PD-1抑制劑聯(lián)合化療一線治療晚期食管鱗狀細(xì)胞癌的Meta分析

魏瑜 高艷 努爾斯曼古麗·買買提明 馬曉麗 曹雷雨 劉娟 張莉

食管癌（esophageal cancer,EC）惡性程度高，預(yù)后差，病死率居所有惡性腫瘤第六位[1]。在高發(fā)病率的中國(guó)，約90%的EC為食管鱗狀細(xì)胞癌（esophageal squamous cell carcinoma,ESCC）[2]。ESCC 早期癥狀不明顯，約60%～70%的患者就診時(shí)即為晚期病變，5年生存率不足30%[3]。對(duì)于晚期ESCC患者，治療方案首選全身性化療，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南推薦含鉑雙藥化療作為食管鱗癌一線治療方案。受化療耐藥及劑量限制性毒性影響，目前中國(guó)存在大量未被滿足治療的患者。因此，探索新的有效的一線治療方案來(lái)改善晚期ESCC患者生存率與預(yù)后十分必要。近年來(lái)，免疫治療在晚期ESCC中取得了巨大突破，以程序性死亡受體1（programmed cell death-1,PD-1）為靶點(diǎn)的免疫治療藥物如帕博利珠單抗、納武利尤單抗于2020年經(jīng)NCCN及中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO）指南共同推薦，已被陸續(xù)用于晚期ESCC二線及以上治療[4-5]。同時(shí)，程序性死亡配體 1（programmed cell death-ligand 1,PD-L1）的表達(dá)、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes,TILs）、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability,MSI）可能是評(píng)估PD-1抑制劑療效的有效生物標(biāo)志物[6-7]。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)PD-1抑制劑聯(lián)合化療相比單獨(dú)化療在晚期ESCC一線治療中的優(yōu)勢(shì)。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了PD-1抑制劑聯(lián)合化療對(duì)比單獨(dú)化療一線治療晚期ESCC的有效性及安全性，以期為臨床決策提供最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，并檢索Journal of Clinical Oncology、The New England Oncology、The Lancet Oncology等雜志和 ASCO、ESMO會(huì)議摘要，收集PD-1抑制劑聯(lián)合化療對(duì)比化療一線治療晚期ESCC患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials,RCT）。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2022年4月。以“Esophageal squamous cell carcinoma，Anti-PD-1，immunotherapy，Nivolumab，Pembrolizumab，Camrelizumab，SHR-1210，Sintilimab，Tislelizumab，Toripalimab，JS001，食管鱗狀細(xì)胞癌，PD-1抑制劑，免疫治療”為檢索詞，以不同組合手工檢索，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。語(yǔ)種不限，當(dāng)多篇報(bào)道相同時(shí)，只評(píng)估最新文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)病理診斷為ESCC；（2）腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis,TNM）分期為Ⅲ～Ⅳ期；（3）既往未接受過(guò)治療；（4）研究類型為Ⅲ期RCT，試驗(yàn)組為PD-1抑制劑聯(lián)合化療，對(duì)照組為單獨(dú)化療。要求對(duì)給藥途徑、劑量、周期予以詳細(xì)描述。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象及干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）非RCT；（3）原始文獻(xiàn)未給出Kaplan-Meier生存曲線或數(shù)據(jù)不全，無(wú)法獲得風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio,HR）數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（4）結(jié)局指標(biāo)不明確的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2位研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)資料及提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行交叉核對(duì)，當(dāng)產(chǎn)生分歧時(shí)，由第3位研究者介入達(dá)成共識(shí)。如有三臂研究，只提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)與和研究相關(guān)指標(biāo)。結(jié)局指標(biāo)包括研究名稱、發(fā)表年份、臨床試驗(yàn)名稱及分期、樣本量、治療措施、總生存期（overall survival,OS）、無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）及其HR和95%CI、客觀有效率（overall response rate,ORR）、3～5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（按照1988年WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)或常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CTCEA 5.0版）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3，從RCT、分配隱藏、不全性結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局評(píng)價(jià)的盲法、參與者和研究人員的盲法、選擇性報(bào)道及其他偏倚等7個(gè)方面對(duì)納入的文獻(xiàn)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，將納入文獻(xiàn)分為“高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和情況不明”[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。使用HR及其95%CI評(píng)估PFS及OS，采用RR及其95%CI分析ORR及不良反應(yīng)發(fā)生率。文獻(xiàn)無(wú)HR及95%CI者，按Prmar等[9]推薦方法，使用Kaplan-Meier生存曲線或logrank檢驗(yàn)P值計(jì)算HR，用方差倒數(shù)法估計(jì)及合并HR和95%CI[10]。每個(gè)分析均進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如I2≤50%或P≥0.05，提示各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并及分析；如I2＞50%或P＜0.05，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。定義雙側(cè)界值P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Stata 14統(tǒng)計(jì)軟件，采用Begg檢驗(yàn)或Egger檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果 初檢獲507篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后余293篇，閱讀題目摘要排除非RCT、個(gè)案報(bào)道及綜述等余16篇，通過(guò)閱讀全文，最終納入5篇[11-15]。

