王智勇 許志茹 楊發(fā) 高江峰 齊萬(wàn)濤 孟秀杰

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(王智勇、許志茹、楊發(fā)、高江峰、齊萬(wàn)濤)；010075 呼和浩特，內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科(孟秀杰)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性心肌梗死最嚴(yán)重的類(lèi)型，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂血栓形成并完全堵塞梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery，IRA)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流完全中斷，心肌嚴(yán)重缺血，進(jìn)而發(fā)生壞死，嚴(yán)重者直接導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于發(fā)病12 h內(nèi)就診者，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是常用的開(kāi)通冠狀動(dòng)脈血流的方法[1]，但傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張后置入支架，大量血栓會(huì)隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端中小血管內(nèi)，部分患者會(huì)出現(xiàn)慢血流和無(wú)復(fù)流的情況，使得心肌微循環(huán)持續(xù)障礙[2]，心肌組織未恢復(fù)有效的再灌注，導(dǎo)致心肌壞死范圍持續(xù)擴(kuò)大，存活心肌減少，心功能下降，增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。部分研究發(fā)現(xiàn)，IRA內(nèi)靶向注射溶栓劑可有效溶解遠(yuǎn)端微血管內(nèi)血栓，迅速恢復(fù)心肌有效灌注，挽救更多缺血心肌，進(jìn)而避免持續(xù)壞死[3-4]。因此，本中心擬納入580例STEMI患者，在IRA內(nèi)靶向注射國(guó)產(chǎn)尿激酶原，并觀察術(shù)后和隨訪30 d的預(yù)后情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015年7月1日至2018年6月30日于我院收治的胸痛發(fā)作12 h內(nèi)的580例STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～85歲；(2)性別不限；(3)癥狀、心電圖和心肌酶結(jié)果證實(shí)為STEMI；(4)行急診PCI治療；(5)無(wú)手術(shù)禁忌證。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020029121)。

1.2 方法

全部病例需預(yù)先口服阿司匹林片300 mg和替格瑞洛180 mg后再行冠狀動(dòng)脈造影檢查。經(jīng)觀察閉塞病變?yōu)檠ㄘ?fù)荷重或經(jīng)判斷能夠行冠狀動(dòng)脈血栓抽吸者，使用血栓導(dǎo)管對(duì)血栓反復(fù)抽吸后血流開(kāi)通，所有病例全部在簽署知情同意書(shū)后90 min內(nèi)完成手術(shù)。排除非血栓抽吸病例和血栓抽吸失敗者，按1∶1比例隨機(jī)分為尿激酶原組(289例)和對(duì)照組(291例)。

確定IRA后，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓開(kāi)通血流。IRA血流開(kāi)通后，尿激酶原組IRA內(nèi)注射硝酸甘油200 μg或硝普鈉100 μg，以及重組人尿激酶原(商品名普佑克)10 mg。其中，尿激酶原10 mg溶入10 ml生理鹽水，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管10 min緩慢注射入IRA內(nèi)，之后再置入支架治療。對(duì)照組IRA內(nèi)注射硝酸甘油200 μg或硝普鈉100 μg，之后置入支架治療。

1.3 即刻效果觀察及圍術(shù)期主要心血管事件

記錄支架置入后即刻TIMI血流狀況，同時(shí)記錄術(shù)后2 h時(shí)的ST段回落幅度>50%的患者比例，并觀察圍手術(shù)期內(nèi)胸痛減輕或消失的情況，以及住院期間主要心血管事件發(fā)生，包括再次心肌梗死、輕度出血、重度出血、心原性死亡等。

1.4 出院30 d后效果觀察

主要通過(guò)門(mén)診隨訪，在出院30 d后復(fù)查心功能，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、靜態(tài)單電子門(mén)控心肌核素掃描測(cè)定LVEF(SPECT-EF)，并檢測(cè)N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

尿激酶原組289例，男性204例，平均年齡(56.7±11.8)歲。對(duì)照組291例，男性194例，平均年齡(58.8±11.8)歲。兩組間的基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者干預(yù)前的基線資料比較

2.2 兩組干預(yù)后心肌水平灌注比較

由表2所示，尿激酶原組的TIMI 3級(jí)血流率顯著高于對(duì)照組(95.8%比91.8%，P=0.014)，TIMI 0～1級(jí)率明顯低于對(duì)照組(0.3%比3.4%，P=0.015)。此外，尿激酶原組的術(shù)后2 h時(shí)ST段恢復(fù)回落幅度>50%率也顯著高于對(duì)照組(58.8%比44.3%，P=0.001)。

表2 兩組干預(yù)后心肌水平灌注的比較[例(%)]

