醫(yī)院內部控制及風險管理的難點及應對

◎李國棟

醫(yī)院發(fā)展過程，全面的開展內部控制工作是必要的，作為醫(yī)院相關工作人員，要加強內部控制研究能力，應借助有效的措施，構建更加完善的內部控制管理體系，為醫(yī)院發(fā)展以及風險管理工作開展提供有效保證。希望通過實踐研究，能為相關工作開展提供有效建議。

一、有關內部控制與風險管理的概述

醫(yī)院在不斷維持發(fā)展和運營的過程中，一定是面對一些風險和問題的。在運營過程中，為了能夠完成風險識別和評估成效，便出現(xiàn)了風險管理。風險管理中重要的組成部分為：風險識別、風險分析、風險應對和風險評估。醫(yī)院面對潛在風險的時候，需要依靠完善的風險評估管理制度，嚴格防范潛在風險要素，有針對性地解決需要面對的風險問題，有效降低風險系數(shù)，保證醫(yī)院系統(tǒng)能夠健康穩(wěn)定的良性發(fā)展，從而整體推動醫(yī)院系統(tǒng)化的可持續(xù)發(fā)展進程。

醫(yī)院系統(tǒng)的內部控制，能夠促進內部醫(yī)院的科學合理發(fā)展，促進財務信息的完整度，保證合理合法經營醫(yī)院項目。為實現(xiàn)醫(yī)院內部的發(fā)展指標提供良好基礎。為醫(yī)院提供良性發(fā)展規(guī)劃的是內部控制環(huán)節(jié)，而能夠及時發(fā)現(xiàn)內部潛在風險的是風險管控環(huán)節(jié)。操作運營的過程中一定要保持風險管理與內部控制有效結合，一定程度上降低潛在的醫(yī)院內部風險，與此同時促進醫(yī)院運營的良性發(fā)展。

在不斷發(fā)展的管控環(huán)節(jié)，具體要做到以下幾點管理步驟：

1.風險識別：

風險識別指的是醫(yī)院在經營發(fā)展的過程中，通過多種方式判定識別內部風險的可能性，分析促使風險發(fā)生的多方面要素，并提供強有力的信息支持。在管控醫(yī)院內部風險的過程中，能夠準確識別到具體的風險情況，并掌控會直接影響風險的管理水準。因此要不斷重視加強識別能力，提升醫(yī)院內部預防和抵御潛在風險的能力，促進醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展。

2.風險評估：

風險評估主要是指根據(jù)醫(yī)院內部承受風險的能力和實際情況，針對風險大小、類型展開詳細評估。評估管理流程能夠幫助管理人員監(jiān)控管控風險，尤其是針對較大的風險及時做出調整和預案，以有效降低醫(yī)院可能會承受的風險損失。

3.風險處理：

在處理風險的過程中，工作人員要以風險評估為基礎，依據(jù)風險的輕重緩急及時做好評估和處理，保證風險能夠控制在一定范圍內，降低由于風險可能會給醫(yī)院帶來的損失。

4.風險監(jiān)控：

風險監(jiān)控指的是實時監(jiān)控醫(yī)院內部各類風險管理，以保障風險識別的精準和高效性，提高風險管控能力。有效實施風險監(jiān)控，能夠幫助醫(yī)院把控好經營方向，保證內部經營項目的積極有效開展，從而推動醫(yī)院的健康良性發(fā)展。

二、醫(yī)院財務風險內部控制問題分析

1.管理控制觀念尚不成熟。

部分醫(yī)院內部財務管控環(huán)節(jié)通常都比較傳統(tǒng)，大多數(shù)的財務管理人員主要憑借以往經驗開展工作。而財務管理制度本身是為了促進財務工作更加嚴謹和規(guī)范，依照流程辦理，但實際情況是大部分財務管理人員面對財務制度仍舊比較盲目，導致內部運行的財務管理不斷出現(xiàn)很多漏洞，工作控制效益也明顯下降，深深影響了醫(yī)院內部的財務管理情況，這是由于財務管理控制觀念不成熟所導致的。

2.內部控制管理成本驟升。

醫(yī)院內部的財務管理項目辦理通常需要走很多形式上的流程，因此如果想要真正提升管理水平，一定會發(fā)現(xiàn)內部控制管理成本會相對增加。這也導致很多醫(yī)院不夠重視內部控制管理工作，因此內部管理質量和控制管理水平都沒有得到及時提升，也影響了整個醫(yī)院的良性和諧發(fā)展。

3.管理人員缺乏應有素質。

醫(yī)院內部的財務管控離不開管理人員的積極努力，尤其是針對職業(yè)道德和操守的制度一定要建立規(guī)范性，一旦有不良居心的人因為利益熏心，就會嚴重影響財務管理質量工作，導致財務內部管控落后。

