陳雪艷，張少俠，陳 濤

安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230001

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又稱(chēng)新生兒肺透明膜病，主要因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷［1-3］。目前臨床上治療NRDS 常采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持治療，同時(shí)配合體液療法、營(yíng)養(yǎng)支持，有利于患兒獲得最佳預(yù)后［4-5］。但NRDS患兒無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中由于鼻孔較小，鼻塞固定較為困難，且患兒鼻周皮膚薄嫩，局部長(zhǎng)期受壓易導(dǎo)致壓瘡形成，故而無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中需每間隔1～2 h取出鼻塞，按摩局部受壓部位，以期預(yù)防鼻周紅腫、鼻中隔偏曲、鼻周壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。但上述措施無(wú)疑將增加護(hù)理工作量，對(duì)通氣效果也會(huì)產(chǎn)生不良影響。故而進(jìn)一步完善NRDS 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理，對(duì)于保證通氣治療效果具有重要的臨床意義。水膠體敷料由彈性良好的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物混合加工而成［6-7］，在NRDS患兒無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中能夠提供鼻部濕性密閉環(huán)境，有利于改善鼻部微循環(huán)，在鼻部黏膜損傷的預(yù)防和治療中可發(fā)揮積極的作用。目前將水膠體敷料敷貼應(yīng)用于NRDS 患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻中隔保護(hù)護(hù)理中尚存在一定爭(zhēng)議，鑒于此，本研究選取接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的86例NRDS患兒作為研究對(duì)象，旨在探討水膠體敷料敷貼在新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻中隔保護(hù)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，為新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床護(hù)理提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年6月至2019年12月在安徽省第二人民醫(yī)院接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的86例NRDS患兒，利用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組34 例。觀(guān)察組中男24 例，女19例；平均胎齡（31.89±1.53）周；平均日齡（2.68±0.44）天；出生時(shí)平均體質(zhì)量（2495.67±459.43）g；出生時(shí)Apgar 評(píng)分：0～3 分1 例，4～7 分23 例；8～10分19例。對(duì)照組中男28例，女15例；平均胎齡（32.27±1.46）周；平均日齡（2.85±0.57）天；出生時(shí)平均體質(zhì)量（2519.15±471.47）g；出生時(shí)Apgar評(píng)分：0～3分2例，4～7分21例；8～10分20例。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合NRDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］者；2）符合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣指征者；3）家屬知情同意且簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）濕肺、胎糞吸入綜合征患兒；2）頜面部畸形患兒；3）存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣禁忌證者；4）鼻部皮膚紅腫、破潰者；5）嚴(yán)重肺部感染者；6）低氧血癥、酸中毒或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；7）伴有先天性疾病者。

1.4 護(hù)理方法對(duì)照組無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間采用鼻塞固定法，使用生理鹽水清洗患兒鼻部及周?chē)つw，幫助患兒取頭高腳低斜坡位，使其呼吸道位于同一條水平線(xiàn)上，間隔1～2 h取下鼻塞，輕柔按摩患兒鼻部周?chē)つw30 min，按摩期間采用鼻導(dǎo)管供氧，氧流量1～2 L/min。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用水膠體敷料［康樂(lè)保（中國(guó)）醫(yī)療用品有限公司，國(guó)械注進(jìn)20163642354，規(guī)格：10 cm×10 cm/片］敷貼。先測(cè)量患兒鼻孔間距大小，根據(jù)測(cè)量結(jié)果裁剪出“豬鼻”狀水膠體敷料，“豬鼻”鼻孔略小于患兒真實(shí)鼻孔大小，敷料邊緣超出鼻塞的邊緣保護(hù)患兒人中部位，后將鼻塞以及敷料貼于其鼻部，敷料若污染及時(shí)進(jìn)行更換處理，未污染則3天更換1次。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 住院情況記錄兩組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組住院期間病死率。

1.5.2 血?dú)庵笜?biāo)兩組均進(jìn)行床旁動(dòng)脈血?dú)夥治?，比較兩組動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動(dòng) 脈 血 氧 分 壓（arterial partial pressure of oxygen，Pa02）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、酸堿度（power of hydrogen，pH）的變化。

1.5.3 并發(fā)癥觀(guān)察并記錄兩組患兒治療期間鼻周紅腫、鼻周壓瘡、鼻中隔偏曲等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.4 治療依從性評(píng)價(jià)兩組患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣依從性。優(yōu)：可始終配合通氣治療，不存在躁動(dòng)、哭鬧現(xiàn)象；良：基本能夠配合通氣治療，偶爾有躁動(dòng)、哭鬧現(xiàn)象；差：完全不配合通氣治療，躁動(dòng)、哭鬧不止。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院情況觀(guān)察組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院情況比較（±s）

表1 兩組住院情況比較（±s）

組別觀(guān)察組對(duì)照組例數(shù)43 43無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間（d）4.12±0.42 4.57±0.56住院時(shí)間（d）17.52±2.61 19.23±2.54病死率（%）1（2.33）3（6.98）

