胃腸腫瘤根治術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛管理的循證實(shí)踐

張俊峰，陳妙婷，黃雪玲，李美連，蔡瑩瑩，吳艷妮，全守波，劉興玲

（1.東莞市松山湖中心醫(yī)院a.護(hù)理部；b.麻醉科；c.胃腸外科，廣東 東莞 523325；2.揭陽市人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 揭陽 522000；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心，廣東 廣州 510515）

急性疼痛是臨床常見的術(shù)后癥狀，75%以上的患者會(huì)經(jīng)歷術(shù)后急性疼痛[1]，而效果良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅能給患者舒適的體驗(yàn)，還可有效保護(hù)自身免疫，降低應(yīng)激損傷，避免并發(fā)癥的發(fā)生。 患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）是一種由患者“自我管理”的鎮(zhèn)痛方法，其操作簡便、鎮(zhèn)痛效果好，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要手段。然而目前我國PCA 管理主要依賴麻醉科，存在疼痛管理不規(guī)范、醫(yī)患溝通不暢、護(hù)士對(duì)PCA 管理認(rèn)識(shí)不足等問題，導(dǎo)致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳、滿意度下降[2]。 目前疼痛管理指南主要針對(duì)麻醉人員， 護(hù)士普遍缺乏疼痛管理核心能力[3]。由于胃腸腫瘤手術(shù)涉及范圍廣、創(chuàng)傷大，80%以上的患者會(huì)經(jīng)歷明顯術(shù)后疼痛[4]。 因此，本研究在知識(shí)轉(zhuǎn)化模式[5]指導(dǎo)下，將筆者前期PCA 管理指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]應(yīng)用于胃腸腫瘤根治術(shù)患者，為PCA管理提供規(guī)范、有效的干預(yù)方案。

1 提出循證問題和構(gòu)建循證團(tuán)隊(duì)

為規(guī)范醫(yī)院疼痛管理，提高護(hù)士對(duì)術(shù)后PCA 管理認(rèn)識(shí)，有效降低胃腸腫瘤患者術(shù)后疼痛，提出以下問題：（1）如何規(guī)范醫(yī)院術(shù)后PCA 管理？ （2）如何提高護(hù)士對(duì)PCA 管理知識(shí)水平？ （3）如何有效提高患者PCA 鎮(zhèn)痛有效性？

本研究團(tuán)隊(duì)共14 名組員，包括麻醉科主任1 名、胃腸外科主任1 名、護(hù)理部主任1 名、胃腸外科護(hù)士長1 名、高級(jí)外科?？谱o(hù)士1 名、麻醉?？谱o(hù)士2名、胃腸外科與麻醉科護(hù)理骨干6 名和南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理中心臨床循證護(hù)理師（碩士研究生）1 名。 麻醉科主任和胃腸外科主任負(fù)責(zé)項(xiàng)目的醫(yī)療支持；護(hù)理部主任負(fù)責(zé)該項(xiàng)目統(tǒng)籌安排、 部門協(xié)調(diào)及臨床變革推進(jìn)；胃腸外科護(hù)士長負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施推進(jìn)；高級(jí)外科?？谱o(hù)士和麻醉?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)基線審查、 護(hù)士培訓(xùn)和?？浦笇?dǎo)； 胃腸外科與麻醉科護(hù)理骨干負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施和數(shù)據(jù)收集； 臨床循證護(hù)理師負(fù)責(zé)循證實(shí)踐方案制定、數(shù)據(jù)分析和實(shí)踐過程質(zhì)量控制。

2 獲取證據(jù)

項(xiàng)目組前期檢索國內(nèi)外指南網(wǎng)、 相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站和電子數(shù)據(jù)庫，篩選出10 部指南，均來自國外。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ[7]對(duì)10 部指南進(jìn)行評(píng)價(jià)， 排除1 部質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)的指南， 納入3部A 級(jí)推薦指南和6 部B 級(jí)推薦指南。 最終從9 篇循證指南中提取和整合了術(shù)后急性疼痛PCA 管理相關(guān)的23 條證據(jù)，詳細(xì)檢索策略、文獻(xiàn)篩選流程及質(zhì)量評(píng)價(jià)見筆者前期已發(fā)表的文獻(xiàn)[6]。

