楊偲，全淑琪，邢珂，梅宏翔，李娟

口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）

隨著人們的生活質(zhì)量和審美水平的逐漸提高，越來越多的成年人因美觀需求進(jìn)行正畸治療。在制定治療方案時，下前牙的再定位常扮演著重要角色，而其移動受到根尖區(qū)唇舌側(cè)骨皮質(zhì)的限制和牙周狀況的影響［1-2］。超過生理界限的牙移動可能會導(dǎo)致骨開窗、骨開裂、牙根吸收等情況發(fā)生；對于成年患者，尤其應(yīng)關(guān)注牙周狀況和對牙移動的控制，否則易導(dǎo)致下前牙區(qū)牙齦萎縮，形成“黑三角”，影響美觀和健康［3-4］。既往研究顯示，下前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)與面部生長型和矢狀骨面型均存在一定聯(lián)系［5-6］。高角患者發(fā)生骨開裂的風(fēng)險更高，且最多見于下前牙區(qū)的唇頰側(cè)［7］。而成年女性作為正畸治療的主要群體，尚未見針對不同年齡段的成年高角女性下前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征的系列研究。本研究通過錐形束CT（cone beam CT，CBCT）及頭顱側(cè)位片對成年高角女性下前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征進(jìn)行分析，并初步探討高角女性牙槽骨形態(tài)的增齡性改變，為正畸醫(yī)生設(shè)計牙移動方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象與分組

選取2016年9月至2019年6月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科就診并拍攝CBCT及頭顱側(cè)位片的成年女性患者142例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡18～45歲；②下前牙區(qū)牙周健康：無牙齦紅腫、探診出血、附著喪失，探診深度＜3 mm；③20°≤∠MP-FH（下頜平面角）≤30°或∠MP-FH＞30°；④62%≤FHI（后前面高比）≤65%或FHI＜62%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下前牙區(qū)牙周組織異常（牙齦紅腫、探診出血、存在附著喪失，探診深度≥3 mm），牙根明顯彎曲或牙根吸收；②下前牙區(qū)中、重度擁擠，切牙明顯扭轉(zhuǎn)或移位；③下頜切牙充填治療、牙髓治療或修復(fù)治療史；④正畸治療史；⑤頜面部外傷、手術(shù)史；⑥影響頜骨發(fā)育的系統(tǒng)性疾病。將所有患者按照面部生長型分為：①高角組80例（∠MP-FH＞30°，F(xiàn)HI＜62%），年齡18～45歲，平均28.79歲；②均角組62例（20°≤∠MP-FH≤30°，62%≤FHI≤65%），年齡18～45歲，平均28.51歲。為進(jìn)一步研究不同年齡段高角女性下切牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)特征，將選取研究對象的時間延長至2020年3月，擴(kuò)增高角組樣本量至164例。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不變。根據(jù)年齡分為：①高角青年組87例（年齡18～30歲，平均23.11歲）；②高角中年組77例（年齡31～45歲，平均年齡36.79歲）。本研究已獲得患者知情同意，并通過四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 研究方法

1.2.1 影像的獲取 對所有研究對象使用CBCT（Morita 3D Accuitomo，Morita，日本）進(jìn)行拍攝。掃描參數(shù)：管電壓80 kV、管電流4 mA、曝光時間17.5 s、體素0.25 mm、范圍60 mm×60 mm或80 mm×80 mm。使用口腔X射線機（Veraviewepocs，Morita，日本）拍攝頭顱側(cè)位片。

1.2.2 CBCT圖像的定位 將掃描圖像以DICOM格式打開，采用Dolphin Imaging 11.9軟件進(jìn)行三維重建及數(shù)據(jù)測量。將取景框調(diào)至下切牙，調(diào)整圖像在矢狀面，使水平截面經(jīng)過唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界（cementoenamel junction，CEJ）連線，冠狀面上使水平截面經(jīng)過CEJ連線；軸面上旋轉(zhuǎn)圖像使冠狀截面與所測量牙齒的交叉線最短；冠狀面上使矢狀截面通過切緣中點和根尖點；矢狀面上使冠狀截面通過CEJ連線的中點和根尖點；為了確保測量的精確性，調(diào)整后的矢狀面放大即為測量平面。