三、醫(yī)院內部控制及風險管理對策

1.加強內部控制思想建設，培養(yǎng)復合型人才。

醫(yī)院內部完善管理建設的前提是要積極做到思想認識到位，醫(yī)院要組織各個科室和各層級的管理者針對風險控制和內部控制等多方面知識開展學習，而且財務人員要帶頭學習，積極樹立和貫徹風險管理意識及政策要點，加強醫(yī)院內部人員財務風險的管控和重視程度，促使管理者能夠將內部風險管控提升到戰(zhàn)略層面，積極配合明確風險管控目標和內部控制要領，并針對財務人員報告分析和反饋數(shù)據(jù)及時調整管理流程，定制合理科學的財務內控制度，設計好頂層架構，促使各個科室的工作人員及時認識到內部財務風險體系在完善過程中所承擔的職責和角色定位，積極參與到建設管理醫(yī)院內部控制項目。

構建、實施及執(zhí)行相關制度工作需要大量的人員配合，因此醫(yī)院要不斷完善人員管理機制，培養(yǎng)復合型人才。首先，醫(yī)院要積極致力于培養(yǎng)高精尖的財務管理人員，加大人才招募，及時補充崗位缺口，尤其是相對重要的方面。其次要不斷完善人才培養(yǎng)機制，組織各類業(yè)務科室人員積極學習相關財務知識，拓展人員儲備，以促使更好配合財務人員相關工作。積極加強財務人員的崗位轉型，對其業(yè)務能力和管理會計項目積極學習，提升財務人員對制度、市場、以及相關政策的決策分析能力和解讀能力，并從財務角度出發(fā)積極管控財務內部風險體系，提出合理性建議，提高管理者的決策效率。最后要全面建立完善的考核機制，將風控建設和財務內控效果劃分到責任人考核中，制定合理科學的獎罰規(guī)章，以提升內部人員的工作效率和學習熱情，積極培養(yǎng)醫(yī)院內部復合型人才，更好地支撐財務內控工作。

2.完善財務內部控制制度，規(guī)范各項活動。

完善的制度工作能夠知道醫(yī)院內部的財務內控工作，因此內部一定要加強內部制度完善控制，具體操作過程中可以從如下方向完善入手：首先，財務工作人員要針對相關政策信息規(guī)章制度展開分析，根據(jù)醫(yī)院自身的情況篩選出基本內容，根據(jù)該方向參照同行業(yè)醫(yī)院比較成熟的架構基礎制定相關政策。其次，要根據(jù)醫(yī)院本身的業(yè)務特點和經營狀況，以及市場變動調控和優(yōu)化處理制度架構細則，以便更符合醫(yī)院本身的內部發(fā)展。最后，要通過一定的風險評估、評價報告和應對措施采取科學的應對方案，不斷修補管理制度，以保障醫(yī)院內部控制工作的完美適用。

3.多維度提升內控應用效果，加強制度落實。

在落實醫(yī)院規(guī)章制度的同時需要考量以下意見：首先，要不斷加強控制，科學開展相關審批控制、職責劃分控制、授權控制和預算控制等項目，以保證各醫(yī)院經濟活動的順利開展，根據(jù)制度要求針對活動中涉及的崗位權責及各科室之間進行合理明確的劃分，以防止出現(xiàn)亂崗、混崗以及獨裁等問題。與此同時授權以權力保證各部門人員能夠積極參與到管理制度的建設和運行中，奠定良好的制度基礎。并同時致力于如何提升醫(yī)院預算方案的合理性，提高醫(yī)院實際業(yè)務、戰(zhàn)略目標、預算指標之間的完整和諧，提升控制效率。其次，要建立健全完善的風險管控制度，由醫(yī)院財務人員和信息人員邀請相對專業(yè)的機構控制和完善風險模塊，充分結合經營特點和自身發(fā)展情況，參考醫(yī)院流程和程序改進自身的管理系統(tǒng)，創(chuàng)建合理的防線管控系統(tǒng)，建立與財務內控的有效鏈接，為促使兩者達成有效協(xié)同，要不斷擴展深入分析風險成因。為了有效提升審計效率還需要不斷健全內部審計工作。在建立完善內部審計流程的過程中，各個科室要積極自律完成醫(yī)院的各項制度的執(zhí)行和實施，并做好督察工作，保障各項審計經濟活動的真實度。因此院方一定要明確審計權責，保持審計權威，杜絕管理者出現(xiàn)權利過高壓制審計的現(xiàn)象，多維度提升內控應用效果，加強制度落實。

4.加快信息化建設，精簡組織層級。

醫(yī)院內部管理人員對風險控制和財務內控管控程度主要依靠各類報告和數(shù)據(jù)，因此要保障管理核算數(shù)據(jù)報表的清晰準確和完整度，因此這些數(shù)據(jù)內容將直接關系著管理者對決策的判定和執(zhí)行。針對目前階段影響醫(yī)院數(shù)據(jù)傳遞和交互的要素，可以從以下實現(xiàn)數(shù)據(jù)和精簡流程方面入手，加快信息化建設，精簡組織層級：

