抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分對(duì)HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

張蕾，賀建勛，范雪松，何立娟，閆樹鳳，崔穎，袁慧

慢加急性肝衰竭是在慢性肝疾病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)肝功能急性或亞急性失代償?shù)囊环N臨床癥候群，乙型肝炎病毒感染是我國(guó)慢加急性肝衰竭發(fā)生主要原因，乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus-acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)占所有肝衰竭的70%[1-2]。HBV-ACLF起病急、進(jìn)展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)多器官功能衰竭，早期評(píng)估其預(yù)后尤為關(guān)鍵。慢性肝功能衰竭聯(lián)盟—器官功能衰竭評(píng)分(Chronic Liver Failure Consortium-organ failure score，CLIF-C OFs)常用于評(píng)估慢性肝衰竭的預(yù)后，但全球各地慢性肝病的基礎(chǔ)和誘因存在差異，關(guān)于CLIF-C OFs評(píng)分對(duì)我國(guó)HBV-ACLF的應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步研究。研究表明，凝血功能障礙與肝衰竭患者臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[3]?？鼓涪笫茄獫{中重要的抗凝血因子，承擔(dān)人體60%～70%的生理性抗凝活性，有研究報(bào)道，抗凝血酶Ⅲ活性與肝移植患者術(shù)后肝功能發(fā)生障礙及其1年和3年的總生存率相關(guān)[4]。但關(guān)于抗凝血酶Ⅲ活性與HBV-ACLF患者預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以指導(dǎo)臨床早期判斷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的治療手段，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月—2021年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心收治HBV-ACLF患者243例,其中男173例，女70例；年齡35～85歲，中位數(shù)52.00(47.00,57.00)歲；病程2～14年，中位數(shù)8.00(6.00,9.00)年；誘因：HBV活動(dòng)222例，細(xì)菌感染75例，情緒/勞累53例，藥物/手術(shù)26例，其他19例；合并癥：上消化道出血7例，腹水146例，感染70例，肝性腦病35例，肝硬化53例；分期：早期107例，中期63例，晚期73例；基礎(chǔ)?。禾悄虿?3例，高血壓74例，高脂血癥44例；吸煙(≥1支/d，連續(xù)吸煙≥6個(gè)月) 83例；飲酒47例(男性飲酒折合乙醇量≥40 g/d，女性飲酒折合乙醇量≥20 g/d，連續(xù)飲酒≥6個(gè)月)；乙型肝炎家族史96例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審字2020-02-102號(hào))，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“肝衰竭診治指南(2018年版) ”[5]中ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②乙型肝炎病毒表面抗原和/或乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸陽性>6個(gè)月；③年齡18～85歲；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②血液系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重心腦血管疾病者；④慢性、亞急性、急性肝衰竭者；⑤合并人類免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、其他肝炎病毒感染者；⑥寄生蟲性、中毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性等其他病因?qū)е碌腁CLF；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧入組前接受抗病毒治療者。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 基礎(chǔ)資料收集：收集患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、并發(fā)癥和入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽汁酸、總膽紅素、乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)定量。

1.3.2 抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定：入院時(shí)采集患者肘靜脈血2.7 ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心取血漿,采用發(fā)色底物法測(cè)定抗凝血酶Ⅲ活性。

1.3.3 CLIF-C OFs評(píng)分計(jì)算：患者入院后行CLIF-C OFs評(píng)分，包括肝臟、腎臟、神經(jīng)、凝血、循環(huán)、呼吸共6個(gè)器官/系統(tǒng)，各器官/系統(tǒng)分值1～3分，總分6～18分，得分越高器官/系統(tǒng)衰竭越嚴(yán)重[6]。

1.4 病情和預(yù)后評(píng)估 參考“肝衰竭診治指南(2018年版) ”[5]評(píng)估患者入院后的病情，將其分為早期組107例、中期組63例、晚期組73例，并根據(jù)指南進(jìn)行抗病毒、保肝、退黃、調(diào)節(jié)免疫、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)等綜合治療，以入院時(shí)為起點(diǎn)，將60 d內(nèi)死亡或病情惡化瀕臨死亡者納入死亡組53例，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)出院者納入存活組190例。

2 結(jié) 果

2.1 不同病情HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評(píng)分比較 早期組、中期組、晚期組抗凝血酶Ⅲ活性依次降低，CLIF-C OFs評(píng)分依次升高(P<0.01)，見表1。

表1 不同病情HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評(píng)分比較 [M(Q1,Q3)]

2.2 不同預(yù)后HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評(píng)分比較 死亡組抗凝血酶Ⅲ活性低于存活組,CLIF-C OFs評(píng)分高于存活組(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評(píng)分比較 [M(Q1,Q3)]

2.3 不同預(yù)后HBV-ACLF患者臨床資料比較 死亡組中性粒細(xì)胞比值、總膽紅素、HBsAg水平高于存活組 (P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后HBV-ACLF患者臨床資料比較

2.4 HBV-ACLF患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以中性粒細(xì)胞比值、總膽紅素、HBsAg、抗凝血酶Ⅲ活性、CLIF-C OFs評(píng)分為自變量(均原值錄入)，預(yù)后情況(不良=1，良好=0)為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，高中性粒細(xì)胞比值、高HBsAg、高CLIF-C OFs評(píng)分為HBV-ACLF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高抗凝血酶Ⅲ活性為獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見表4。

表4 HBV-ACLF患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值 ROC曲線顯示，抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分評(píng)估HBV-ACLF患者預(yù)后不良的AUC大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的結(jié)果(Z=3.655、2.912，P=0.000、0.004)，見表5、圖1。

表5 抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值

圖1 抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分評(píng)估HBV-ACLF患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