1.2.3 測量項目 本研究所涉及的測量標(biāo)志點如圖1所示。以右下頜中切牙作為受測牙，在該牙CBCT圖像正中矢狀面上，以唇舌側(cè)CEJ連線的中點和根尖點的連線作為牙長軸。過根尖點作牙長軸的垂線，分別測量根尖點與唇、舌側(cè)骨皮質(zhì)交點的垂直距離，即唇側(cè)牙槽骨厚度（LA）、舌側(cè)牙槽骨厚度（LP）。同時測量唇、舌側(cè)CEJ點至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，即唇側(cè)牙槽骨附著水平（LAH）、舌側(cè)牙槽骨附著水平（LPH），見圖1a。下切牙唇斜度以IMPA角（下頜中切牙長軸與下頜平面相交的上內(nèi)角）作為測量項目，用Dolphin Imaging 11.9軟件對研究對象治療前的頭顱側(cè)位片進(jìn)行測量（圖1b）。所有測量工作均由同一個研究員在一段連續(xù)時間內(nèi)完成，兩周后重復(fù)測量。兩次測量中上述測量項目的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）均大于0.9（0.90～0.94），說明兩次測量的可重復(fù)性和一致性高，并取兩次測量結(jié)果的平均值作為最終測量結(jié)果。

Figure 1 Landmarks for lower incisors and measurement items圖1 下切牙區(qū)標(biāo)志點及測量項目

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。測量指標(biāo)服從正態(tài)分布且具有方差齊性，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。采用獨立樣本雙尾t檢驗比較高角組與均角組及高角青年組與高角中年組下切牙區(qū)牙槽骨厚度及牙槽骨附著水平。采用Pearson直線相關(guān)分析右下頜中切牙唇傾度與牙槽骨厚度的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 高角組與均角組牙槽骨厚度及附著高度的比較

高角組下切牙根尖區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度（LA）、舌側(cè)牙槽骨厚度（LP）及唇舌側(cè)牙槽骨總厚度（LA+LP）均小于均角組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。在牙槽骨附著水平的測量中，數(shù)值越大說明牙槽骨附著喪失越大，牙槽骨附著水平越低。高角組下切牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨附著水平（LAH）、舌側(cè)牙槽骨附著水平（LPH）數(shù)值均大于均角組，即高角組下切牙區(qū)唇舌側(cè)牙槽骨附著水平均低于均角組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 高角組與均角組牙槽骨厚度及附著水平的比較Table 1 Comparison of alveolar bone thickness and attachment level between the high-angle group and the average-angle group ±s

表1 高角組與均角組牙槽骨厚度及附著水平的比較Table 1 Comparison of alveolar bone thickness and attachment level between the high-angle group and the average-angle group ±s

LA:labial alveolar bone thickness；LP:lingual alveolar bone thickness；LA+LP:total alveolar bone thickness；LAH:labial alveolar bone attachment level；LPH:lingual alveolar bone attachment level

Group High-angle group(n＝80)Average-angle group(n＝62)t/Z P LA/mm 2.70±0.63 3.32±1.08-4.02＜0.001 LP/mm 3.75±1.03 4.47±1.53-3.19 0.002 LA+LP/mm 6.46±1.26 7.79±1.55-5.49＜0.001 LAH/mm 1.70±0.98 1.26±0.59 3.32＜0.001 LPH/mm 1.79±0.63 1.50±0.55 2.92 0.004

2.2 高角組與均角組下切牙唇傾度與牙槽骨厚度的相關(guān)性分析

高角組下切牙唇傾度（IMPA）為96.07°±6.55°，均角組下切牙IMPA為95.80°±6.86°。經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，高角組和均角組的下切牙IMPA與下切牙根尖區(qū)牙槽骨總厚度（LA+LP）、唇側(cè)牙槽骨厚度（LA）均不具有相關(guān)性（P＞0.05），但與舌側(cè)牙槽骨厚度（LP）均呈負(fù)相關(guān)（P＝0.001）。見表2。

表2 高角組與均角組下切牙唇傾度與牙槽骨厚度的Pearson直線相關(guān)分析Table 2 Pearson linear correlation analysis between lower incisor inclination and alveolar bone thickness in the high-angle group and average-angle group

