醫(yī)生張煜：許多標(biāo)準(zhǔn)方案被改得一塌糊涂

苑蘇文

2021年4月，39歲的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜在網(wǎng)上公布了一名患者的病例，反映腫瘤的不規(guī)范診療問題，揭穿亂象。引爆輿論后，張煜就被他所在的醫(yī)院調(diào)離門診，在住院部工作，至今仍未調(diào)回。盡管無法在現(xiàn)實(shí)中接診，但他是網(wǎng)絡(luò)上的熱門醫(yī)生，好評(píng)率100%。即使在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)，他仍隨時(shí)拿起手機(jī)，回復(fù)患者的問診。

在約兩小時(shí)的談話中，張煜數(shù)度哽咽。他仍期待醫(yī)生的診療行為能受到更多監(jiān)督，那些為治病而“砸鍋賣鐵”的患者最令他擔(dān)心，“這樣的患者如果遇到好醫(yī)生，會(huì)得到好的效果，但如果遇到不好的醫(yī)生，可能人財(cái)兩空”。在去年引發(fā)的那次輿論風(fēng)暴中，他發(fā)文批評(píng)一位上海的外科醫(yī)生，令他遭受了來自同行的壓力?！安簧偃酥苯恿R我是‘叛徒?！彼此撇唤?jīng)意地說，“我認(rèn)為我不是‘叛徒，我是在維護(hù)醫(yī)療公平的正義?！?/p>

以下是張煜的自述：

“農(nóng)村患者是最容易被坑害的群體”

我是北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科的主治醫(yī)師，擅長常見腫瘤的綜合治療，尤其是消化道腫瘤，如胃癌、腸癌、食管癌、膽道系統(tǒng)腫瘤和胰腺癌等，對(duì)晚期癌癥患者的營養(yǎng)支持和止痛等對(duì)癥治療也有些許經(jīng)驗(yàn)。

2006年我從北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系畢業(yè)，取得碩士學(xué)位，之后進(jìn)入北醫(yī)三院，在工作的第三年，我獲得了中級(jí)職稱，今年是我工作第14年，我依然是中級(jí)職稱，目前正在讀博。我已發(fā)表了10多篇腫瘤治療方面的論文，這些論文既有發(fā)表在國內(nèi)雜志上的，也有的上了SCI（美國《科學(xué)引文索引》）。在醫(yī)院，工作十幾年還是中級(jí)職稱的情況并不普遍。無法晉升職稱的原因很復(fù)雜，主要是我個(gè)人的原因。

我出生在浙江衢州的鄉(xiāng)下。高考填志愿的時(shí)候，我想選個(gè)將來能當(dāng)老師的專業(yè)，但被母親阻止了。她說我的性格不適合教書育人，而且親戚里有很多教師了，但還沒人當(dāng)醫(yī)生，就讓我學(xué)醫(yī)。作為農(nóng)村孩子，因?yàn)槲业泥l(xiāng)親很少去醫(yī)院，我當(dāng)時(shí)誤以為人不太會(huì)生病，還擔(dān)心當(dāng)醫(yī)生的話可能會(huì)沒有病人，直到當(dāng)了醫(yī)生后我才發(fā)現(xiàn)，原來世界上有無數(shù)的疾病，而能治愈的只是一小部分。

很遺憾的是，這幾十年來，我總能聽到一些無良醫(yī)生坑害患者的事情。令我更生氣的是，受損更大的都是窮的和地位低的人?？梢赃@么說，農(nóng)村患者是最容易被坑害的群體，而他們也是最弱勢的群體。我總是想到我的父老鄉(xiāng)親，他們的知識(shí)水平很低，為了看病傾家蕩產(chǎn)。但在醫(yī)院里，農(nóng)村患者與醫(yī)生之間的信息不對(duì)等是最大的。

