激也更容易由操作性疼痛發(fā)展為背景性疼痛，也降低了換藥后給予鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，提前給予鎮(zhèn)痛藥物可明顯降低患者的換藥疼痛強度及疼痛持續(xù)時間，通過優(yōu)化合理的給藥時機，能減輕大多數(shù)燒傷患者換藥痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。