2.3 高角青年組與高角中年組牙槽骨厚度及附著高度的比較

進(jìn)一步分析不同年齡段高角女性下切牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)特征發(fā)現(xiàn)，高角青年組與高角中年組下切牙根尖區(qū)牙槽骨厚度（LA、LP、LA+LP）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。高角青年組下切牙區(qū)唇側(cè)及舌側(cè)牙槽骨附著水平（LAH、LPH）數(shù)值均小于高角中年組，即高角青年組下切牙區(qū)唇舌側(cè)牙槽骨附著水平均高于高角中年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 高角青年組與高角中年組牙槽骨厚度及附著水平的比較Table 3 Comparison of alveolar bone thickness and attachment level between the young group and the middle-aged group in high-angle patients ±s

表3 高角青年組與高角中年組牙槽骨厚度及附著水平的比較Table 3 Comparison of alveolar bone thickness and attachment level between the young group and the middle-aged group in high-angle patients ±s

LA:labial alveolar bone thickness；LP:lingual alveolar bone thickness；LA+LP:total alveolar bone thickness；LAH:labial alveolar bone attachment level；LPH:lingual alveolar bone attachment level

Group Young high-angle group(n=87)Middle-aged high-angle group(n=77)t/Z P LA/mm 2.67±0.63 2.50±0.67 1.67 0.096 LP/mm 3.70±1.08 3.56±0.87 0.92 0.364 LA+LP/mm 6.37±1.29 6.17±1.04 1.10 0.282 LAH/mm 1.76±1.07 2.12±0.75-2.52 0.014 LPH/mm 1.83±0.70 2.41±0.67-5.42＜0.001

3討論

在正畸治療中，前牙的位置在側(cè)貌美學(xué)的評估中占據(jù)重要地位。通常情況下，前牙相對磨牙在三維方向的移動量更大，尤其對拔牙矯治的患者，常需要前牙在矢狀向上有較多的移動，而單純正畸牙移動的范圍是十分有限的［8］。牙齒的移動是通過包繞牙根的牙槽骨對正畸力的適應(yīng)性骨改建實現(xiàn)的，安全的牙移動應(yīng)當(dāng)在松質(zhì)骨中進(jìn)行。當(dāng)牙移動超過骨皮質(zhì)的解剖限制時，可能會導(dǎo)致牙根吸收和牙周組織的損傷［9］，雖然這與牙移動的類型、矯治力的大小、加力頻率、療程長短等都有關(guān)系，但了解牙槽骨的形態(tài)特征可更好地對正畸牙移動進(jìn)行設(shè)計和評估，減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到美觀和健康的平衡。在臨床實踐中，正畸患者中成年女性比例較高，而高角病例也是正畸治療的難點，因此本研究選擇成年高角女性作為研究對象，以進(jìn)行更深入細(xì)致的研究。

相比傳統(tǒng)二維影像存在圖像失真變形、信息量局限等問題，CBCT可在三維方向上截取牙齒的不同截面，對牙槽骨的高度、厚度和體積進(jìn)行更精確、細(xì)致的測量［10-11］，更客觀地評估正畸治療前后牙槽骨的變化。本研究通過CBCT及頭顱側(cè)位片對成年高角女性下前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與均角組相比，高角組下切牙根尖區(qū)唇舌側(cè)及總牙槽骨厚度更小，牙槽骨附著高度更低。

以往研究發(fā)現(xiàn)，長面型人群下頜骨前部具有牙槽骨窄長的特點［12］，高角人群下前牙根中區(qū)及根尖區(qū)牙槽骨更?。?3］。Baysal等［14］研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ類患者下前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度比骨性Ⅰ類薄，且Ⅱ類患者中高角組比均角組牙槽骨更薄。Yao等［15］研究了骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)Ⅲ類高角患者下前牙根尖區(qū)舌側(cè)牙槽骨和唇舌側(cè)牙槽骨總厚度較低角組薄，舌側(cè)骨附著高度也更低；隨著下頜平面角增大，下前牙區(qū)呈現(xiàn)牙槽骨厚度變薄、附著高度下降的趨勢。Hoang等［16］對不同面部生長型的成年患者正畸治療前后下切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)雖然3種面部生長型患者牙槽骨厚度在根尖區(qū)無明顯變化，但高角患者正畸治療后牙根中份骨量喪失比均角患者更明顯。這可能是因為高角患者下前牙區(qū)骨支持更薄弱，所以治療后牙根穿破唇舌側(cè)骨皮質(zhì)的可能性更高，發(fā)生牙根外吸收的風(fēng)險也更高。

