徐艷，袁玲，谷元靜

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院江北國際醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210031；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是搶救患者生命的主要陣地，也是死亡現(xiàn)象最多的科室。研究[1-2]表明，發(fā)達(dá)國家ICU患者死亡率在6.0%～27.0%左右，國內(nèi)約為17.6%～33.4%。護(hù)士是提供臨終照護(hù)的主要群體，長期、反復(fù)暴露于死亡情境中，可能出現(xiàn)壓倒性的情緒和心理障礙[3]。多個(gè)國家采用質(zhì)性研究方法對ICU護(hù)士護(hù)理臨終患者的心理體驗(yàn)開展研究，亦有研究者[4]進(jìn)行該領(lǐng)域的文獻(xiàn)整合。本文旨在通過整合不同文化背景下ICU護(hù)士護(hù)理臨終患者的體驗(yàn)并納入國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果，全面探索臨終護(hù)理對ICU護(hù)士工作態(tài)度、心理體驗(yàn)和職業(yè)價(jià)值的影響，為提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)、改善臨終護(hù)理質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Scopus、Cochrane Library、Ovid、萬方、維普、、中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure，CNKI)和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時(shí)間為建庫至2020年11月20日，采用自由詞和主題詞結(jié)合的檢索方式，英文檢索詞包括：intensive care/ICU/critical care、nursing/nurse*、death/end of life/terminal care/palliative care/spiritual care、experience*/attitude*/feeling*/response*；中文檢索詞包括：ICU/重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)士/護(hù)理、生命終末期/瀕死/善終/臨終/死亡、體驗(yàn)/經(jīng)歷/態(tài)度/感受。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 基于PICoS模型[5]制訂納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：ICU護(hù)士，工作6個(gè)月以上；(2)研究現(xiàn)象：護(hù)理臨終患者時(shí)的體驗(yàn)/感受/態(tài)度等；(3)情境：ICU護(hù)士照護(hù)臨終患者；(4)研究類型：質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為非定崗護(hù)士、新生兒或兒科ICU護(hù)士；(2)重復(fù)文獻(xiàn)；(3)無法獲取全文；(4)非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名經(jīng)過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員按照文獻(xiàn)的納、排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧，由第三名研究者協(xié)助判定。資料提取內(nèi)容包括：作者、國家(地區(qū))、研究方法、對象、感興趣的現(xiàn)象和研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[6]對納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評價(jià)，由2名研究者獨(dú)立完成。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共10項(xiàng)，以“是”“否”“不清楚”“不適用”作為評價(jià)，均滿足者為A級(jí)、部分滿足為B級(jí)、均不滿足為C級(jí)。評價(jià)不一致時(shí)，由第三名研究者裁決。本研究納入質(zhì)量評價(jià)為A和B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的Meta匯集性整合方法，該方法通過系統(tǒng)性審查質(zhì)性研究，以生成用于傳播和引證的綜合結(jié)果[7]。反復(fù)閱讀納入文獻(xiàn)，充分提取結(jié)果，歸納形成新類別，再將新類別進(jìn)行綜合，得到新的、概括性的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲取文獻(xiàn)3355篇，去重1676篇、閱讀題目和摘要排除1525篇、閱讀全文排除137篇、追蹤引文補(bǔ)充3篇，最終納入文獻(xiàn)20篇，包括10篇現(xiàn)象學(xué)研究，8篇描述性質(zhì)性研究，2篇扎根理論研究。

2.2 文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，20篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)均為B級(jí)。

表1 文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1

2.3 Meta整合結(jié)果 研究者通過分析納入的20項(xiàng)研究，共提煉出53個(gè)主題，歸納成10個(gè)新類別，并綜合得出4個(gè)整合結(jié)果，見圖1。

圖1 整合結(jié)果-類別-主題關(guān)系圖

2.3.1 正性情緒體驗(yàn)。

2.3.1.1 類別1：盡力促使患者優(yōu)逝 護(hù)士應(yīng)尊重患者[23]，盡可能保證舒適(“幫助患者洗澡、吸痰、翻身，使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物”[19])，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)和精神支持，并鼓勵(lì)家屬陪伴(“被愛的人包圍[27]，患者會(huì)更堅(jiān)強(qiáng)，更有安全感[19]”)。

2.3.1.2 類別2：給予家屬支持 理解和同情家屬(“擁抱和愛護(hù)他們”[11])，并尊重其文化和信仰[19]。

2.3.1.3 類別3：自我平衡與成長 ICU護(hù)士應(yīng)學(xué)會(huì)照顧自我[21](“照顧自己，冥想、讀書”[23])，坦然面對死亡結(jié)局[9]，將臨終護(hù)理視為一種至高的榮耀(“死亡是生命中的很重要的一部分”[23])。