2.2 治療依從性觀(guān)察組治療依從優(yōu)良效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療依從性比較

2.3 血?dú)庵笜?biāo)干預(yù)后觀(guān)察組SaO2、Pa02、pH 值均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），PaCO2明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa

組別觀(guān)察組對(duì)照組例數(shù)43 43 SaO2（%）治療前72.69±6.45 71.78±6.37治療后95.18±4.14 91.52±5.28 Pa02（mm Hg）治療前41.14±4.35 40.43±4.49治療后80.05±5.26 75.64±6.57 PaCO2（mm Hg）治療前53.39±5.62 54.43±5.49治療后38.14±4.35 42.19±4.57 pH治療前7.24±0.15 7.22±0.17治療后7.39±0.12 7.31±0.13

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率觀(guān)察組鼻周紅腫1 例，鼻周壓瘡0例，鼻中隔偏曲1例，總發(fā)生率4.65（2/43）；對(duì)照組鼻周紅腫8 例，鼻周壓瘡1 例，鼻中隔偏曲3 例，總發(fā)生率27.91%（12/43）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

NRDS 患兒于生后4～12 h 內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，同時(shí)伴有青紫體征、鼻扇、三凹征、胸廓塌陷和呼吸音減弱、細(xì)濕啰音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭［9-11］。據(jù)流行學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)新生兒胎齡越小，NRDS 發(fā)病率越高；新生兒出生時(shí)體質(zhì)量越輕，NRDS 病死率越高［12］。NRDS 患兒存在氣體交換受損，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可幫助患兒維持有效呼吸，保持呼吸道通暢，是目前治療NRDS 的最有效措施，能夠有效緩解患兒病情［13-14］。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間由于新生兒鼻部及鼻周皮膚角質(zhì)層薄，防御功能較差，極易出現(xiàn)局部皮膚受損紅腫。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療過(guò)程中壓瘡發(fā)生率為7%～27%，壓瘡將大大增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響臨床治療效果，不利于患兒預(yù)后［15］。常規(guī)鼻塞固定過(guò)程中為保護(hù)局部組織常常間隔1～2 h取下鼻塞，并輕柔按摩周?chē)つw30 min 以改善局部血液循環(huán)，但在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療過(guò)程中鼻部并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，無(wú)法保證正壓通氣治療效果。

水膠體敷料是在濕性愈合原理指導(dǎo)下發(fā)展起來(lái)的一類(lèi)新型傷口敷料，具有良好的柔軟性，減壓效果明顯，可大大降低壓瘡發(fā)生率［16-17］；水膠體敷料貼敷于患兒鼻周形成密閉的愈合環(huán)境，有利于滲液快速吸收，促進(jìn)微血管的增生和肉芽組織的形成，加速創(chuàng)面愈合，且易于移除，不損傷新生組織；此外水膠體敷料具有清理創(chuàng)口能力，促進(jìn)纖維蛋白的溶解，有利于巨噬細(xì)胞吞噬清除壞死組織和細(xì)胞［18-19］。將水膠體敷料應(yīng)用于NRDS患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)能夠有效降低其鼻部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣效果，有利于患兒預(yù)后的改善。本研究中觀(guān)察組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀(guān)察組治療后SaO2、Pa02、pH 均明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，表明水膠體敷料敷貼在NRDS 患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻中隔保護(hù)護(hù)理中的應(yīng)用效果良好，有助于提高氧合水平，保持機(jī)體酸堿平衡，促使患兒早日恢復(fù)健康，其原因可能是水膠體敷料敷貼可有效保障患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的最佳治療效果，促進(jìn)肺成熟，使血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)至正常水平有關(guān)。

本研究結(jié)果表明觀(guān)察組住院期間鼻部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，治療依從性?xún)?yōu)良率顯著高于對(duì)照組，表明將水膠體敷料應(yīng)用于NRDS 患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療能夠大大降低鼻部并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒治療過(guò)程中的配合程度。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，將水膠體敷料裁剪成“豬鼻”狀，作為保護(hù)墊沿鼻尖、鼻中隔貼緊至上唇皮膚，可有效地保護(hù)NRDS 患兒鼻部皮膚組織，提高無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中的舒適程度，減輕不良應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而提高患兒治療依從性；而患兒依從性提高有利于降低躁動(dòng)、哭鬧等因素造成的鼻塞壓迫、鼻黏膜損傷、鼻中隔偏曲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；3天更換1次水膠體敷料能有效避免因固定太緊造成患兒鼻部黏膜和皮膚損傷，還可有效保證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的連續(xù)性，提高無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣效果。

綜上所述，水膠體敷料敷貼在NRDS 患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻中隔保護(hù)護(hù)理中的應(yīng)用效果良好，能有效減少鼻部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒恢復(fù)。本研究局限性在于納入樣本量較少，結(jié)果可能存在一定統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，但本研究為新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床護(hù)理提供了一定科學(xué)依據(jù)。