切牙唇傾度的變化是顱面部垂直和矢狀向不調(diào)的主要牙性代償表現(xiàn)之一，在保證牙周健康的前提下，恢復(fù)切牙的正常唇傾度對獲得協(xié)調(diào)的側(cè)貌十分重要。本研究結(jié)果顯示，高角組和均角組下切牙唇傾度與根尖區(qū)舌側(cè)牙槽骨厚度呈負(fù)相關(guān)。Srebrzyńska-Witek等［17］曾對下切牙唇傾度和牙槽骨厚度的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著下頜中切牙唇傾度增加，舌側(cè)骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)變薄，這在一定程度上支持了本研究結(jié)果。而Jain等［18］則發(fā)現(xiàn)下切牙唇傾度與根尖區(qū)唇舌側(cè)牙槽骨厚度呈正相關(guān)，且下切牙唇傾度與牙槽骨及頦部輪廓存在明顯相關(guān)性。這可能是由于測量方法和樣本選擇不同造成的差異，但都提示了下前牙唇傾度與前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)密切相關(guān)。

本研究還初步探討了高角女性牙槽骨形態(tài)的增齡性改變。成年女性的骨量在18～30歲逐漸增加，隨后達(dá)到峰值，若骨成熟期峰值骨密度較低，則后期易患骨質(zhì)疏松癥。成年女性30歲以后隨著年齡增長，骨密度逐漸下降，骨質(zhì)疏松癥的患病率呈上升趨勢［19］；45歲以后，女性可能進(jìn)入圍絕經(jīng)期，骨轉(zhuǎn)換受到雌激素水平變化的影響，骨量快速下降［20］，這也會影響正畸治療時牙槽骨的改建。因此，本研究以30歲為節(jié)點，將研究對象分為18～30歲骨量逐漸累積的青年組及31～45歲骨量維持并緩慢下降的中年組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成年高角女性隨著年齡增加，牙槽骨附著高度下降，其原因可能與牙周組織增齡性變化有關(guān)，其中牙槽骨的增齡性變化則表現(xiàn)在牙槽嵴高度降低、骨質(zhì)疏松、骨密度降低，以及骨吸收大于骨形成。隨著年齡增加，牙周組織對正畸力的反應(yīng)性下降，改建能力減弱，牙移動速度減慢［21］。此外，有研究表明牙周炎和骨質(zhì)疏松癥兩者可相互影響，由多種激素和細(xì)胞因子共同參與了兩種疾病的進(jìn)程，且兩者共同的危險因素均包括年齡增長［22］，在正畸治療時需要對增齡性變化予以重視。Zhang等［23］通過對成年正畸拔牙病例治療前后的對比發(fā)現(xiàn)，隨著下切牙的內(nèi)收伴隨著唇舌側(cè)牙槽骨高度的降低，唇側(cè)的牙槽骨量基本維持，而舌側(cè)的牙槽骨量，尤其靠近牙頸部牙槽骨發(fā)生了明顯的吸收。而在非拔牙矯治的病例，正畸治療后同樣出現(xiàn)了下前牙唇、舌側(cè)牙槽骨高度的下降［24］。這些都提示在成年女性正畸牙移動的控制中，應(yīng)格外注意近牙槽嵴處牙槽骨的保存，避免下前牙區(qū)牙周附著喪失的出現(xiàn)。

綜上所述，成年高角女性與均角女性相比，下切牙根尖區(qū)牙槽骨厚度更薄，牙槽骨附著高度更低。隨著下切牙唇傾度增加，高角組和均角組舌側(cè)牙槽骨厚度均變小。成年高角女性隨著年齡增加，牙槽骨附著高度有所下降。因此，醫(yī)師應(yīng)充分考慮高角患者下前牙區(qū)牙槽骨菲薄的特點，尤其是中年高角女性牙槽嵴高度下降的增齡性改變，同時重視下切牙唇傾度與牙槽骨形態(tài)的緊密聯(lián)系。在正畸治療前應(yīng)拍攝CBCT，對牙槽骨形態(tài)進(jìn)行完善的評估，充分預(yù)估治療風(fēng)險，從而對下切牙的目標(biāo)位置和唇傾度進(jìn)行合理的設(shè)計，治療時注意轉(zhuǎn)矩的控制，以期在改善顏貌美觀的同時，盡可能維護(hù)牙周組織的健康，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究重點關(guān)注了成年高角女性，是正畸治療的難點群體，但不同面部生長型的增齡性變化及性別差異，有待深入對比研究，擬進(jìn)一步納入更多研究對象進(jìn)行后續(xù)研究。