地拉羅司治療地中海貧血鐵過載的快速衛(wèi)生技術(shù)評估

王君萍 張梅 汪國玉 吳正宇 周鵬 張家佳 寧麗娟 高杉

摘 要 目的 采用快速衛(wèi)生技術(shù)評估的方法評價(jià)地拉羅司治療地中海貧血鐵過載的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，為臨床合理用藥提供循證依據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、NHS EED、CADTH、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫/網(wǎng)站，收集地拉羅司對比去鐵胺/去鐵酮治療地中海貧血鐵過載的衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，檢索時(shí)限均為建庫/建站起至2021年6月。在篩選文獻(xiàn)、提取資料的基礎(chǔ)上，分別采用 HTA checklist、系統(tǒng)性評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評估表、經(jīng)濟(jì)評價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)量表評價(jià)納入HTA報(bào)告、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量，并對有效性、安全性結(jié)果進(jìn)行定量描述，對經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行定性描述。結(jié)果 從1 569篇文獻(xiàn)中篩選納入1篇HTA報(bào)告、5篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析和5篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。納入HTA報(bào)告、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的質(zhì)量等級均較高。多數(shù)研究報(bào)道，30 mg/（kg·d）地拉羅司降低血清鐵蛋白水平、肝臟鐵過載水平的效果優(yōu)于去鐵胺;地拉羅司組患者的不良反應(yīng)多為輕度胃腸道刺激癥狀、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、轉(zhuǎn)氨酶升高等，一般不影響后續(xù)治療;去鐵胺組與地拉羅司組患者嚴(yán)重不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.96，95%CI（0.85，1.08），P=0.52];與去鐵胺比較，地拉羅司的成本-效益較高;而與去鐵酮相比，地拉羅司不太可能具有成本-效益。結(jié)論 地拉羅司治療地中海貧血鐵過載具有良好的有效性和安全性;與去鐵胺相比，地拉羅司在伊朗、英國等國家有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 地拉羅司;地中海貧血鐵過載;快速衛(wèi)生技術(shù)評估

中圖分類號 R973+.3;R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）01-0090-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.01.16

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To evaluate the effectiveness， safety and economy of deferasirox for the treatment of iron overload in thalassemia with rapid health technology assessment， and to provide evidence-based basis for rational clinical use. METHODS Retrieved from Chinese and English database/website as PubMed， Embase， Cochrane Library， NHS EED， CADTH， CNKI and Wanfang database， health technology assessment （HTA）， systematic evaluation/meta-analysis and pharmacological studies about deferasirox versus deferoxamine/deferiprone for the treatment of iron overload in thalassemia were collected from the inception to June 2021. Based on literature screening and data extraction， the quality of literature about HTA reports， systematic evaluation/Meta-analysis and pharmacoeconomic research were evaluated with HTA checklist， A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews， standard scale of economic evaluation report. The effectiveness and safety results were described quantitatively， and the economic evaluation results were described qualitatively. RESULTS One HTA report， five systematic evaluation/meta-analysis? ? and five pharmacoeconomic studies were selected from 1 569 literature. Included HTA reports， systematic evaluation/meta-analysis， pharmacoeconomic studies were high in quality. Most studies reported that 30 mg/（kg·d） deferasirox was better than deferoxamine in reducing the levels of serum ferritin and liver iron overload; ADR induced by deferasirox were mainly gastrointestinal irritation symptoms， skin itching， joint pain， transaminase elevation， etc.， which generally did not affect subsequent treatment. There was no statistical significance in severe ADR between deferoxamine group and deferasirox group [RR=0.96， 95%CI（0.85， 1.08）， P=0.52]. Compared with deferoxamine， deferasirox had higher cost-effectiveness; but deferasirox was less likely to be cost-effective than deferiprone. CONCLUSIONS Deferasirox has good effectiveness and safety for iron overload in thalassemia， and has good economic advantages in Britain and Iran， compared with deferoxamine.

