崔雪靖，劉林杰，劉會茹，張華平，穆曉燕

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 漯河 462000）

為了降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險，圍手術(shù)期常給予抗菌藥物，但是隨著此類藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷增加，感染率和不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加[1-3]。因此，對于圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用一直以來都是臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問題。然而，因我國臨床藥師干預(yù)和政策主導(dǎo)的管理體系尚未形成，目前圍手術(shù)期抗菌藥物管理的研究仍處于探索階段[4]。為了進(jìn)一步促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用，減少抗菌藥物濫用，遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)生，我院實(shí)行基于德爾菲法構(gòu)建的合理用藥駕照式管理（簡稱“駕照式”管理）對不合理用藥實(shí)施干預(yù)的合理用藥管理模式。本研究通過回顧性分析我院藥師基于“駕照式”管理干預(yù)圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物的有效性，探討合理用藥管理模式，為提升醫(yī)院合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧分析方法，隨機(jī)選取我院2018 年10 月—2019 年9 月和2020 年6 月—2021 年5 月手術(shù)病例各600例，分別作為常規(guī)組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后使用抗菌藥物者；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前即存在感染的患者以及臨床資料不完整者。常規(guī)組男性335 例，女性265例；年齡18～69 歲，平均年齡（44.75±4.56）歲；科室：普外科81 例，泌尿外科39 例，骨科391 例，婦產(chǎn)科89 例。研究組男性341 例，女性259 例；年齡18～70 歲，平均年齡（45.12±5.21）歲；科室：普外科101 例，泌尿外科30 例，骨科410 例，婦產(chǎn)科59 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)組：處方醫(yī)生依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)決定圍手術(shù)期患者是否使用或使用何種抗菌藥物，且不受合理用藥駕照式管理的約束和藥師的干預(yù)。研究組處方醫(yī)師為圍手術(shù)期患者使用抗菌藥物受藥師的干預(yù)，且其處方權(quán)受合理用藥駕照式管理的約束，具體方法如下：①成立合理用藥駕照式管理小組，小組成員由藥師、臨床醫(yī)師以及護(hù)理人員共同組成，對患者的病情進(jìn)行綜合分析后共同制定抗菌藥物的使用方案[5]。②在整個圍手術(shù)期藥師與臨床醫(yī)師密切配合，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015 年版和相關(guān)臨床指南，制定圍手術(shù)期抗菌藥物考核指標(biāo)，并監(jiān)控抗菌藥物使用情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不合理用藥時及時通過電話、微信、合理用藥通信平臺等方式和醫(yī)師溝通，確保臨床醫(yī)師可以及時收到反饋消息并且進(jìn)行分析、調(diào)整。③反饋+總結(jié)，依據(jù)“駕照式”管理規(guī)定定期點(diǎn)評圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，并將不合理用藥情況及時與醫(yī)師反饋，并扣除相應(yīng)積分。④制定績效考核辦法，依據(jù)我院合理用藥駕照式管理扣分細(xì)則對不合理用藥醫(yī)師扣除相應(yīng)積分，年度滿分12 分扣完取消處方權(quán)，需再次培訓(xùn)考核，方可取得處方權(quán)；同時對藥師干預(yù)情況進(jìn)行績效考核。⑤加強(qiáng)合理用藥知識培訓(xùn)，并根據(jù)二八原則，針對全院、科室圍手術(shù)期不合理用藥情況進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率、不合理用藥的類型及感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率比較

研究組圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率比較[n（%）]

2.2 兩組不合理用藥的類型比較

研究組在圍手術(shù)期抗菌藥物不合理用藥主要表現(xiàn)為用藥療程不適宜，研究組各項(xiàng)不合理用藥發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不合理用藥的類型比較[n（%）]

2.3 兩組感染率比較

研究組感染率為6.50%（39/600），高于常規(guī)組的5.67%（34/600），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.364，P=0.545）。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期常見抗菌藥物不合理應(yīng)用情況及原因