3 證據(jù)評(píng)價(jià)

3.1 規(guī)范術(shù)后PCA 管理 美國圍手術(shù)期急性疼痛管理實(shí)踐指南[8]認(rèn)為應(yīng)成立一個(gè)跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)，提供圍術(shù)期鎮(zhèn)痛服務(wù),制訂和完善術(shù)后疼痛控制（含PCA）方案的相關(guān)流程（B 級(jí)推薦）。 由于目前大部分醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)施者為麻醉醫(yī)師，PCA 的管理常因麻醉醫(yī)師人員不足、術(shù)后患者分散、醫(yī)患溝通不暢等問題而出現(xiàn)PCA 故障長時(shí)間沒有解決的問題，導(dǎo)致患者滿意度下降[2]。 因此，醫(yī)院應(yīng)明確疼痛管理制度，為臨床醫(yī)生提供向?qū)＜易稍冃g(shù)后疼痛控制不充分或高?；颊哝?zhèn)痛方案的機(jī)會(huì)[9]（A 級(jí)推薦），建立明確報(bào)告與應(yīng)對(duì)PCA 相關(guān)事件的程序，如裝泵錯(cuò)誤、導(dǎo)管脫落、不良反應(yīng)等重大事件[10]（B 級(jí)推薦），為所有參與PCA 管理的醫(yī)務(wù)人員制訂明確的疼痛規(guī)范和指引，形成良好的管理機(jī)制。

3.2 提高護(hù)士PCA 管理認(rèn)識(shí)水平 美國圍手術(shù)期急性疼痛管理實(shí)踐指南[8]推薦進(jìn)行PCA 技術(shù)管理需對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供持續(xù)的教育和培訓(xùn)， 以確保他們掌握正確和安全使用PCA 的知識(shí)和技能（B 級(jí)推薦）。培訓(xùn)應(yīng)在上崗前進(jìn)行，并定期更新課程，課程內(nèi)容應(yīng)包括PCA 適應(yīng)證和禁忌證、患者病情觀察、設(shè)備管理一級(jí)不良反應(yīng)癥狀的識(shí)別、干預(yù)措施和應(yīng)急預(yù)案[9]（A 級(jí)推薦）。 目前，臨床PCA 術(shù)后訪視任務(wù)主要由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)， 承擔(dān)了PCA 部分技術(shù)管理工作，這在一定程度上要求麻醉護(hù)士必須掌握設(shè)備安裝與維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，如不良反應(yīng)觀察、并發(fā)癥處理等。 急性疼痛管理指南[10]也推薦進(jìn)行PCA 技術(shù)管理的麻醉護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)， 且得到麻醉醫(yī)師對(duì)其技術(shù)能力的認(rèn)可（B 級(jí)推薦）。

3.3 提高患者術(shù)后PCA 鎮(zhèn)痛有效性

3.3.1 鎮(zhèn)痛模式的選擇 患者自控鎮(zhèn)痛能夠處理重大手術(shù)或損傷引起的急性疼痛， 有效減輕患者術(shù)后疼痛[11-12]。 美國術(shù)后疼痛管理指南[9]認(rèn)為當(dāng)需要通過腸外途徑進(jìn)行術(shù)后全身鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)選擇PCA 來減輕術(shù)后疼痛（A 級(jí)推薦）。 英國成人圍手術(shù)期護(hù)理[13]建議在術(shù)前與患者討論術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇 （如PCA）時(shí)，需考慮患者的年齡、腎功能、肝功能、既往史、過敏史、用藥史以及認(rèn)知功能等臨床特征（A 級(jí)推薦）。 美國循證實(shí)踐指南[14]認(rèn)為由于老年人藥物累積和毒性風(fēng)險(xiǎn)較大，不建議常規(guī)使用靜脈輸注PCA鎮(zhèn)痛管理（B 級(jí)推薦）。 同時(shí)多個(gè)指南建議使用多模式鎮(zhèn)痛或多種鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)（如PCA）結(jié)合非藥物干預(yù)可有效減輕患者術(shù)后疼痛[8-9，11，15]。