KEYWORDS? ?deferasirox; iron overload in thalassemia;rapid health technology assessment

地中海貧血是一種常見的遺傳性血紅蛋白疾病，該病患者依賴定期輸血生存，但長期輸血帶來的鐵過載現(xiàn)象會日益加重，特別是體內(nèi)重要器官（如心臟、肝臟）出現(xiàn)鐵過載后，可能導(dǎo)致心臟、肝臟和內(nèi)分泌器官等主要器官的功能障礙，從而引起器官損傷甚至導(dǎo)致患者死亡[1]?；颊咄枳懔渴褂描F螯合劑才能避免體內(nèi)的鐵沉積。臨床治療鐵沉積的重點(diǎn)是選擇合適的鐵螯合劑，以減輕患者體內(nèi)鐵的負(fù)擔(dān)，從而延長患者壽命、改善其生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上常用的鐵螯合劑有3種：去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司。其中去鐵胺為注射劑，去鐵酮和地拉羅司為新型口服制劑，后兩者明顯提高了患者的依從性。具體而言，在這3種藥物中，去鐵酮引發(fā)的不良事件較多，臨床應(yīng)用受到較大限制[3];去鐵胺是一種大分子鐵螯合劑，需用靜脈或輸液泵持續(xù)皮下輸注，且需在晚上使用，每次輸注時(shí)間長達(dá)8～12 h，且每天要更換注射部位，以助藥物吸收，正是這些原因?qū)е禄颊咭缽男暂^低[4];地拉羅司是一種新型口服鐵螯合劑，口服吸收率高、用藥方便、半衰期長，且具有與去鐵胺相似的除鐵效果，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低[5]，是2歲以上患者的一線除鐵藥物[6]，但也有小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）發(fā)現(xiàn)地拉羅司降低肝臟鐵的療效不及去鐵胺[7]，因此地拉羅司能否取代傳統(tǒng)治療藥物去鐵胺仍有爭議。在臨床選擇時(shí)，仍需從藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性等多方面進(jìn)行綜合評估。

快速衛(wèi)生技術(shù)評估（rapid health technology assessment，rHTA）是一種對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性等進(jìn)行快速、定性的證據(jù)評估方法。相比傳統(tǒng)衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）的評估時(shí)間為1～2年而言，rHTA能夠在短時(shí)間（評估時(shí)間為1個(gè)月）內(nèi)獲取當(dāng)前最佳證據(jù)，更適用于解決需緊急決策的問題[8]。本研究旨在利用rHTA的方法，全面評估地拉羅司治療地中海貧血鐵過載的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性，旨在為臨床藥物選擇和決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 本研究納入的研究類型包括HTA報(bào)告、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

1.1.2 研究對象 本研究的研究對象為輸血依賴型、慢性或重度地中海貧血鐵過載患者。

1.1.3 干預(yù)措施 干預(yù)組患者給予地拉羅司單藥口服，對照組患者給予去鐵胺、去鐵酮單藥或聯(lián)合其他常規(guī)用藥治療，兩組患者用藥劑量和療程不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 本研究的有效性指標(biāo)包括：血清鐵蛋白水平、肝臟鐵過載水平、心肌鐵含量下降水平、有效率。本研究的安全性指標(biāo)包括：病死率、其他不良事件（輕度胃腸道刺激癥狀、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、轉(zhuǎn)氨酶水平等）發(fā)生率。本研究的經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)包括：質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）、增量-成本效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①會議摘要;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)缺乏或無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library，NHS EED（the NHS Economic Evaluation Database）、CADTH（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health）等英文數(shù)據(jù)庫/網(wǎng)站，以及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫。英文數(shù)據(jù)庫PubMed和Embase以“deferasirox”AND（“systematic review” OR“Meta analysis”）OR（“cost”O(jiān)R“economic”）為檢索式進(jìn)行檢索;Cochrane Library、NHS EED和CADTH以“deferasirox”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫以“地拉羅司”AND（“系統(tǒng)評價(jià)”O(jiān)R“薈萃分析”O(jiān)R“Meta分析”）OR（“成本”O(jiān)R“經(jīng)濟(jì)”O(jiān)R“費(fèi)用”）為檢索式進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限均為建庫/建站起至2021年6月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2位評價(jià)者獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇分歧則通過討論或咨詢第3位評價(jià)者解決。按照預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)提取，提取的資料和數(shù)據(jù)包括第一作者及發(fā)表年份、國家、患者人群、干預(yù)/對照措施、納入原始研究類型、納入原始研究數(shù)、納入原始研究患者總例數(shù)、定量分析類型及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

采用國際衛(wèi)生技術(shù)評估組織協(xié)會制定的HTA checklist對納入HTA報(bào)告的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[9]。采用系統(tǒng)性評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評估表（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）對納入系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[10]。采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評估報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)量表（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards，CHEERS）對納入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[11]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