2.3.2 負(fù)性情緒體驗(yàn)與應(yīng)對。

2.3.2.1 類別4：負(fù)性情緒體驗(yàn) 如恐懼(“突然被報(bào)警聲驚醒”[17])、悲傷、內(nèi)疚、沮喪和無力(“感覺自己很沒用”[16])及同情疲勞(“經(jīng)歷太多搶救和死亡，麻木了”[17])。

2.3.2.2 類別5：應(yīng)對 熟練掌握護(hù)理技能(“不斷更新我們的知識(shí)和技能”[22])；當(dāng)消極情緒難以負(fù)荷，應(yīng)積極尋求幫助(“請同事陪伴回家”[16])。

2.3.3 障礙與挑戰(zhàn)。

2.3.3.1 類別6：醫(yī)護(hù)合作欠佳 主要原因?yàn)樽o(hù)士未參與診療計(jì)劃[15]、醫(yī)護(hù)實(shí)踐模式差異(“關(guān)注重點(diǎn)不一樣”[15])及醫(yī)護(hù)意見的分歧。

2.3.3.2 類別7：心理和精神壓力 患者對恢復(fù)的期望、護(hù)士需隱瞞患者病情(“患者不知道自己病情[18]”)及家屬的過激行為(“他們想要嘗試一切可能”[15])都會(huì)使護(hù)士承受巨大的精神壓力。

2.3.3.3 類別8：準(zhǔn)備不足 缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，溝通技能不足(“不知道怎樣與家屬溝通”[15])和人力資源緊缺[17]，導(dǎo)致護(hù)士照護(hù)臨終患者欠缺準(zhǔn)備。

2.3.4 期望與需求。

2.3.4.1 類別9：團(tuán)隊(duì)合作 護(hù)士希望參與討論決策(“大部分時(shí)間與患者在一起，應(yīng)該成為團(tuán)隊(duì)的一部分”[19])，護(hù)理同行也應(yīng)該互相支持(“同行的支持最重要，可以分擔(dān)我的痛苦和悲傷”[25])。

2.3.4.2 類別10：管理者給予支持 管理者應(yīng)組織專業(yè)培訓(xùn)(“教會(huì)如何與患者或家屬談?wù)撍劳觥盵11])，進(jìn)行死亡教育[17]。條件允許時(shí)，開展安寧療護(hù)[17]。

3 討論

3.1 重視ICU護(hù)士心理狀況 納入研究表明，照護(hù)臨終患者過程中，ICU護(hù)士多會(huì)出現(xiàn)恐懼、內(nèi)疚等負(fù)面情緒，而且缺乏有效的支持和幫助。管理者及護(hù)士自身應(yīng)正確認(rèn)識(shí)負(fù)面情緒，積極干預(yù)，尋求放松和疏解方式。Siffleet等[28]研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化工作環(huán)境、團(tuán)隊(duì)合作、激勵(lì)機(jī)制等均有助于增強(qiáng)ICU護(hù)士的價(jià)值感和幸福感。護(hù)理管理者應(yīng)該重視培訓(xùn)和溝通工作，定期開展心理健康講座、成立互助小組、進(jìn)行減壓訓(xùn)練，多渠道緩解護(hù)士壓力，促進(jìn)心理健康。

3.2 提高ICU護(hù)士臨終照護(hù)能力 有研究[29]發(fā)現(xiàn)，年齡越大、學(xué)歷和職稱越高、工作年限越長的ICU護(hù)士死亡教育需求評分越高，死亡焦慮評分與死亡教育需求呈正相關(guān)。開展系統(tǒng)性培訓(xùn)對提高ICU護(hù)士護(hù)理臨終患者的應(yīng)對能力和照護(hù)水平十分重要，主要包括正確對待死亡、與患者和家屬有效溝通、專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)、臨床情景模擬演練等；其次，鼓勵(lì)I(lǐng)CU建立安寧療護(hù)管理體系，開展ICU安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，提高姑息照護(hù)的綜合能力。

3.3 改善臨終患者管理流程 建立系統(tǒng)的臨終患者管理流程是對ICU護(hù)士的有力支持。ICU日記有助于護(hù)患溝通，增加患者和家屬間的互動(dòng)；靈活性探視模式可以針對患者不同情況，適量增加家屬陪伴次數(shù)、減輕孤獨(dú)感；與家屬視頻通話，通過聲音和畫面向患者傳遞溫暖；設(shè)立臨終單間病房，創(chuàng)造安靜舒適的空間；提供舒適護(hù)理，優(yōu)化病室環(huán)境，控制不適癥狀，播放舒緩的音樂等[30-31]。同時(shí)，積極推動(dòng)多學(xué)科合作，允許并鼓勵(lì)護(hù)士參與臨終患者管理決策均有助于提高護(hù)理質(zhì)量。