2.2 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 5篇文獻(xiàn)均為英文[11-15]，共納入晚期ESCC患者2 962例，病理分期均為Ⅲ期，其中接受PD-1抑制劑+化療治療1 477例（試驗(yàn)組）；接受化療治療1 485例（對(duì)照組）。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 主要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.3.1 OS 納入的5篇文獻(xiàn)均報(bào)道了OS，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＞0.05，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者OS顯著延長(zhǎng)（HR=0.68，95%CI：0.62～0.75，P＜0.01），見(jiàn)圖2。根據(jù)PD-1抑制劑聯(lián)合化療方案的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示與PD-1抑制劑聯(lián)合5-氟尿嘧啶+順鉑（CF）方案化療相比，PD-1抑制劑聯(lián)合紫杉醇+順鉑（TP）方案化療在延長(zhǎng)患者OS方面獲益更顯著，見(jiàn)圖3。納入的文獻(xiàn)中有3項(xiàng)RCT[12，14-15]報(bào)道了PD-L1 綜合陽(yáng)性評(píng)分（combined positive score,CPS）≥10時(shí)患者的OS，根據(jù)PD-L1 CPS水平進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示相比對(duì)照組，試驗(yàn)組患者在延長(zhǎng)OS方面優(yōu)勢(shì)更顯著（HR=0.61，95%CI：0.51～0.73，P＜0.01），見(jiàn)圖4。

圖2 兩組患者OS的Meta分析

圖3 PD-1抑制劑聯(lián)合TP或CF方案化療患者OS的亞組分析

圖4 PD-L1 CPS≥10時(shí)兩組患者OS的亞組分析

2.3.2 PFS 納入的5篇文獻(xiàn)均報(bào)道了PFS，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＞0.05，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者PFS顯著延長(zhǎng)（HR=0.62，95%CI：0.56～0.68，P＜0.01），見(jiàn)圖5。

圖5 兩組患者PFS的Meta分析

2.3.3 ORR 納入的5篇文獻(xiàn)均報(bào)道了ORR，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.01，I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者ORR是對(duì)照組的1.42倍，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.42，95%CI：1.23～1.63，P＜0.01），見(jiàn)圖6。

圖6 兩組患者ORR的Meta分析

2.3.4 3～5級(jí)不良反應(yīng) 納入的5篇文獻(xiàn)均報(bào)道了3～5級(jí)不良反應(yīng)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.01，I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者3～5級(jí)不良反應(yīng)是對(duì)照組的1.13倍，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.13，95%CI：0.98～1.30，P＞0.05），見(jiàn)圖7。

圖7 兩組患者3～5級(jí)不良反應(yīng)的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Egger回歸法和Begg秩相關(guān)法評(píng)價(jià)，兩組患者OS的漏斗圖顯示，無(wú)明顯發(fā)表偏倚（Beggr回歸：P＞0.05；Egger秩相關(guān)：P＞0.05），見(jiàn)圖8。

圖8 兩組患者OS的漏斗圖

3 討論

目前晚期ESCC一線治療仍以含鉑雙藥化療為主，但臨床獲益有限，中位OS僅為1年左右，迫切需要新的藥物和治療方案來(lái)延長(zhǎng)患者的生存期。ESCC中腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)豐富[16]，約在50%的晚期患者中可檢測(cè)到PD-L1表達(dá)≥1%[17]。近年來(lái)，以PD-1抑制劑為代表的腫瘤免疫治療為ESCC患者的生存帶來(lái)巨大轉(zhuǎn)機(jī)。1992年Ishida等[18]發(fā)現(xiàn)PD-1廣泛分布于CD4+T、CD8+T細(xì)胞表面，經(jīng)與分布于腫瘤細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞表面的PD-L1結(jié)合后，直接抑制T細(xì)胞激活通路[19]。腫瘤細(xì)胞利用PD-1對(duì)組織的天然保護(hù)生理特性，促使PD-L1表達(dá)上調(diào)，以保護(hù)自身免受免疫系統(tǒng)監(jiān)視及殺害，從而發(fā)生免疫逃逸，此過(guò)程即適應(yīng)性免疫抑制[20]。即PD-1抑制劑可通過(guò)阻斷PD-1的負(fù)性免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，使T細(xì)胞恢復(fù)免疫活性，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。目前，免疫治療已從晚期EC的后線推進(jìn)到二線、一線，乃至局部晚期的圍手術(shù)期治療。在用藥方案上，也從單藥向聯(lián)合方案探索。然而，腫瘤的免疫治療仍存在一些關(guān)鍵問(wèn)題未能解決，如如何全面評(píng)估患者的免疫狀態(tài)、尋找預(yù)測(cè)免疫治療效果的生物標(biāo)志物及最佳截?cái)嘀?；?dāng)前的免疫治療與化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如何確定具體化療方案；如何管理免疫治療的毒性等。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步驗(yàn)證PD-1抑制劑聯(lián)合化療在晚期ESCC患者一線治療中的作用和安全性。

