鄒 益 李澤宇 王 紅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(450052)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床上最常見(jiàn)的急腹癥之一，病情越重，死亡率越高，是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康和生命的重大疾病之一[1]。膽石癥、飲酒史、高脂血癥是AP發(fā)生的三大主要原因[2]。近年來(lái)，高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)的臨床發(fā)病率逐漸上升，有超越酒精性AP成為我國(guó)AP的第二大病因的趨勢(shì)[3]。HLAP易復(fù)發(fā)且有時(shí)發(fā)作時(shí)不受控制，可嚴(yán)重危害患者的生命健康。因此，早期評(píng)估HLAP的嚴(yán)重程度對(duì)治療和改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，臨床上常使用多種炎癥指標(biāo)、影像學(xué)檢查以及聯(lián)合全身器官狀況來(lái)評(píng)估AP的嚴(yán)重程度[4]，但檢查項(xiàng)目較多、花費(fèi)較高、檢查時(shí)間較長(zhǎng)，并可加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且延誤病情的診治。本研究通過(guò)檢測(cè)臨床血常規(guī)可獲取的指標(biāo)，計(jì)算血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(monocyte to lymphocyte ratio, MLR)、紅細(xì)胞分布寬度與血小板比值(red blood cell distribution width to platelet ratio, RPR)、C反應(yīng)蛋白與淋巴細(xì)胞比值(C-reactive protein to lymphocyte ratio, CLR)以及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)，旨在探討上述指標(biāo)評(píng)估HLAP嚴(yán)重程度的臨床意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2018年1月—2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為HLAP的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019年, 沈陽(yáng))》[1]。所有患者入院當(dāng)天或次日完成胸部和全腹部CT(平掃和增強(qiáng))檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊炎和其他感染性疾病者；②膽管結(jié)石、飲酒、暴飲暴食等其他原因引起的AP患者；③發(fā)病至入院時(shí)間超過(guò)24 h的患者。嚴(yán)重程度的分級(jí)根據(jù)AP的修訂亞特蘭大分類(lèi)，即無(wú)器官功能衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥為輕度；短暫性器官衰竭<48 h或存在局部或全身并發(fā)癥為中重度；器官衰竭持續(xù)時(shí)間>48 h為重度[5]。同時(shí)，選擇同期接受體檢的健康人群44名作為對(duì)照組。

二、方法

抽取患者入院當(dāng)日靜脈血4 mL，應(yīng)用自動(dòng)分析儀化驗(yàn)血常規(guī)，記錄紅細(xì)胞分布寬度、血小板、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算PLR、NLR、MLR、RPR。采用ELISA法檢測(cè)患者血清CRP，計(jì)算CLR。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 一般資料

共納入104例HLAP患者，其中男性71例，女性33例，年齡12～74歲，平均(38.88±10.78)歲；對(duì)照組44名，其中男性25名，女性19名，年齡7～73歲，平均(44.57±17.71)歲。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

104例HLAP患者中，輕度患者53例，男性39例，女性14例；年齡21～74歲，平均(39.70±10.61)歲；病程(10.42±9.68) d。中重度/重度患者51例，男性32例，女性19例；年齡12～67歲，平均(38.02±11.00)歲；病程(13.91±7.90) d。輕度HLAP組與中重度/重度HLAP組之間性別、年齡、病程的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、各組PLR、NLR、MLR、RPR、CLR、CRP比較

與對(duì)照組相比，HLAP組PLR、NLR、MLR、RPR、CLR、CRP均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

與輕度HLAP組相比，中重度/重度HLAP組PLR、NLR、MLR、RPR、CLR、CRP明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

三、ROC曲線(xiàn)分析

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，cut-off值為0.12時(shí)，RPR診斷中重度/重度HLAP的效能最高。PLR、NLR、MLR、RPR、CLR聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，診斷中重度/重度HLAP的AUC為0.94，優(yōu)于CRP(表3、圖1)。

討 論

與膽管結(jié)石、飲酒等其他因素引起的AP相比，HLAP患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等癥狀，其中中重度和重度HLAP患者更為顯著，死亡率可達(dá)30%～50%且預(yù)后差[6-7]。因此，早期評(píng)估HLAP的嚴(yán)重程度對(duì)其臨床診療具有重要作用。Balthazar CT分級(jí)評(píng)分、Ranson評(píng)分、Glasgow評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分雖可判斷AP的嚴(yán)重程度[8]，但因評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜、敏感性低、快速評(píng)估復(fù)雜、易受到人為因素影響而應(yīng)用受限，同時(shí)，臨床缺乏早期診斷中重度和重度HLAP敏感性、特異性較高的生化標(biāo)志物，患者易錯(cuò)失最佳治療時(shí)間。本研究應(yīng)用修訂亞特蘭大分類(lèi)對(duì)HLAP的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，該系統(tǒng)不易受到人為因素干擾，評(píng)分可信度高[5]，但存在花費(fèi)較高、預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。Zhou等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR、紅細(xì)胞分布寬度可作為AP早期嚴(yán)重程度和預(yù)后預(yù)測(cè)的指標(biāo)，診斷重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的特異性分別為0.77、0.62、0.69，敏感性分別為0.64、0.64、0.79。因此，能否使用PLR、NLR、MLR、RPR、CLR以及上述指標(biāo)聯(lián)合診斷中重度和重度HLAP值得研究。