3.3.2 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 術(shù)前評(píng)估是PCA 管理的重要部分，美國圍手術(shù)期急性疼痛管理實(shí)踐指南[8]建議麻醉師、病房護(hù)士、外科醫(yī)生或其他相關(guān)醫(yī)生對(duì)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和可能遇到問題進(jìn)行評(píng)估（B 級(jí)推薦）。 在選擇PCA 時(shí)，除適應(yīng)證和禁忌證外，麻醉師應(yīng)考慮患者偏好和有效使用PCA 的能力等因素，尤其是認(rèn)知障礙患者和高齡患者[8]。 美國循證實(shí)踐指南[14]認(rèn)為老年人的認(rèn)知狀況將影響疼痛評(píng)估方法、患者和家庭教育以及治療方案，術(shù)前需對(duì)老人的認(rèn)知狀況進(jìn)行簡要評(píng)估（B 級(jí)推薦）。

術(shù)后監(jiān)測(cè)與評(píng)估是PCA 管理的重點(diǎn)，PCA 訪視能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，保障其使用安全性。病房護(hù)士應(yīng)對(duì)使用PCA 的患者進(jìn)行充分的評(píng)估和觀察，如密切監(jiān)測(cè)接受嗎啡PCA 的患者術(shù)后8～24 h 有無呼吸抑制癥狀，在夜間和睡眠期間，監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度[16]（B 級(jí)推薦），以及密切監(jiān)測(cè)使用靜脈PCA 高齡患者的生命體征、設(shè)備使用情況、鎮(zhèn)痛效果等[14]（B 級(jí)推薦）。使用阿片類藥物的患者，護(hù)士應(yīng)評(píng)估有無相關(guān)的常見副作用，如便秘、惡心、嘔吐和尿潴留，識(shí)別早期不良反應(yīng)并及時(shí)處理，必要時(shí)向麻醉醫(yī)師反饋。

3.3.3 患者健康宣教 PCA 作為一種以患者主動(dòng)參與為特點(diǎn)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，對(duì)患者健康宣教尤為重要。有關(guān)PCA 和自控硬膜外鎮(zhèn)痛的宣教時(shí)機(jī)最好是在術(shù)前評(píng)估和術(shù)后訪視。術(shù)前評(píng)估時(shí)可使用宣傳冊(cè)、錄像帶等與患者討論鎮(zhèn)痛方法和治療方法； 術(shù)后訪視時(shí)，護(hù)士可與患者共同討論鎮(zhèn)痛使用情況和效果[8]（B 級(jí)推薦）。 術(shù)前健康宣教可提高患者對(duì)PCA 的認(rèn)知，樹立其術(shù)后鎮(zhèn)痛的信心，宣教時(shí)應(yīng)向患者或家屬提供有關(guān)PCA 的通俗易懂的宣教材料，使患者或家屬得到PCA 相關(guān)口頭和書面解釋，并有機(jī)會(huì)提出問題[8-9，11]。

4 臨床應(yīng)用可行性評(píng)估

4.1 患者期待 胃腸腫瘤術(shù)后患者往往經(jīng)歷明顯的術(shù)后疼痛，部分患者對(duì)術(shù)后疼痛存在恐懼，有效及時(shí)地術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者的基本需求，且PCA 作為一種患者自我管理的鎮(zhèn)痛措施，患者對(duì)PCA 知識(shí)的掌握度是提升PCA 鎮(zhèn)痛有效性的關(guān)鍵。