針對(duì)腫瘤的治療，昂貴的治療方案不一定是好的，如果只追求使用昂貴藥物，完全偏離各種指南，極有可能令患者利益受損。圖/IC

比如，有位一期腎癌患者，本來發(fā)現(xiàn)得早，手術(shù)切除就可以治愈。但醫(yī)生推薦他先做基因檢測，再根據(jù)檢測結(jié)果，進(jìn)行靶向藥的免疫治療。靶向藥很貴，醫(yī)生卻建議終身服。在我看來，這是花費(fèi)最多、效果最差的方案。靶向藥可能讓他的情況在幾個(gè)月內(nèi)有好轉(zhuǎn)，但卻讓一期腎癌發(fā)展成為二期或者三期，最終走向死亡。幸運(yùn)的是，那位患者多方咨詢，及時(shí)換了醫(yī)生，做手術(shù)治愈了。

但馬進(jìn)倉就不夠幸運(yùn)了。我最初之所以曝光他的經(jīng)歷，就是覺得他是農(nóng)村患者被坑害的典型案例。馬進(jìn)倉剛50歲，在青海西寧確診為AFP（甲胎蛋白）陽性晚期胃癌并肝轉(zhuǎn)移。這種胃癌雖然罕見，惡性程度高、預(yù)后差，但如果他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療，幾乎都可以報(bào)銷，每個(gè)月就自費(fèi)幾千塊錢。他的經(jīng)濟(jì)條件雖然不好，但完全可以承受。而且從我的經(jīng)驗(yàn)判斷，如果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，馬進(jìn)倉應(yīng)該能有一年半左右的生存期，但他卻跑去了上海。在上海，他接受了各種昂貴的檢查和治療，不到半年就去世了。

腫瘤外科醫(yī)生專攻手術(shù)，其實(shí)對(duì)腫瘤用藥與綜合治療并不精通，這些都屬于腫瘤內(nèi)科的領(lǐng)域。理想狀況下，一名腫瘤患者的藥物治療方案應(yīng)由內(nèi)科醫(yī)生來主導(dǎo)。但一般患者，尤其是農(nóng)村來的患者并不懂這些。如果一名并不適合接受手術(shù)的腫瘤患者，他的首次就診卻去了腫瘤外科，那么他的治療就有可能會(huì)走偏。馬進(jìn)倉的情況就是這樣。

馬進(jìn)倉全家從青海千里迢迢到上?？床?，付出了信任和金錢，卻有如此遭遇。后來，他的女兒馬榮告訴我，她覺得受到了不公平的對(duì)待，我也覺得不公平。馬榮找我求助的時(shí)候，是她父親生前的最后兩個(gè)月，她可能想為父親搏得一線生機(jī)。但最后，她沒能得到好的結(jié)果，親人去世，人財(cái)兩空，家人誤解她，維權(quán)也沒進(jìn)展。我自2020年4月以來，就一直幫馬進(jìn)倉家人發(fā)聲。自我點(diǎn)名批評(píng)那位上海醫(yī)生的事情在網(wǎng)上火了之后，我被調(diào)離了門診，到了住院部工作，至今也沒有恢復(fù)出診。

不靠譜的治療就是生死的差別

2020年年初，我開始在知乎上寫科普專欄。積累了一些粉絲后，越來越多的人私信向我請教治療方案，我也因此見到了許多不規(guī)范的診療。

當(dāng)時(shí)，我搜集了一批特別不靠譜的治療方案，計(jì)劃在專欄里公布。但當(dāng)我挨個(gè)征求患者和家屬意見時(shí)，只有馬進(jìn)倉和他的家人同意我公布病例信息。除了馬進(jìn)倉之外，還有其他錯(cuò)誤診療的受害者，但他們都不同意我公布具體信息。我覺得其中受損害最嚴(yán)重的，是一個(gè)鼻咽癌患者，這不是最嚴(yán)重的腫瘤，甚至通過積極的放化療，是很有可能治愈的。結(jié)果在放療科，患者被醫(yī)生建議去做了粒子治療。粒子是一種內(nèi)放療，醫(yī)生把一顆顆粒子植入到腫瘤組織體內(nèi)，讓粒子在里面發(fā)光發(fā)射線，把腫瘤殺死，看起來很高端，但它遠(yuǎn)比標(biāo)準(zhǔn)的外放療效果差，精度不夠，粒子還會(huì)移位。在鼻咽癌的所有指南中，都是如果常規(guī)放療后復(fù)發(fā)了，可能再考慮粒子治療，它絕不能用來取代一線的放療。

