林海燕，陳賽云

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。根據(jù)2018年全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肺癌的發(fā)病率和病死率都極高且呈上升趨勢(shì)[1]。目前，雖然可以選擇多種方法綜合治療肺癌，但是外科手術(shù)仍然為比較常見且非常重要的治療方式之一[2]。研究表明，肺癌術(shù)后早期活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練和活動(dòng)上肢對(duì)病人有益，有助于改善病人術(shù)后功能狀態(tài)并提高生活質(zhì)量[3]。但是病人可能由于錯(cuò)誤認(rèn)知、內(nèi)心害怕或恐懼疼痛等原因不愿咳嗽、不敢移動(dòng)，甚至依賴于止痛藥物，逃避康復(fù)訓(xùn)練等[4]?？謩?dòng)癥(kinesiophobia)是指由于軀體疼痛或損傷而對(duì)活動(dòng)或者鍛煉出現(xiàn)一種非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象[5]，肺癌術(shù)后病人一旦發(fā)生恐動(dòng)癥，不僅會(huì)加劇病人焦慮、抑郁等不良情緒，更會(huì)影響病人術(shù)后肺部功能狀態(tài)，甚至?xí)?dǎo)致失用性綜合征及能力喪失，嚴(yán)重阻礙肺癌術(shù)后病人的康復(fù)[6]。早期識(shí)別并預(yù)防恐動(dòng)癥的發(fā)生將有助于促進(jìn)肺癌術(shù)后病人的早日康復(fù)。目前未見肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥現(xiàn)狀的相關(guān)研究分析，本研究通過調(diào)查肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為探索肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥針對(duì)性干預(yù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019年9月—2020年11月在我院胸外科住院治療的肺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為肺癌；②病人接受肺癌手術(shù)切除治療；③年齡18～70歲，且預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；④知情同意自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后狀態(tài)較差，轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房的病人；②合并肝腎功能障礙、嚴(yán)重心臟疾病及傳染性疾病的病人；③合并其他部位惡性腫瘤的病人；④患有精神類疾病及語言溝通障礙的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括病人人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口社會(huì)學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、有無主動(dòng)和被動(dòng)吸煙史、醫(yī)療費(fèi)用支付情況；疾病相關(guān)資料包括手術(shù)方式、病理診斷和手術(shù)部位。

1.2.1.2 恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK) 采用胡文[7]修訂的中文版恐動(dòng)癥量表。該量表共計(jì)17個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“強(qiáng)烈不同意”至“非常同意”依次計(jì)1～4分，總分范圍17～68分，得分越高，病人恐動(dòng)癥程度越重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.778，重測(cè)信度為0.860，信效度良好。

1.2.1.3 視覺模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale,VAS) 采用視覺模擬評(píng)分表評(píng)估病人疼痛程度[8]。請(qǐng)病人在標(biāo)記了1～10分的直線上標(biāo)記，其中0分代表無痛，10分表示劇痛難以忍受。數(shù)字越大代表病人疼痛程度越重。

1.2.1.4 CHAMPION健康信念量表 采用文朝陽[9]漢化版的CHAMPION健康信念量表評(píng)估病人健康信念水平。根據(jù)以往研究[10]，刪除不符合肺癌病人的部分條目后，量表共27個(gè)條目，包括感知到的嚴(yán)重性(4個(gè)條目)、感知到的易感性(4個(gè)條目)、感知到的益處(3個(gè)條目)、感知到的障礙(5個(gè)條目)、健康動(dòng)力(6個(gè)條目)和自我效能(5個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全不同意”至“完全同意”依次計(jì)1～5分，總分范圍27～135分，得分越高，病人健康信念越好。修改后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.698。

1.2.1.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表測(cè)量病人焦慮抑郁水平。該量表包含醫(yī)院焦慮(Hospital Anxiety,HA)和醫(yī)院抑郁(Hospital Depression,HD)兩個(gè)分量表，兩個(gè)分量表各包含7個(gè)條目，共計(jì)14個(gè)條目。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中HA包含1個(gè)反向計(jì)分條目，HD包含5個(gè)反向計(jì)分條目，兩個(gè)分量表總分均為0～21分，得分越高，說明病人焦慮或抑郁程度越重[11]。已有研究證實(shí)，HADS能夠準(zhǔn)確反映住院癌癥病人焦慮抑郁實(shí)際情況，具有良好信效度[12]。

1.2.2 資料收集方法 由研究者統(tǒng)一在病人術(shù)后第3天開始展開調(diào)查，調(diào)查時(shí)間選為安靜午后，避開輸液或其他檢查等項(xiàng)目。研究者解釋調(diào)查目的和意義后，采取統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查，病人如實(shí)填寫，無法填寫者由調(diào)查者口述客觀問題，病人如實(shí)回答后研究者代為填寫。所有問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)現(xiàn)漏填或明顯不合理處當(dāng)場(chǎng)更改。共收集調(diào)查問卷170份，有效問卷168份，有效回收率為98.82%。