4.2 專家建議 咨詢行業(yè)專家2 名，1 名為麻醉科主任，長期從事麻醉學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作。 另外1 名為胃腸外科主任，精通胃腸腫瘤根治手術(shù)（傳統(tǒng)開腹+微創(chuàng)）治療。2 名專家對(duì)本研究建議如下，可行性：（1） 課題組前期已完成文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，確保了證據(jù)的科學(xué)性。（2）研究場所為東莞市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院胃腸外科， 共有50 張床位，27 名護(hù)士（其中1 名護(hù)士長，1 名高級(jí)外科?？谱o(hù)士），年平均收治患者數(shù)量為1 600 例， 其中胃腸腫瘤年手術(shù)量約120 例。適宜性：本研究人員安排合理，各司其職，護(hù)士可在具體框架指引下開展循證實(shí)踐。臨床意義：對(duì)組織而言，規(guī)范醫(yī)院術(shù)后疼痛管理；對(duì)護(hù)士而言，提高護(hù)士PCA 管理認(rèn)知；對(duì)患者而言，有效減輕患者術(shù)后疼痛，提升就醫(yī)舒適感。 綜上所述，胃腸腫瘤根治術(shù)后PCA 管理的循證實(shí)踐方案可應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

5 證據(jù)應(yīng)用

5.1 研究對(duì)象 選取東莞市某三級(jí)甲等醫(yī)院胃腸外科病區(qū)2021 年4—11 月行胃腸腫瘤根治術(shù)的患者57 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）行胃腸腫瘤根治術(shù)；（3）術(shù)后給予PCA 鎮(zhèn)痛。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷有慢性疼痛；（2）術(shù)后直接進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療；（3）藥物成癮者；（4）對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過敏者；（5）有嚴(yán)重的合并癥患者，如：心肺功能不全；（6）認(rèn)知功能或語言表達(dá)能力障礙不能自主描述疼痛程度者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究；（2）患者提前出院或轉(zhuǎn)科。按證據(jù)實(shí)踐前后時(shí)間將患者分為2 組，2021 年4—6 月入院的25 例患者為證據(jù)應(yīng)用前，2021 年9—11 月入院的32 例患者為證據(jù)應(yīng)用后。證據(jù)應(yīng)用前組男12 例、女13例，年齡（57.68±13.02）歲，疾病類型結(jié)腸癌18 例、直腸癌5 例、胃癌2 例，手術(shù)時(shí)長（9.80±1.50）h，麻醉方式插管全麻10 例、插管全麻+硬膜外麻醉11 例、插管全麻+神經(jīng)阻滯4 例，PCA 類型硬膜外自控鎮(zhèn)痛14 例、靜脈自控鎮(zhèn)痛11 例；證據(jù)應(yīng)用后組男19 例、女13 例，年齡（64.59±14.04）歲，疾病類型結(jié)腸癌23 例、直腸癌7 例、胃癌2 例，手術(shù)時(shí)長（9.97±2.28）h，麻醉方式插管全麻17 例、插管全麻+硬膜外麻醉11 例、插管全麻+神經(jīng)阻滯4 例，PCA 類型硬膜外自控鎮(zhèn)痛18 例、靜脈自控鎮(zhèn)痛14 例。 2 組患者性別、年齡、疾病類型、手術(shù)時(shí)長、麻醉方式和PCA 類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

5.2 制定循證實(shí)踐方案 針對(duì)上述循證問題，本循證實(shí)踐小組以上述證據(jù)為依據(jù)， 結(jié)合臨床專家經(jīng)驗(yàn)制訂圍術(shù)期PCA 管理循證實(shí)踐方案，包括建立圍術(shù)期MDT 疼痛管理團(tuán)隊(duì)，明確成員職責(zé)，確定麻醉科3 名副高級(jí)職稱以上的醫(yī)師為疼痛專家咨詢團(tuán)隊(duì)；制訂PCA 相關(guān)不良事件的處理流程（泵配藥錯(cuò)誤、泵參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤、泵設(shè)備故障、管道脫落）；由麻醉?？谱o(hù)士牽頭組織PCA 管理知識(shí)培訓(xùn)并對(duì)胃腸外科所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核； 由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)考核并對(duì)4 名協(xié)助PCA 技術(shù)管理的麻醉護(hù)士進(jìn)行技術(shù)授權(quán)；制作PCA 使用知識(shí)手冊(cè)和視頻并在術(shù)前和術(shù)后訪視時(shí)向患者推送和講解；制訂術(shù)前疼痛篩查指引、術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)方法；明確PCA 管理中麻醉護(hù)士和病房護(hù)士的職責(zé)； 制訂護(hù)理記錄書寫規(guī)范和疼痛護(hù)理質(zhì)控要點(diǎn)； 制訂阿片類藥物PCA 不良反應(yīng)處理方案；PCA 患者呼吸抑制應(yīng)急預(yù)案。 因證據(jù)中未明確使用PCA 的患者術(shù)后疼痛評(píng)估頻率，2 名小組成員結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布的《加速康復(fù)外科理念下疼痛管理專家共識(shí)》[17]和術(shù)后疼痛專家共識(shí)[18-19]，完善了圍術(shù)期患者（含PCA）疼痛評(píng)估指引。 初步方案形成后，來自護(hù)理部、麻醉科、胃腸外科的10 名專家對(duì)方案的可行性、適宜性、全面性和臨床意義進(jìn)行充分考慮和討論，最終制定胃腸腫瘤根治術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛管理的循證實(shí)踐方案。 根據(jù)循證實(shí)踐方案制訂審查指標(biāo)和方法，見表1。