對納入HTA報(bào)告、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的結(jié)果進(jìn)行描述性分析。納入的指標(biāo)以均數(shù)差（mean deviation，MD）、 加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）、相對危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）、95%置信區(qū)間（confidence interval ，CI）等表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照相應(yīng)檢索式進(jìn)行檢索，初檢后共獲得文獻(xiàn)? 1 569篇，按照篩選流程逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)11篇[6，12-21]，其中HTA報(bào)告1篇[19]、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析5篇[6，12-15]、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究5篇[16-18，20-21]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入HTA報(bào)告的基本特征見表1，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。納入HTA報(bào)告基本包含了評估屬性，文獻(xiàn)質(zhì)量等級較高。納入系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的基本特征見表3，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表4。16條質(zhì)量評價(jià)項(xiàng)目中，各納入文獻(xiàn)均至少達(dá)標(biāo)10項(xiàng)，5篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的總體質(zhì)量等級較高。納入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的基本特征見表5，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表6（其中文獻(xiàn)[19]為HTA報(bào)告，包含了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的相關(guān)內(nèi)容，故在本部分納入了文獻(xiàn)[19]中藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的相關(guān)內(nèi)容）。納入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、HTA報(bào)告基本包括了24項(xiàng)評估標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級較高。

2.3 有效性評價(jià)結(jié)果

2.3.1 血清鐵蛋白水平 1篇HTA報(bào)告報(bào)道了血清鐵蛋白水平[19]，結(jié)果顯示給予30 mg/（kg·d）的地拉羅司降低血清鐵蛋白水平的效果優(yōu)于去鐵胺。5篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道了血清鐵蛋白水平：1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析對去鐵胺皮下注射或靜脈注射與地拉羅司口服給藥進(jìn)行了比較，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD= 296.61，95%CI（-13.64，606.86），P=0.06][12];1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道，僅大劑量[30 mg/（kg·d）]地拉羅司降低血清鐵蛋白水平的效果優(yōu)于去鐵酮[MD=-16.13，95%CI（-103.91，71.65），P<0.01][13];1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道了在地中海貧血患者中，與去鐵酮或水飛薊素比較，地拉羅司能顯著降低患者的血清鐵蛋白水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-567，95%CI（-3 064，? 5 560），P<0.05][14];1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析結(jié)果顯示，與去鐵酮比較，僅給予地拉羅司20、30 mg/（kg·d）能顯著降低患者血清鐵蛋白水平[MD=539.03，95%CI（177.39，900.68），P=0.003][6];另外1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析結(jié)果顯示，與去鐵胺比較，低劑量[5～10 mg/（kg·d）]地拉羅司可使患者血清鐵蛋白水平顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=328，95%CI（121.65，534.35），P=0.002]，但當(dāng)?shù)乩_司劑量增至30 mg/（kg·d）時(shí)，這一差異便無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=77.00，95%CI（-311.91，465.91），P=0.70][15]。因此，綜合上述研究結(jié)果，與去鐵胺比較，高劑量地拉羅司降低血清鐵蛋白水平的效果更好。

2.3.2 肝臟鐵過載水平 1篇HTA報(bào)告報(bào)道了肝臟鐵過載水平，結(jié)果顯示20 mg/（kg·d）的地拉羅司與去鐵胺降低肝臟鐵過載水平的效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。4篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道了肝臟鐵過載水平：1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道了地拉羅司對比去鐵胺降低肝臟鐵過載水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.48，95%CI（0.09，2.63），P=0.4][12];1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道，僅30 mg/（kg·d）地拉羅司降低肝臟鐵過載水平的效果優(yōu)于去鐵胺[MD=2.43，95%CI（1.75，3.12），P<0.01]，其他劑量的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13];1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道，在降低肝臟鐵過載水平方面，地拉羅司的效果優(yōu)于去鐵胺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-11.4 ，95%CI（-22.6，-0.3），P<0.05][14];另外1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道，30 mg/（kg·d）地拉羅司能明顯降低患者的肝臟鐵過載水平[MD=2.50，95%CI（0.54，4.62），P=0.01]，而20 mg/（kg·d）地拉羅司和去鐵胺降低肝臟鐵過載水平的效果相似[6]。