2 結(jié)果

2.1 肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥現(xiàn)狀及單因素分析 本次調(diào)查的168例肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥得分為(39.03±5.89)分，年齡38～71(53.43±8.76)歲。根據(jù)病人人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料進(jìn)行分組比較其恐動(dòng)癥得分。結(jié)果顯示，不同性別、年齡、文化程度的肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征病人恐動(dòng)癥得分比較 單位：分

2.2 肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥與疼痛、健康信念、醫(yī)院焦慮與抑郁的相關(guān)性分析 肺癌術(shù)后病人疼痛、健康信念、醫(yī)院焦慮、醫(yī)院抑郁得分分別為(5.30±1.05)分、(65.81±6.31)分、(12.97±3.59)分和(10.98±2.31)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，恐動(dòng)癥得分與疼痛、醫(yī)院焦慮、醫(yī)院抑郁得分呈明顯正相關(guān)(r=0.781、0.749、0.719,P<0.01)；與健康信念呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.753,P<0.01)。

2.3 肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥影響因素的多元線性回歸分析 以肺癌病人恐動(dòng)癥得分為因變量，以單因素及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量(性別、年齡、文化程度、疼痛、健康信念、醫(yī)院焦慮、醫(yī)院抑郁)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值：年齡≤44歲=1，45～59歲=2，≥60歲=3；疼痛、健康信念、醫(yī)院焦慮得分原值錄入。結(jié)果顯示，年齡、疼痛、健康信念、醫(yī)院焦慮和醫(yī)院抑郁是肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥的主要影響因素，共解釋總變異的68.1%，結(jié)果見表2。

表2 肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥程度較重 自2012年學(xué)者將“恐動(dòng)癥”概念引入國(guó)內(nèi)后，國(guó)內(nèi)圍繞恐動(dòng)癥開展了多項(xiàng)研究，目前研究主要以肌纖維痛[13]、關(guān)節(jié)置換術(shù)[14]等內(nèi)容為主。肺癌病人手術(shù)后通常需要呼吸鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，病人恐動(dòng)癥現(xiàn)狀如何，尚未可知。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥得分為(39.03±5.89)分，略高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人[15]，說明肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)程度較重。分析可能的原因：一方面，對(duì)肺癌病人而言，手術(shù)切除肺葉后，病人胸廓完整性受損、肺順應(yīng)性下降、呼吸肌肌力減弱，多種原因?qū)е虏∪诵g(shù)后咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，此時(shí)病人可能會(huì)因?yàn)榭謶痔弁磳?dǎo)致恐動(dòng)；另一方面，由于胸部大范圍的切口包扎并放置引流管，病人會(huì)擔(dān)心呼吸鍛煉和其他康復(fù)訓(xùn)練不利于切口愈合，不敢貿(mào)然訓(xùn)練，進(jìn)而導(dǎo)致恐動(dòng)癥的發(fā)生。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員，尤其一線護(hù)理人員在護(hù)理肺癌術(shù)后病人時(shí)，不僅應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和康復(fù)鍛煉，同時(shí)需多加注意病人心理狀態(tài)，充分評(píng)估病人是否有恐動(dòng)癥傾向，以便于進(jìn)行針對(duì)性健康教育或采取其他有效措施幫助病人緩解恐動(dòng)癥，積極參與康復(fù)鍛煉，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2 肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥影響因素

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥得分的影響因素之一(P=0.031)，具體表現(xiàn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥得分越高，這與其他研究結(jié)論[16]一致。分析可能的原因：與年齡較小的病人相比，年齡大的病人基礎(chǔ)疾病較多，在手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中，可能更加擔(dān)心因自己移動(dòng)不慎加重病情或影響切口愈合，因此恐懼移動(dòng)訓(xùn)練，恐動(dòng)癥得分較高；另一方面，高齡病人罹患肺癌后，身體機(jī)能較弱，機(jī)體、認(rèn)知和情感多處于持續(xù)的疲乏狀態(tài)，病人往往精神狀態(tài)差、認(rèn)知功能不良，生理、心理、認(rèn)知均存在功能障礙，這種疲乏狀態(tài)導(dǎo)致病人恐動(dòng)癥的發(fā)生[17]。提示臨床護(hù)理工作者在護(hù)理高齡肺癌術(shù)后病人時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估病人整體身體狀態(tài)和認(rèn)知狀態(tài)。針對(duì)存在功能障礙的高齡病人，應(yīng)糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知以及對(duì)疾病的態(tài)度，向病人闡明正確的康復(fù)訓(xùn)練方法和早期康復(fù)的益處，進(jìn)而幫助病人順利開展術(shù)后呼吸鍛煉，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。