表1 胃腸腫瘤根治術(shù)后患者PCA 管理循證實(shí)踐審查指標(biāo)及方法

5.3 循證實(shí)踐方案的應(yīng)用過程

5.3.1 基線審查 根據(jù)審查指標(biāo)在2021 年4—6 月對(duì)納入的4 名麻醉護(hù)士、27 名護(hù)理人員和25 名胃腸腫瘤根治術(shù)患者進(jìn)行基線審查。

5.3.2 實(shí)施變革 2021 年7—8 月為實(shí)施階段。 知識(shí)轉(zhuǎn)化模式是指將知識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)， 應(yīng)根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的障礙因素發(fā)展有效的行動(dòng)策略以促進(jìn)實(shí)踐變革。 基于實(shí)施方案，結(jié)合醫(yī)院術(shù)后疼痛控制不佳的情況，項(xiàng)目組對(duì)麻醉科和胃腸外科的20 名護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化焦點(diǎn)小組訪談，識(shí)別障礙和促進(jìn)因素。根據(jù)已明確的障礙因素， 形成行動(dòng)策略，（1） 障礙因素：胃腸外科護(hù)士對(duì)術(shù)后疼痛關(guān)注不夠，缺乏疼痛管理知識(shí)，不了解PCA 技術(shù)新進(jìn)展。 行動(dòng)策略：由護(hù)理部牽頭，邀請(qǐng)麻醉科主任和胃腸外科主任，召開術(shù)后疼痛管理協(xié)調(diào)會(huì)，項(xiàng)目組全體成員參加，營造改善術(shù)后疼痛管理的文化；由麻醉護(hù)士組織進(jìn)行PCA 管理培訓(xùn)，以PPT 結(jié)合現(xiàn)場示范和觀看操作視頻的形式，講解PCA 管理流程和注意事項(xiàng)；將培訓(xùn)課件和視頻上傳至釘釘學(xué)習(xí)園地，便于護(hù)士學(xué)習(xí)；麻醉護(hù)士每季度在疼痛?？平M會(huì)上進(jìn)行一次PCA 技術(shù)新進(jìn)展培訓(xùn)。 （2）障礙因素：缺乏循證護(hù)理實(shí)踐所需材料、記錄模版。 行動(dòng)策略：將篩選后的證據(jù)、循證實(shí)踐方案、圍術(shù)期疼痛管理規(guī)范印刷成冊(cè)，放在護(hù)士站，供護(hù)士隨時(shí)取閱；在醫(yī)院電子護(hù)理文書系統(tǒng)中增加術(shù)后疼痛評(píng)估、干預(yù)、觀察的記錄模版。 （3）障礙因素：無多?？茀f(xié)作意識(shí)，麻醉護(hù)士與外科護(hù)士合作關(guān)系欠佳，信息溝通不及時(shí)、不充分。 行動(dòng)策略：借助醫(yī)院釘釘軟件平臺(tái)，成立術(shù)后疼痛PCA 管理溝通群，麻醉醫(yī)師和護(hù)士、外科醫(yī)師和護(hù)士可在群內(nèi)隨時(shí)溝通及交流；以醫(yī)院疼痛護(hù)理?？平M為單位成立圍術(shù)期疼痛護(hù)理亞組，麻醉護(hù)士任組長，外科護(hù)士任副組長。 （4）障礙因素：護(hù)理管理者缺乏對(duì)術(shù)后疼痛管理的監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)。 行動(dòng)策略：護(hù)士長參加查房了解術(shù)后疼痛管理動(dòng)態(tài)，進(jìn)行督導(dǎo)；制定術(shù)后PCA 疼痛管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長每月統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；每周護(hù)士長向循證實(shí)踐小組匯報(bào)實(shí)施變革情況，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題；護(hù)理部每季度對(duì)術(shù)后疼痛管理情況進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)價(jià)，在醫(yī)院行政查房會(huì)議中點(diǎn)評(píng)。