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)為：①療程不適宜，如骨科預(yù)防用藥超過24 h，亦有部分超過72 h，甚至更長時間。據(jù)報道[6-7]，清潔手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)為24 h；清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥亦為24 h，必要時污染手術(shù)可延長至48 h，但過度延長預(yù)防用藥時間，不僅不能預(yù)防感染，還增加耐藥菌感染的機(jī)會。②用法用量不適宜，如克林霉素磷酸酯1 次/d、喹諾酮類藥物2 次/d 和甲硝唑1 次/d 等。依據(jù)PK/PD 和半衰期等參數(shù)分類，克林霉素磷酸酯為時間依賴型，應(yīng)2～3 次/d；喹諾酮類藥物為濃度依賴型，應(yīng)1 次/d；硝基咪唑類甲硝唑雖然為濃度依賴型抗菌藥物，但因期半衰期短、血漿蛋白結(jié)合率低，持續(xù)作用時間短，故需2～3 次/d 給藥。③遴選藥品或聯(lián)合用藥不適宜，如部分肝膽手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)等選用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑或左氧氟沙星預(yù)防感染；亦有Ⅱ類或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)選用頭孢唑林聯(lián)合奧硝唑預(yù)防感染。因三代頭孢菌素類藥物及頭孢哌酮舒巴坦等易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶攜帶率及其耐藥性變遷，故不作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)首選一代、二代頭孢[8-9]，當(dāng)需要預(yù)防使用抗厭氧菌時，應(yīng)首選國家基本藥物甲硝唑，而奧硝唑?qū)儆诘谌趸溥蝾愃幬铮粚儆趪一舅幬?。此外，因我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物有較高的耐藥率[10-11]，嚴(yán)格限制該類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，僅限某些泌尿外科手術(shù)和經(jīng)直腸前列腺活檢等手術(shù)的預(yù)防用藥。④用藥時機(jī)不適宜，清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前30 min～1h 給藥，或者在麻醉開始時給藥，在切口暴露時使局部組織的藥物達(dá)到足以殺死細(xì)菌的濃度[6，12]。經(jīng)研究分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對抗菌藥物相關(guān)知識掌握不夠和過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染和醫(yī)院合理用藥監(jiān)管措施不力是圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理的主要原因。

3.2 合理用藥駕照式管理可有效提高圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平

我國藥學(xué)服務(wù)模式還處于轉(zhuǎn)型階段，不同的醫(yī)護(hù)及公眾對藥師的認(rèn)知也不同。據(jù)報道[13-14]，大部分醫(yī)師對藥師的認(rèn)知度較差，認(rèn)為藥師的工作就是調(diào)劑藥品，而非干預(yù)臨床用藥，加之藥師藥學(xué)服務(wù)水平有待提升，致使藥師很難開展臨床用藥指導(dǎo)工作。因此，僅靠藥師干預(yù)不能顯著提高圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平。但通過行政監(jiān)管和藥師技術(shù)干預(yù)相結(jié)合，調(diào)整合理用藥管理機(jī)制，可有效提升合理用藥水平[16]。由于《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》（試行）中有關(guān)不合理用藥類型難以區(qū)分和判定，有待完善釋義，且目前尚無國際的經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)也缺少標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，致使各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評深度和水平參差不齊[15]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)處方/醫(yī)囑點(diǎn)評，落實(shí)合理用藥監(jiān)管制度，我院率先采用德爾菲法構(gòu)建合理用藥駕照式圍手術(shù)期抗菌藥物考核指標(biāo)體系，并參考重慶西南醫(yī)院“駕照式”管理理念結(jié)合我院不合理用藥情況及醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀，建立科學(xué)、規(guī)范的合理用藥駕照式管理體系，結(jié)果顯示研究組圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率低于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組各項(xiàng)不合理用藥發(fā)生率均低于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因?yàn)橥ㄟ^合理用藥“駕照式”管理，多部門協(xié)作積極采取圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管措施，如通過信息化系統(tǒng)限制醫(yī)師使用不同級別抗菌藥物的處方權(quán)，降低了越級使用抗菌藥物及圍手術(shù)期預(yù)防用藥檔次高的現(xiàn)象；開展圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評，定期全院通報不合理用藥醫(yī)師名單，并扣除相應(yīng)積分，累計(jì)達(dá)到一定分?jǐn)?shù)給予誡勉談話、取消抗菌藥物處方權(quán)，以上舉措逐漸降低了圍手術(shù)期無指征使用抗菌藥物的比例，同時縮短了圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間?？剖抑魅渭白o(hù)士長也高度重視，并積極協(xié)助醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部等部門監(jiān)管圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，如圍手術(shù)室護(hù)士統(tǒng)一執(zhí)行術(shù)前預(yù)防用藥，大大降低了預(yù)防用藥時機(jī)不合理的現(xiàn)象。從本次研究結(jié)果可見，通過實(shí)施合理用藥駕照式管理，研究組預(yù)防性抗菌藥物使用率和療程、遴選藥品、用藥時機(jī)等不合理使用現(xiàn)象明顯下降，且未因減少抗菌藥物的使用而增加術(shù)后感染率，證實(shí)了合理用藥駕照式管理模式及藥師干預(yù)對圍手術(shù)期抗菌類藥物不合理使用進(jìn)行干預(yù)的切實(shí)可行性、有效性和必要性。

綜上所述，臨床藥師基于德爾菲法構(gòu)建的合理用藥駕照式管理模式能夠有效減少抗菌藥物的濫用，遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)生，干預(yù)效果顯著。今后的研究中，可通過不同病種應(yīng)用抗菌藥物、圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑及中藥注射劑的合理應(yīng)用干預(yù)效果，進(jìn)一步評估基于德爾菲法構(gòu)建的合理用藥駕照式管理模式，進(jìn)而在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。