2.3.3 心肌鐵含量下降水平 1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道了心肌鐵含量下降水平，結(jié)果顯示地拉羅司組心肌鐵含量下降水平顯著優(yōu)于去鐵酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.09，95%CI（-0.26，0.08），P=0.03];但是在異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)了高異質(zhì)性，可能是樣本量較?。╪=98）和研究持續(xù)時(shí)間短（隨訪時(shí)間不超過12個(gè)月）等原因?qū)е碌腫13]。

2.3.4 有效率 1篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)道了有效率，結(jié)果顯示給予地拉羅司10、20 mg/（kg·d）治療后，有效率均顯著高于去鐵酮;合并這兩個(gè)劑量亞組的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，其有效率與去鐵酮比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.80，95%CI（0.71，0.90） ，P<0.01][12]。

2.4 安全性評價(jià)

2.4.1 病死率 2篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析有死亡病例的報(bào)道。對結(jié)果進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示地拉羅司組與去鐵胺組的病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.48，95%CI（0.09，2.63），P=0.4][12-13]。

2.4.2 其他不良事件發(fā)生情況 文獻(xiàn)報(bào)道的地拉羅司不良反應(yīng)多為輕度胃腸道刺激癥狀、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、轉(zhuǎn)氨酶水平升高等，一般不影響后續(xù)治療。有研究報(bào)道，與去鐵胺比較，地拉羅司治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)（心律失常、腦膜炎和神經(jīng)感覺性耳聾等）發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.96，95%CI（0.85，1.08），P=0.52][12]。另外1篇文獻(xiàn)報(bào)道，與去鐵胺組相比，地拉羅司組的血清肌酐升高[RR=2.69，95%CI（1.98，3.67），P<0.01]和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高[RR=5.67，95%CI（1.01，31.79），P=0.05]的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著升高[13];然而該結(jié)果的異質(zhì)性較高，且肌酐和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平在停藥后恢復(fù)，可能是因?yàn)閰⑴c者數(shù)量有限、研究時(shí)間短導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。

2.5 經(jīng)濟(jì)性評價(jià)

共有6篇文獻(xiàn)涉及地拉羅司的經(jīng)濟(jì)性評價(jià)[16-21]，其中包含1篇HTA報(bào)告[19]。

Keshtkaran等[16]從伊朗社會的角度出發(fā)，評價(jià)了地拉羅司治療地中海貧血鐵過載患者的治療效果，結(jié)果地拉羅司組和去鐵胺組每例患者的平均終生總費(fèi)用估計(jì)分別為47 029、143 522國際美元（$Int），平均QALYs分別為12.28、7.76，計(jì)算得出的ICER表明使用地拉羅司代替去鐵胺可以經(jīng)濟(jì)有效地治療地中海貧血。Karnon等[17]對英國地中海貧血患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，接受去鐵胺治療的患者平均終生治療費(fèi)用比地拉羅司高出70 000英鎊：地拉羅司組患者的藥品購買成本增加了100 000英鎊，但去鐵胺組相關(guān)的管理費(fèi)用卻增加了170 000英鎊。這是因?yàn)槿ヨF胺需要使用注射器，即使使用去鐵胺的患者比例從79%降低到25%，獲得每個(gè)QALY的增量費(fèi)用仍遠(yuǎn)低于20 000英鎊;而地拉羅司僅需口服給藥，患者具有更高的依從性、更少的并發(fā)癥，結(jié)合口服給藥對生活質(zhì)量的影響，估計(jì)地拉羅司的平均獲益為4.85 QALYs，成本更低，患者獲得的QALYs更高，所以地拉羅司較高的購買成本抵消了與去鐵胺輸液相關(guān)的設(shè)備成本。在通過口服給藥方式獲得的健康益處以及改善患者依從性方面與去鐵胺相比，地拉羅司可能成為具有成本-效益優(yōu)勢的干預(yù)措施。