本研究共納入5項(xiàng)RCT研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組PFS、OS顯著延長(zhǎng)，ORR有效提高。Xu等[21]的一項(xiàng)多中心、單臂、Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，替雷利珠單抗聯(lián)合化療一線治療晚期ESCC和Gastric or Gastro-oesophageal junction（G/GEJ）腺癌時(shí)，ESCC 患者的中位緩解持續(xù)時(shí)間為12.8個(gè)月，ESCC和G/GEJ腺癌的客觀緩解率和疾病控制率分別為46.7%和80.0%。聯(lián)合治療相關(guān)的不良反應(yīng)主要為貧血、食欲下降、惡心和乏力，無(wú)新發(fā)不良反應(yīng)。該項(xiàng)研究肯定了替雷利珠單抗聯(lián)合化療在晚期ESCC或G/GEJ腺癌患者中持久的反應(yīng)性和可控的耐受性，為替雷利珠單抗聯(lián)合化療在晚期EC一線治療中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本研究根據(jù)聯(lián)合的化療方案不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與PD-1抑制劑聯(lián)合CF方案化療相比，PD-L抑制劑聯(lián)合TP方案化療存在更強(qiáng)的協(xié)同效應(yīng)，在延長(zhǎng)患者OS方面獲益更顯著。多項(xiàng)轉(zhuǎn)化研究發(fā)現(xiàn)，TP方案化療可以更多誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的免疫原性死亡，觸發(fā)正向的免疫反應(yīng)，從而更容易激活免疫殺傷作用[22-24]。提示PD-1抑制劑聯(lián)合化療一線治療晚期ESCC患者時(shí)，化療方案可優(yōu)先選擇TP方案。篩選PD-1抑制劑的最大獲益人群是目前主要研究方向，腫瘤細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)是預(yù)測(cè)PD-1抑制劑治療效果的有效生物標(biāo)志物。PD-L1表達(dá)水平可以通過(guò)CPS來(lái)評(píng)估，CPS評(píng)分綜合考慮了腫瘤和免疫細(xì)胞的因素，是根據(jù)PD-L1陽(yáng)性細(xì)胞（腫瘤、淋巴和巨噬細(xì)胞）數(shù)與腫瘤細(xì)胞數(shù)的比值來(lái)進(jìn)行評(píng)估。本研究根據(jù)PD-L1 CPS表達(dá)水平進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PD-L1 CPS≥10時(shí)，試驗(yàn)組患者在延長(zhǎng)OS方面獲益更顯著。這結(jié)果符合2022年CSCO食管癌診療指南推薦，對(duì)擬采用PD-1抑制劑治療的ESCC患者推薦癌組織中評(píng)估PD-L1表達(dá)CPS評(píng)分，截?cái)嘀禐镃PS≥10作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。然而，ESCORT-1st研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達(dá)水平與卡瑞利珠單抗的療效之間沒(méi)有明確的相關(guān)性?？梢?jiàn)PD-L1表達(dá)水平是一個(gè)預(yù)測(cè)因子，而不是驅(qū)動(dòng)性生物標(biāo)志物，這可能與TILs的參與有關(guān)。在腫瘤發(fā)展和各種治療的應(yīng)用過(guò)程中，TILs遷移到腫瘤組織中作為抗腫瘤反應(yīng)的效應(yīng)物，腫瘤微環(huán)境中高水平的TILs已被證實(shí)與食管癌等腫瘤患者更好的預(yù)后相關(guān)[25]。

本研究比較了PD-l抑制劑聯(lián)合化療與單獨(dú)化療在晚期ESCC患者中的不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中提到的治療相關(guān)不良反應(yīng)主要包括皮疹、肺炎、脫發(fā)、貧血、惡心、腹瀉、食欲下降、肌痛、中性粒細(xì)胞減少癥。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組無(wú)新發(fā)不良反應(yīng)，未顯著增加3～5級(jí)不良反應(yīng)?？傮w而言患者耐受性較好。

本研究仍存在局限性，受患者特征、治療細(xì)節(jié)（藥物、劑量、治療周期等）復(fù)雜性的影響，研究間存在一定異質(zhì)性；各項(xiàng)臨床研究本身的差異限制了研究結(jié)果的推廣及各研究間的可比性，使得一些亞組的納入文獻(xiàn)較少或樣本量相對(duì)較小，這可能會(huì)對(duì)結(jié)論的可靠性造成影響。

綜上所述，本研究通過(guò)Meta分析肯定了PD-1抑制劑聯(lián)合化療在晚期ESCC一線治療中的臨床獲益，相對(duì)單獨(dú)化療，PD-1抑制劑聯(lián)合化療可顯著延長(zhǎng)晚期ESCC患者的OS、PFS，提高ORR，安全性良好。未來(lái)仍需要更多高質(zhì)量、大樣本的RCT來(lái)證實(shí)這一結(jié)論。