5.3.3 后效評(píng)價(jià) 通過對(duì)護(hù)士的自身前后對(duì)照和對(duì)患者的非同期臨床前后對(duì)照試驗(yàn)，于2021 年9—11月進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)。

5.4 觀察指標(biāo) （1）審查指標(biāo)執(zhí)行率（%）：根據(jù)表1的10 條審查指標(biāo)進(jìn)行審查。 審查指標(biāo)4、5、6、7、8、9、10 由護(hù)理部自行設(shè)計(jì) “胃腸腫瘤根治術(shù)后PCA護(hù)理與管理審查表”， 并上傳在釘釘軟件平臺(tái)上，授權(quán)給麻醉護(hù)士在對(duì)每位胃腸腫瘤根治術(shù)患者進(jìn)行訪視時(shí)現(xiàn)場評(píng)價(jià)和查閱病歷； 現(xiàn)場查看是否符合審查內(nèi)容，符合記為“Y”，反之記為“N”。各審查指標(biāo)執(zhí)行率=（標(biāo)記為“Y”的次數(shù)/總次數(shù)）100%。 （2）采用護(hù)理部根據(jù)PCA 培訓(xùn)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)的試卷評(píng)估循證證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士PCA 管理知識(shí)水平，滿分100 分，內(nèi)容包括PCA 的設(shè)備知識(shí)、鎮(zhèn)痛類型、疼痛評(píng)估、常用藥物、不良反應(yīng)等。 （3）采用疼痛數(shù)字評(píng)分表（Numeric Rating Scale,NRS） 評(píng)估患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、活動(dòng)時(shí)疼痛情況。該量表采用0～10 共11 個(gè)數(shù)字進(jìn)行評(píng)分，數(shù)字越大表示疼痛程度越嚴(yán)重。 （4）根據(jù)患者首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）、首次排氣時(shí)間（h）、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間（h）、術(shù)后住院天數(shù)（天）評(píng)估患者術(shù)后早期康復(fù)情況。

5.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、 百分比表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)； 正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±S）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，先采用Mauchly 進(jìn)行球形檢驗(yàn)，對(duì)于不滿足球形檢驗(yàn)條件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

6.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行率的比較 在證據(jù)應(yīng)用前， 選擇4 名麻醉護(hù)士、27 名病房護(hù)士和25例胃腸腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行審查；在證據(jù)應(yīng)用后，對(duì)4名麻醉護(hù)士、27 名病房護(hù)士進(jìn)行非同期的自身審查，32 例胃腸腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 10 項(xiàng)審查指標(biāo)中， 指標(biāo)4、7 在證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率均為100%， 證據(jù)應(yīng)用后指標(biāo)1 執(zhí)行率由50.0%提高至100.0%，指標(biāo)3 執(zhí)行率由0%提高至100.0%。 其余指標(biāo)2、5、6、8、9、10 的執(zhí)行率證據(jù)應(yīng)用后均明顯高于證據(jù)應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行率的比較

6.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)PCA 管理知識(shí)水平比較證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士PCA 管理知識(shí)得分由 （60.02±16.06）分上升至（90.11±6.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士PCA 管理知識(shí)水平比較（±S，分）