Luangasanatip等[18]發(fā)現(xiàn)，與去鐵胺相比，使用去鐵酮更有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，可節(jié)省生命周期成本91 117美元。根據(jù)每個(gè)QALY的成本-效益臨界值2 902美元計(jì)算，與去鐵胺或去鐵酮相比，地拉羅司具有成本-效益優(yōu)勢的可能性為0;與去鐵酮相比，僅當(dāng)?shù)乩_司成本低至每片（250 mg）1.68美元時(shí)，其才具有成本-效益優(yōu)勢。因此與去鐵胺相比，使用去鐵酮可以節(jié)省成本;而與去鐵胺或去鐵酮相比，地拉羅司不具有成本-效果優(yōu)勢。McLeod等[19]發(fā)現(xiàn)，地拉羅司可能只對幼兒患者具有成本-效益優(yōu)勢;由于地拉羅司和去鐵酮之間的價(jià)格差異很大，因此對于大多數(shù)短期治療的患者來說，地拉羅司不太可能具有成本-效益優(yōu)勢;而對于年齡較大的兒童和成人而言，去鐵酮似乎更節(jié)省成本。

Pepe等[20]通過成本-效益分析發(fā)現(xiàn)，在所有模型中，地拉羅司均產(chǎn)生了更高的QALY收益，但總成本更高;去鐵酮的使用可能會節(jié)省意大利醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本，是主要的治療策略，也是最具成本-效益優(yōu)勢的治療方法。2020年，Saiyarsarai等[21]通過建立Markov模型，預(yù)測3年內(nèi)使用去鐵胺的成本為44 021 478美元，而用地拉羅司替代33%品牌市場份額后的成本為42 452 606美元。這個(gè)替代相當(dāng)于3年內(nèi)為支付者節(jié)省了近1 568 872美元。Saiyarsarai等[21]從支付者角度評估了地拉羅司與去鐵胺的成本-效益，結(jié)果表明，地拉羅司是治療地中海貧血鐵過載患者的一種成本-效益更高的選擇。

3 討論

根據(jù)《2011年鐵過載診斷與治療的中國專家共識》[22]，除了傳統(tǒng)的去鐵胺、去鐵酮外，新型口服鐵螯合劑地拉羅司逐漸被廣泛使用，因此本研究對地拉羅司治療地中海貧血鐵過載的臨床效果進(jìn)行了探討。地中海貧血患者常規(guī)輸血會導(dǎo)致其體內(nèi)鐵沉積物的積累，特別是在肝臟、心臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)中，鐵螯合療法的目的是去除患者體內(nèi)多余的鐵。本研究通過分析納入的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對于地中海貧血鐵過載患者來說，與去鐵胺、去鐵酮相比，地拉羅司在降低心肌鐵含量方面有明顯優(yōu)勢;血清鐵蛋白水平在地拉羅司劑量為30 mg/（kg·d）時(shí)有顯著降低，在其他劑量時(shí)則未見明顯改善;但在降低肝臟鐵過載水平方面，與去鐵胺或水飛薊素相比，地拉羅司的效果更明顯。在安全性方面，經(jīng)地拉羅司、去鐵胺治療后，患者主要出現(xiàn)胃腸道刺激、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、轉(zhuǎn)氨酶水平升高等不良反應(yīng)，不良事件發(fā)生情況并沒有顯著差異，提示該藥的有效性和安全性均較好。

本文納入的6篇經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，Karnon等[17]對慢性鐵過載的地中海貧血患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然新型口服制劑地拉羅司的購買成本較高，但去鐵胺需采用靜脈或輸液泵持續(xù)皮下輸注[4]，地拉羅司的較高購買成本抵消了與去鐵胺輸液相關(guān)的設(shè)備成本，結(jié)合通過口服給藥方式獲得的健康益處以及患者依從性的改善情況，表明地拉羅司可能更有益處。同時(shí)，Luangasanatip等[18]發(fā)現(xiàn)，與去鐵胺相比，使用去鐵酮更占優(yōu)勢;而由于地拉羅司和去鐵酮之間的價(jià)格差異很大，因此去鐵酮似乎更節(jié)省成本。

本研究為rHTA，對納入研究僅作定性的描述性分析，且檢索納入文獻(xiàn)的語言僅限于中文和英文，結(jié)果具有一定的局限性?，F(xiàn)有的研究觀察時(shí)間多在幾年內(nèi)，需要更為長期的RCT來評價(jià)地拉羅司治療地中海貧血鐵過載的遠(yuǎn)期有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性;由于地拉羅司與去鐵胺給藥途徑不同，很難對觀察對象實(shí)施盲法，可能導(dǎo)致偏倚，也可能導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生;而不同研究之間所用的有效率評估標(biāo)準(zhǔn)不同，也可能影響結(jié)論的穩(wěn)定性。

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（收稿日期：2021-06-25 修回日期：2021-11-11）

（編輯：劉明偉）