2.3 兩組的圍術(shù)期主要心血管事件發(fā)生率比較

如表3所示，兩組圍術(shù)期的胸痛減輕或消失率(83.0%比80.1%，P=0.474)以及主要心血管事件發(fā)生率(3.8%比4.5%，P>0.05)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 圍術(shù)期主要心血管事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組的出院后隨訪30 d預(yù)后情況比較

常規(guī)在門(mén)診隨訪檢查，隨訪30 d進(jìn)行心功能檢查，超聲心動(dòng)圖測(cè)得LVEF值(64.0%比52.2%)、SPECT-EF(62.6%比52.0%)均顯著高于對(duì)照組，NT-proBNP顯著低于對(duì)照組(434.2 ng/L比682.7 ng/L)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組隨訪30 d的心功能比較

3 討論

微循環(huán)是改善STEMI患者PCI治療后的心肌細(xì)胞供血的重要的環(huán)節(jié)。2016年STEMI救治指南[5]也強(qiáng)調(diào)，溶栓對(duì)微血管內(nèi)微血栓溶解的重要性。因此，對(duì)IRA進(jìn)行靶向溶栓治療是溶解微血管內(nèi)微血栓的有效方法，對(duì)預(yù)防慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生有一定顯著效果。

本組研究表明，尿激酶原在STEMI血栓抽吸冠狀動(dòng)脈血流開(kāi)通后，尿激酶原組的TIMI 3級(jí)血流率顯著高于對(duì)照組(95.8%比91.8%，P=0.014)，TIMI 0～1級(jí)率明顯低于對(duì)照組(0.3%比3.4%，P=0.015)。說(shuō)明靶向溶栓治療不僅可以溶解病變部位的附壁血栓，而且能使隨血流沖刷到達(dá)遠(yuǎn)端組織微小動(dòng)脈內(nèi)的微栓子徹底溶解，更加有效改善全冠狀動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)的組織血流再灌注，尤其是微循環(huán)血流的改善，可以減少慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生。此外，尿激酶原組的術(shù)后2 h時(shí)ST段恢復(fù)回落幅度>50%率也顯著高于對(duì)照組(58.8%比44.3%，P=0.001)，也證明存活心肌較多，對(duì)心電活動(dòng)影響較小，同時(shí)降低即刻的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中的死亡風(fēng)險(xiǎn)。兩組圍術(shù)期的胸痛減輕或消失率(83.0%比80.1%，P=0.474)以及主要心血管事件發(fā)生率(3.8%比4.5%，P>0.05)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

出院30 d后門(mén)診隨訪結(jié)果提示，超聲心動(dòng)圖測(cè)得LVEF值(64.0%比52.2%)、SPECT-EF(62.6%比52.0%)均顯著高于對(duì)照組，NT-proBNP顯著低于對(duì)照組(434.2 ng/L比682.7 ng/L)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。說(shuō)明其靶向治療對(duì)微循環(huán)血流再灌注的明顯改善，心肌細(xì)胞得到血流再灌注而存活，使心肌梗死面積縮小，對(duì)心肌組織具有深度的挽救作用，有效保護(hù)了患者心功能。

一例尿激酶原組的患者，出院后30 d行左室靜息門(mén)控心肌核素灌注掃描顯示分析，結(jié)果顯示LVEF為52%，超聲心動(dòng)圖檢查EF為56%，NT-proBNP為238.3 ng/L。另一例對(duì)照組患者，心肌核素灌注掃描測(cè)得LVEF為43%，超聲心動(dòng)圖檢查EF為41%，NT-proBNP為1101.7 ng/L。因此，血栓抽吸后冠狀動(dòng)脈內(nèi)靶向尿激酶原治療確有更多溶解微血栓，更好保護(hù)和挽救更多缺血心肌細(xì)胞的作用，最終使患者的心功能得以更好地恢復(fù)。

尿激酶原屬于特異性纖溶酶原激活劑，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)低。經(jīng)靜脈溶栓治療STEMI，IRA開(kāi)通率約為85%[5-7]，其溶栓效果顯著優(yōu)于尿激酶和鏈激酶。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥時(shí)，其在靶血管中的劑量是靜脈用藥的20%～40%，血管壁內(nèi)尿激酶原濃度是全身給藥的5～10倍，所以冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶原其效果優(yōu)于靜脈用藥，對(duì)進(jìn)入遠(yuǎn)段微循環(huán)內(nèi)的血栓更具靶向溶解作用[8-12]。

本研究為單中心研究，樣本量有限，存在選擇偏倚，且隨訪時(shí)間短?？傊?，IRA內(nèi)注射尿激酶原可顯著降低STEMI患者術(shù)后即刻慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，并顯著改善短期心功能。

利益沖突：無(wú)