但那位患者沒有放療，而是直接被植入了粒子，粒子是自費(fèi)的，按顆算錢。這種治療方法，與標(biāo)準(zhǔn)放化療相比，對(duì)患者的結(jié)果可能是生死的差別，因?yàn)橹踩肓Ｗ又?，他的劑量在腫瘤組織里是不均勻的，如果再進(jìn)行外放療，無法檢測劑量，患者可能會(huì)出事。但醫(yī)生就這么輕易地推薦了這種治療，最可怕的是，因?yàn)橛袑I(yè)門檻，患者無法察覺有什么不對(duì)，也就根本不能監(jiān)督這種隨意的醫(yī)療行為。后來我與這位患者失去了聯(lián)系，說實(shí)話我很擔(dān)心他的狀況。

作為人類眾疾之王，腫瘤的治療其實(shí)是有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范可遵循的。在中外權(quán)威的治療指南中，每個(gè)階段都寫明了有確鑿證據(jù)的檢查和治療，對(duì)于胡亂修改的方案，明眼人一眼就能看出問題。治療指南更新很快，每半年甚至幾個(gè)月就出新的版本，比較權(quán)威的有中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）的常見惡性腫瘤診療指南、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，及歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) （ESMO）的指南。

國家的醫(yī)保政策也是跟著指南走的。權(quán)威指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療，現(xiàn)在幾乎都可以由醫(yī)保報(bào)銷。在很多人的觀念里，腫瘤作為重大疾病，治療花費(fèi)應(yīng)當(dāng)是無底洞。但其實(shí)真的可以花很少的錢，進(jìn)行正規(guī)治療，并獲得很高的生存率。我多次寫文章勸腫瘤患者花錢要理性。大多數(shù)的高價(jià)檢查要理性對(duì)待，而且大多數(shù)情況下，即使按最少的花費(fèi)治療，療效也差不了很多。

貴的不一定是好的，最昂貴的治療方案甚至可能換來更差的效果。如果為了追求使用昂貴的藥物，完全偏離各種指南，極有可能令患者利益受損。從我在網(wǎng)上收到的病例看，許多標(biāo)準(zhǔn)方案被改得一塌糊涂。我經(jīng)?？吹降氖?，對(duì)腫瘤患者，什么治療花費(fèi)高，就給他們推薦什么。

2021年4月，我?guī)婉R進(jìn)倉家屬發(fā)聲之后，很多事情一直都僵持著。其實(shí)我也影響到了醫(yī)院的同事們，但他們對(duì)我的態(tài)度比我想象的要好，至少?zèng)]有責(zé)怪我。

也有一些醫(yī)生質(zhì)疑我，甚至罵我，說我不該去曝光，還有不少人直接罵我是“叛徒”。我認(rèn)為我不是“叛徒”，我是在維護(hù)醫(yī)療公平的正義。當(dāng)一個(gè)醫(yī)生做的不是醫(yī)生該有的行為的時(shí)候，為什么其他醫(yī)生不能說出來？

我并不想打倒一片，如果說賺點(diǎn)藥品補(bǔ)貼，可能過去90%以上的大夫都無法避免。不過，現(xiàn)在新醫(yī)改實(shí)行藥品零差價(jià)之后，醫(yī)生的診費(fèi)也提高了，通過開藥賺回扣的現(xiàn)象已經(jīng)大大減少了，但依然還有一些其他變相的或更加隱蔽的方式來創(chuàng)收。

其實(shí)，醫(yī)院里還是有很多好醫(yī)生的，大部分人還是選擇堅(jiān)守本分與專業(yè)性。我以前從沒想過我會(huì)離開這家醫(yī)院，但現(xiàn)在我想，如果我離開，問題也不在我自己身上。這沒什么可心酸的，只是我還沒做完我應(yīng)做的事業(yè)。