3.2.2 疼痛 既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是恐動(dòng)癥的重要影響因素，病人自我感知疼痛越重，其恐動(dòng)程度越高[18-19]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)疼痛是肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥得分的影響因素之一(P=0.001)，說明術(shù)后疼痛對(duì)病人恐動(dòng)癥的發(fā)生影響較大。研究表明，肺癌術(shù)后病人自術(shù)后24 h后就開始感受到劇烈疼痛；即使術(shù)后2個(gè)月，手術(shù)瘢痕處疼痛發(fā)生率仍高達(dá)40.2%，直到術(shù)后6個(gè)月慢性疼痛的發(fā)生率仍然近30%[10]，長(zhǎng)期、劇烈的疼痛不僅使病人難以忍受，更給病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練帶來巨大阻礙，尤其是術(shù)后早期，切口引流處的劇烈疼痛使病人難以忍受，無法專心開始進(jìn)行有效康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)也害怕肢體移動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練加劇疼痛，因此加劇了恐動(dòng)癥的發(fā)生。這提示臨床護(hù)理工作者應(yīng)充分重視疼痛給病人帶來的不良影響。疼痛不僅會(huì)給病人帶來直觀的生理痛苦，同時(shí)也會(huì)潛移默化影響病人心理情緒并導(dǎo)致病人恐懼移動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人病情和特點(diǎn)制定有效的疼痛管理辦法，緩解病人疼痛程度，進(jìn)而緩解其恐動(dòng)程度，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.2.3 健康信念 健康信念是指?jìng)€(gè)體如何看待健康和疾病，如何認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重程度及易感性，如何認(rèn)識(shí)采取預(yù)防措施后的效果及采取措施所遇到的障礙[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，健康信念是肺癌病人恐動(dòng)癥得分的保護(hù)性因素(P=0.022)，即健康信念越高的病人，其恐動(dòng)癥得分越低，這是本研究的一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)。分析原因可能為，健康信念較高的病人對(duì)自身所患疾病有較為清楚的認(rèn)知，對(duì)診療過程較為熟悉，同時(shí)能夠積極采納醫(yī)護(hù)人員的建議，充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后康復(fù)的重要性。因此術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，能夠積極面對(duì)并有較好的依從性，恐動(dòng)癥得分較低。這提示臨床護(hù)理人員可簡(jiǎn)單評(píng)估病人健康信念水平，針對(duì)健康信念水平較低的病人應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高其對(duì)肺癌疾病的認(rèn)識(shí)，并幫助病人掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。

3.2.4 醫(yī)院焦慮 本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院焦慮是肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥得分的影響因素之一(P=0.008)，即焦慮程度越重，病人越傾向于逃避和懼怕活動(dòng)，其恐動(dòng)程度也就越高，這與以往研究結(jié)果一致[21]。以往研究表明，焦慮抑郁情緒與恐動(dòng)癥呈明顯相關(guān)，焦慮狀態(tài)會(huì)加劇病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的恐懼，也會(huì)放大病人主觀疼痛感，病人恐動(dòng)行為明顯；此外，病人一旦恐動(dòng)，有效活動(dòng)量下降，病人肌力減弱明顯，在康復(fù)過程會(huì)產(chǎn)生挫敗感并產(chǎn)生憤怒情緒，進(jìn)一步加劇病人焦慮狀態(tài)，與恐動(dòng)癥的發(fā)生相互影響，形成惡性循環(huán)[22]。提示臨床護(hù)理人員應(yīng)多加關(guān)注和評(píng)估肺癌術(shù)后病人心理情緒，尤其針對(duì)焦慮、抑郁情緒病人應(yīng)多加安撫，采取多種心理護(hù)理措施幫助病人緩解焦慮情緒，降低康復(fù)訓(xùn)練挫敗感和恐懼感，進(jìn)而降低恐動(dòng)癥程度。

4 小結(jié)

本研究通過調(diào)查肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥現(xiàn)狀，進(jìn)一步分析了肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥的影響因素，提示護(hù)理工作者應(yīng)重視肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥現(xiàn)象的評(píng)估，尤其對(duì)高齡、主觀疼痛感知嚴(yán)重及焦慮情緒的病人應(yīng)多加觀察。本研究發(fā)現(xiàn)，健康信念是肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥的保護(hù)因素，提示護(hù)理人員應(yīng)采取多種有效策略提升肺癌術(shù)后病人的健康信念，以緩解其恐動(dòng)癥程度。本研究局限性在于樣本量不足，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展深層次研究以探索降低肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥的有效策略，為提升病人生活質(zhì)量助力。