表3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士PCA 管理知識(shí)水平比較（±S，分）

組別證據(jù)應(yīng)用前證據(jù)應(yīng)用后n 27 27 tP PCA 管理知識(shí)水平60.02±16.06 90.11±6.15 9.237＜0.001

6.3 證據(jù)應(yīng)用前后患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 2 組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h 和48 h 疼痛評(píng)分行重復(fù)測(cè)量方差分析前經(jīng)球形檢驗(yàn)（W=0.545，P＜0.001），不滿足球形檢驗(yàn)（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后， 表4 為患者術(shù)后疼痛評(píng)分經(jīng)校正后的檢驗(yàn)結(jié)果。 2 組術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.985，P=0.001），不同時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后疼痛評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.611，P＜0.001），組間與時(shí)間不存在交互作用（F=0.938，P＞0.05）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，證據(jù)應(yīng)用后患者在術(shù)后8 h、12 h、24 h 疼痛評(píng)分低于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后4 h 和48 h 疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間非固定時(shí)間點(diǎn)， 故采用t 檢驗(yàn)，2 組活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.430，P=0.020）。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±S，分）

表4 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互作用

組別證據(jù)應(yīng)用前證據(jù)應(yīng)用后合計(jì)n 25 32 FP術(shù)后4 h 3.84±1.25 3.16±1.32 3.46±1.32 3.941 0.052術(shù)后8 h 3.76±1.01 2.84±1.05 3.25±1.12 11.025 0.002術(shù)后12 h 3.20±0.91 2.59±1.10 2.86±1.06 4.915 0.031術(shù)后24 h 3.28±1.02 2.44±0.91 2.81±1.04 10.761 0.002術(shù)后48 h 2.68±0.75 2.31±0.78 2.47±0.78 3.226 0.078合計(jì)3.35±0.14 2.67±0.13 3.01±0.10 12.985#0.001#F 7.261 5.671 12.611#0.938*P 0.001 0.002＜0.001#0.424*

6.4 證據(jù)應(yīng)用前后患者術(shù)后早期康復(fù)情況的比較證據(jù)應(yīng)用后患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間由 （57.04±19.78）h 縮短至（37.31±13.20）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后首次排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)較證據(jù)應(yīng)用前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后患者術(shù)后早期康復(fù)情況比較

7 討論

7.1 循證實(shí)踐能夠促進(jìn)術(shù)后疼痛管理的規(guī)范化10 項(xiàng)審查指標(biāo)中，除指標(biāo)4、7 在循證實(shí)踐前執(zhí)行率為100%， 其他8 項(xiàng)指標(biāo)在循證實(shí)踐后均顯著提升。本研究結(jié)合最佳證據(jù)，組織專家小組和利益相關(guān)者，制定符合臨床情景的循證實(shí)踐方案，形成PCA 管理相關(guān)規(guī)范、流程、指引、培訓(xùn)方案，優(yōu)化了圍術(shù)期疼痛管理規(guī)范，具有科學(xué)性且適應(yīng)本土臨床情景，也更符合利益相關(guān)者的意愿。通過證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，增設(shè)入院疼痛和認(rèn)知功能篩查， 形成手冊(cè)、 視頻等多形式PCA 宣教內(nèi)容，優(yōu)化了術(shù)后疼痛評(píng)估流程，規(guī)范了疼痛護(hù)理文書記錄， 并將文書模板嵌入電子病歷系統(tǒng)，有效改善了護(hù)士行為，促進(jìn)了術(shù)后疼痛規(guī)范評(píng)估和管理的落實(shí)。此外，將方案實(shí)施的審查表上傳到釘釘系統(tǒng)，由麻醉護(hù)士在術(shù)后訪視時(shí)進(jìn)行評(píng)估，既對(duì)病房護(hù)士起到指導(dǎo)和監(jiān)督的作用， 也促進(jìn)了麻醉護(hù)士對(duì)病房PCA 運(yùn)行情況的追蹤，有效改善了病房與麻醉科PCA 管理溝通不暢的問題[2]。