HLAP的發(fā)生過(guò)程中，炎癥可通過(guò)激活一系列炎癥因子、蛋白水解酶和氧化應(yīng)激來(lái)破壞組織，同時(shí)，中性粒細(xì)胞增殖可分泌一系列炎癥因子(IL-1、IL-6)和蛋白水解酶(髓過(guò)氧化物酶、彈性蛋白酶、膠原酶)，促進(jìn)炎癥的發(fā)展[10]。炎癥介質(zhì)再刺激骨髓中血小板，從而導(dǎo)致外周血小板增多[11]。淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的主要組成部分，可調(diào)控、延緩系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。在HLAP發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中炎癥反應(yīng)失控，淋巴細(xì)胞凋亡和再分配可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少[12]。隨著炎癥介質(zhì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭的進(jìn)展，可能會(huì)導(dǎo)致中重度和重度HLAP[13]。目前多項(xiàng)研究已證實(shí)PLR、NLR可作為反映炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

有研究顯示，炎癥可促進(jìn)紅細(xì)胞死亡或抑制紅細(xì)胞成熟，縮短紅細(xì)胞的生存時(shí)間，進(jìn)而造成紅細(xì)胞合成原料(包括鐵、維生素B12和葉酸)的缺乏，使紅細(xì)胞不能獲得足夠的鐵，導(dǎo)致紅細(xì)胞體積增大；炎癥因子還會(huì)使骨髓紅系祖細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子脫敏，阻礙紅細(xì)胞生成[14],導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增大。已有研究[15]證實(shí)RPR與AP嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。

Zheng等[16]認(rèn)為單核細(xì)胞M1促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放可加重炎癥反應(yīng)，單核細(xì)胞M2可產(chǎn)生抗炎分子促進(jìn)炎癥的修復(fù)，因此單核細(xì)胞在AP的發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色，其活性與AP嚴(yán)重程度有關(guān)。而高脂血癥會(huì)導(dǎo)致單核細(xì)胞M1極化，導(dǎo)致HLAP中的炎癥反應(yīng)加重。

表1 HLAP組與對(duì)照組PLR、NLR、MLR、RPR、CLR、CRP的比較

表2 輕度HLAP組與中重度/重度HLAP組PLR、NLR、MLR、RPR、CLR、CRP的比較

表3 各種指標(biāo)診斷中重度/重度HLAP的效能

圖1 各種指標(biāo)診斷中重度/重度HLAP的ROC曲線(xiàn)圖

CRP是目前評(píng)估AP嚴(yán)重程度最準(zhǔn)確的單一客觀指標(biāo)，但往往在發(fā)病48～72 h才達(dá)到峰值[17]。CRP可隨炎癥嚴(yán)重程度變化而發(fā)生變化，與AP嚴(yán)重程度成正相關(guān)[18]。在AP發(fā)生過(guò)程中，CRP升高時(shí)，淋巴細(xì)胞下降，故CLR有望作為預(yù)測(cè)HLAP的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示中重度/重度HLAP組PLR、NLR、MLR、RPR、CLR、CRP均明顯高于輕度HLAP組。

有研究顯示NLR、PLR診斷SAP的敏感性分別為0.64、0.64，特異性為0.77、0.62[8]。本研究中PLR診斷中重度/重度HLAP的敏感性和特異性分別為0.73和0.85，而NLR的敏感性較低(0.45)?？赡苁怯捎诒狙芯繑?shù)據(jù)較少，導(dǎo)致存在一定的偏差。Junare等[19]的研究表明，淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte ratio, LMR)診斷AP導(dǎo)致的器官衰竭的敏感性為0.71，特異性為0.91。本研究發(fā)現(xiàn)，MLR診斷中重度/重度HLAP的敏感性較低(0.47)，特異性相似(0.90)?？赡芘c本研究將修訂亞特蘭大分類(lèi)作為評(píng)估HLAP嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)中重度HLAP的診斷依據(jù)局部并發(fā)癥，而并非器官衰竭有關(guān)。

本研究顯示CRP診斷中重度/重度HLAP的敏感性和特異性分別為0.65、0.83，與Woo等[8]的研究結(jié)果相似。但大多數(shù)研究認(rèn)為無(wú)論是感染性疾病還是非感染性疾病，隨著疾病的發(fā)展、器官衰竭，CRP水平總是升高的，并無(wú)疾病特異性[20]，故CRP對(duì)臨床重度HLAP診療的影響值得進(jìn)一步商榷。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，PLR、NLR、MLR、RPR、CLR聯(lián)合診斷中重度/重度HLAP的效能最好，當(dāng)cut-off值為0.37時(shí)，敏感性為0.88，特異性為0.85，AUC為0.94(95% CI: 0.89～0.98)。同時(shí)，上述五項(xiàng)指標(biāo)均可在患者入院24 h內(nèi)獲得，可較Ranson評(píng)分、Glasgow評(píng)分、Balthazar CT分級(jí)評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分更早評(píng)估HLAP的嚴(yán)重程度。

本研究存在一定的局限性，HLAP嚴(yán)重程度的評(píng)估僅采用修訂亞特蘭大分類(lèi)，分級(jí)較單一、片面。在之后的研究中，應(yīng)結(jié)合Ranson評(píng)分、Glasgow評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)HLAP嚴(yán)重程度進(jìn)行更準(zhǔn)確的分級(jí)。

綜上所述，PLR、NLR、MLR、RPR、CLR、CRP等生物學(xué)指標(biāo)診斷HLAP嚴(yán)重程度具有一定的臨床價(jià)值，同時(shí)聯(lián)合前五項(xiàng)指標(biāo)診斷中重度/重度HLAP的效能優(yōu)于任一單一指標(biāo)，對(duì)臨床診斷和治療中重度和重度HLAP具有一定的幫助，但研究結(jié)論仍需行大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。