HBV-ACLF是因乙型肝炎病毒大量復(fù)制和/或病毒突變誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，通過多種免疫細(xì)胞活化誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子引起的全身炎性反應(yīng)[6]。目前關(guān)于HBV-ACLF的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，內(nèi)科治療缺乏特效的藥物和手段，肝移植仍然是目前最有效的治療手段之一，但受限于肝源和價(jià)格，大多患者病情隨著進(jìn)展最終引起多系統(tǒng)器官衰竭，預(yù)后極差，早期評(píng)估預(yù)后及時(shí)給予治療，可促使疾病進(jìn)入穩(wěn)定平臺(tái)期或緩解，改善患者生活質(zhì)量。

為評(píng)估慢加急性肝衰竭預(yù)后，2013年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)—慢性肝衰竭聯(lián)盟基于12個(gè)歐洲國(guó)家1 343例肝硬化急性失代償患者的CANONIC隊(duì)列研究(多中心臨床注冊(cè)研究)，在序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分基礎(chǔ)上建立了CLIF-序貫器官衰竭評(píng)估，并證實(shí)該評(píng)分可作為慢加急性肝衰竭患者病情進(jìn)展和死亡的評(píng)估指標(biāo)[7]。但CLIF-序貫器官衰竭評(píng)估較為復(fù)雜，不能快速進(jìn)行評(píng)估，故2014年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)—慢性肝衰竭聯(lián)盟又基于CLIF-序貫器官衰竭評(píng)估建立了簡(jiǎn)化的CLIF-C OFs評(píng)分，簡(jiǎn)單易行并能較好地評(píng)估各器官的情況[6]。目前已有多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，CLIF-C OFs評(píng)分升高是HBV-ACLF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-10]。本研究亦證實(shí)，CLIF-C OFs評(píng)分會(huì)增加HBV-ACLF患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，但單獨(dú)CLIF-C OFs評(píng)分評(píng)估HBV-ACLF患者預(yù)后不良的AUC不足0.80，較高于國(guó)內(nèi)Chen等[9]報(bào)道的0.674和苗靜等[10]報(bào)道0.662，可能與各研究對(duì)預(yù)后時(shí)間定義不同和病例選擇差異有關(guān)，但總體而言CLIF-C OFs評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值并不理想?？紤]原因是CLIF-C OFs評(píng)分是基于歐洲國(guó)家患者建立，可能存在種族差異，同時(shí)HBV-ACLF可以發(fā)生于伴或不伴有肝硬化慢性肝病患者中，而CLIF-C OFs評(píng)分是基于肝硬化急性失代償患者建立，也可能影響CLIF-C OFs評(píng)分準(zhǔn)確度，因此，考慮通過聯(lián)合其他危險(xiǎn)因素提升預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

肝臟是合成凝血因子和抗凝血因子的主要器官，HBV-ACLF患者因肝臟損傷，凝血因子合成減少可引起凝血功能障礙，主要表現(xiàn)為凝血時(shí)間延長(zhǎng)[11]?？鼓涪笫歉闻K合成的糖蛋白，能作為天然抗凝劑和凝血酶及Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等其他凝血級(jí)聯(lián)成分的主要抑制劑，抗凝血酶Ⅲ的缺乏或活性降低會(huì)降低抗凝作用，增加血栓形成或栓塞風(fēng)險(xiǎn)[12]。臨床中肝功能障礙和嚴(yán)重肝病患者抗凝血酶Ⅲ活性明顯降低，常需使用肝素加速抗凝血酶Ⅲ與凝血因子Ⅱ結(jié)合形成抗凝血酶Ⅲ凝血酶復(fù)合物，以發(fā)揮凝血酶失活作用[13]。樂華文等[14]研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶Ⅲ活性隨著慢性乙型肝炎病情的進(jìn)展而逐漸下降。Hoefer等[15]研究報(bào)道，抗凝血酶Ⅲ活性降低是終末期心力衰竭并發(fā)急性肝衰竭的危險(xiǎn)因素。Logston等[16]研究報(bào)道，補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ具有保護(hù)肝細(xì)胞和減輕炎性反應(yīng)作用。這些研究提示，抗凝血酶Ⅲ活性降低可能影響HBV-ACLF患者預(yù)后，本研究結(jié)果也證實(shí)，HBV-ACLF患者隨著病情加重凝血功能障礙加重，考慮是HBV-ACLF因肝臟受損導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ合成減少，同時(shí)隨著抗凝血酶Ⅲ合成減少和活性降低，不足以抑制凝血酶原及其因子合成，增加凝血酶原及其因子水平，進(jìn)一步抑制抗凝血酶Ⅲ合成[12-13]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性低于預(yù)后良好患者，并證實(shí)抗凝血酶Ⅲ活性降低是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明抗凝血酶Ⅲ活性可能成為HBV-ACLF預(yù)后不良評(píng)估指標(biāo)。ROC曲線結(jié)果亦證實(shí)抗凝血酶Ⅲ可以評(píng)估HBV-ACLF患者預(yù)后不良，且聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分能提升評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，抗凝血酶Ⅲ活性降低和CLIF-C OFs評(píng)分升高與HBV-ACLF患者病情加重和預(yù)后不良相關(guān)，抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評(píng)分能提升HBV-ACLF預(yù)后不良評(píng)估價(jià)值。但本研究為單中心小樣本研究，同時(shí)受時(shí)間限制，僅分析了HBV-ACLF患者短期預(yù)后，未來還將擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)預(yù)后評(píng)估時(shí)間。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張蕾、賀建勛：設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過程、論文撰寫；范雪松：提出研究思路、分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)；何立娟：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文修改；閆樹鳳、崔穎：實(shí)施研究過程、資料搜集整理、論文修改；袁慧：論文審核