7.2 循證實(shí)踐能夠提升護(hù)士對(duì)PCA 管理知識(shí)水平本研究結(jié)果顯示， 護(hù)士PCA 管理知識(shí)得分由（60.02±16.06）提升至（90.11±6.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 究其原因，本項(xiàng)目由護(hù)理部牽頭，組織麻醉護(hù)士對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行PCA 管理培訓(xùn)，包括圍術(shù)期疼痛管理規(guī)范、PCA 管理知識(shí)、 術(shù)后疼痛評(píng)估指引、不良反應(yīng)應(yīng)急處理流程等，并進(jìn)行考核，提升了病房護(hù)士對(duì)術(shù)后PCA 管理的認(rèn)識(shí)和意愿。項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)麻醉護(hù)士有了更高的要求， 由麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉護(hù)士進(jìn)行技術(shù)考核和準(zhǔn)入授權(quán)， 提高了麻醉護(hù)士PCA 管理的知識(shí)和技能，增強(qiáng)了PCA 管理參與感，提升了學(xué)習(xí)積極性。 此外，由麻醉護(hù)士主導(dǎo)PCA護(hù)理管理培訓(xùn)，對(duì)其本身是一個(gè)教學(xué)相長的過程，有利于在教學(xué)過程中加深對(duì)知識(shí)的理解。 病房護(hù)士與麻醉護(hù)士在培訓(xùn)與實(shí)踐中形成共識(shí)團(tuán)體，整體提升護(hù)士PCA 管理知識(shí)水平。

7.3 循證實(shí)踐能有效控制胃腸腫瘤患者術(shù)后疼痛本研究結(jié)果顯示，實(shí)施循證護(hù)理措施后，術(shù)后4 h 疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，目前臨床麻醉醫(yī)生對(duì)術(shù)后患者常規(guī)使用首次鎮(zhèn)痛劑量，用于填補(bǔ)PCA藥劑量因低濃度未起作用的空白期，因此術(shù)后4 h 患者疼痛無明顯差異。 而在術(shù)后8 h、12 h、24 h 及活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分低于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 開展循證實(shí)踐前，術(shù)后PCA 的管理僅依賴麻醉護(hù)士的術(shù)后隨訪，病房護(hù)士對(duì)PCA 管理的參與程度不足，對(duì)PCA 的宣教和評(píng)估均由主觀認(rèn)知決定，由于缺乏早期、充分、正確的PCA 使用指導(dǎo)和觀察，許多術(shù)后患者未能得到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。 實(shí)施循證護(hù)理后，醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行PCA 的選擇、介紹和答疑，讓患者掌握了術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和使用原則，降低了錯(cuò)誤使用的概率。 通過護(hù)士對(duì)患者術(shù)后疼痛的規(guī)范評(píng)估和觀察，確?；颊哒_使用PCA，從而達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。 此外，護(hù)士全方位的疼痛和PCA管理培訓(xùn)不僅提升了護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)識(shí)，也避免了護(hù)士因擔(dān)心患者受到鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的影響不鼓勵(lì)患者按壓鎮(zhèn)痛泵的情況[2]，降低了鎮(zhèn)痛的效果。

7.4 循證實(shí)踐能縮短患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間證據(jù)應(yīng)用后患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間由（57.04±19.78）縮短至（37.31±13.20）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 有效的疼痛管理可縮短患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科核心內(nèi)容，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可減輕疼痛，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),還可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，恢復(fù)胃腸道功能,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 目前臨床雖認(rèn)識(shí)到快速康復(fù)的重要性，但對(duì)術(shù)后疼痛控制并不重視， 而充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要前提， 應(yīng)當(dāng)樹立先有有效疼痛控制才有早期康復(fù)的理念。 研究表明，早期下床活動(dòng)能促進(jìn)腹部手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間。 證據(jù)應(yīng)用前后患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這可能是部分患者雖實(shí)現(xiàn)了早期下床活動(dòng)，但沒有達(dá)到要求的活動(dòng)量，以后有必要對(duì)早期下床活動(dòng)的具體量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。同時(shí)也與患者飲食偏好、自身意愿、經(jīng)濟(jì)情況等混雜因素影響，導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)的差異不顯著。