首先，不斷通過建設信息化系統(tǒng)來實現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的共享。醫(yī)院可以大力建設共享平臺，投入信息化建設力度，及時引進先進科學的管理體系，同時邀請相關專業(yè)組織機構介入梳理業(yè)務組織流程和架構體系，建立完善的系統(tǒng)模塊和相應程序。整合ERP、HIS 等各項系統(tǒng)融入大數(shù)據(jù)技術，通過現(xiàn)代化手段集中以電子化形式管理平臺規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)院內部數(shù)據(jù)的有效共享。其次，要做到系統(tǒng)上線，管理先行，醫(yī)院內部財務人員要按照基本需求來制定相關管理制度，并為系統(tǒng)各端口部門提供良性的指引規(guī)范，嚴格規(guī)范其行為方式，有效杜絕數(shù)據(jù)安全風險和操作失誤風險等。

其次，醫(yī)院需要從簡化組織機構管理角度要不斷致力于精簡流程。復雜冗長的操作流程無疑增加了業(yè)務流轉時間成本和程序操作障礙，因此醫(yī)院要充分結合本身戰(zhàn)略發(fā)展的方向和需求，還可以借鑒其他成功經驗，從簡化組織關機機構角度出發(fā)，根本模板形式簡化內部組織層級，減少不必要的流程業(yè)務規(guī)范，減少審批和申報的時間，將信息傳遞速度提升上去。與此同時要對醫(yī)院內部的崗位權責做好劃分，在保障各崗位職責和科室任務的基礎上，加強相互之間的有效監(jiān)管，實現(xiàn)崗位制衡關聯(lián)，規(guī)避掉由于相互推卸責任而導致的時間風險，不斷加速信息流通。

5.運用各種控制手段，加強業(yè)務層面控制。

由于醫(yī)院本身業(yè)務特點和業(yè)務性質，要學會運用各種控制手段，加強業(yè)務層面控制，促使其在收退費、醫(yī)療質量管理、全成本預算、全面預算管理、資產管理和采購業(yè)務方面風險頗大。因此要不斷做好內控工作，加強業(yè)務層面的全面控制，構建基本的內控體系框架，運用各種方法和手段，規(guī)范醫(yī)院內部各項業(yè)務的控制標準，建立穩(wěn)定重要的內控管理機制。同時根據(jù)各項業(yè)務的流程化和制度化需求，建立相互協(xié)調及相互制約的三權分立機制，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督三者有效的組織架構，做好管理崗位制度化、制度內容流程化、崗位職責化、流程內容崗位化、職責表單化、表單信息化。

（1）加強醫(yī)療質量管理，防范醫(yī)療風險。

造成醫(yī)療事故發(fā)生除了醫(yī)療技術上的問題，還涉及醫(yī)生責任心和醫(yī)療安全管理的要素。因此醫(yī)院要不斷建設醫(yī)療質量制度，嚴格依照三基三嚴的基本要求規(guī)范和培訓醫(yī)德醫(yī)風，不斷增強醫(yī)務人員規(guī)范執(zhí)業(yè)和遵紀守法的意識，一定要細化醫(yī)療管理細則，建立健全的醫(yī)療管理規(guī)章流程，加強流程管理范圍，針對不良醫(yī)療事件要及時向手術患者匯報醫(yī)療報告制度和安全管理目標，并及時設立點評制度，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療品質、服務質量和藥品使用安全規(guī)范。

（2）建立健全全面預算管理與全成本控制體系。

醫(yī)院內部的全面預算管理指的是加強醫(yī)院內部經濟運行的一種管控，也是加強經濟活動過程管理的一種有效措施。醫(yī)院內部要加強全過程、全員參加、全方位監(jiān)控管理的成本制度體系與全面管理預算流程，將成本控制與預算管理融入到整個經營管理流程。做到責任到人，認真落實。建立行之有效的預警體系和預算考核，能夠全面保障預算執(zhí)行情況和成本情況的把控、分析、考察，通過量化考核、分析各個成本及利潤中心的客觀工作情況，通過預警體系和考核科學預測院內發(fā)展的參悟情況，建立客觀評價體系，以及全面預算管理體系、全成本核算激勵機制，充分調動員工參與成本控制和預算管理的積極性，保證醫(yī)院能夠進一步落實戰(zhàn)略方針，從而降低醫(yī)院內部的經營風險，提升醫(yī)院的經營效益和管理效率。

（3）加強醫(yī)院資產管理，提高資產使用效益。

加強醫(yī)院內部資產管理是一件非常有意義和價值的持續(xù)發(fā)展事件，因此醫(yī)院內部應當貫徹統(tǒng)一領導、歸口管理的口號，重視資產管理，建立完善的資產管理組織架構和國有資產管理機構，明確事務管理部門、財務部門、資產管理部門、以及相關使用部門各自的職責，針對內部部門相應崗位設置負責資產采買、歸庫、留用、保管、領用、調撥和如何建立報損、報廢、報失等處置狀況，能夠及時定期開始盤點，做到賬卡相符、賬賬相符、賬實相符等原則。由于醫(yī)院大型設備通常具有回收期長和投資大的特點，因此醫(yī)院要積極重視大型醫(yī)療設備的項目管理，在購置一定要充分做好購置準備工作，不要盲目采買。同時針對大型醫(yī)療設備還需要開展一定的成本預算，建立具體的設備評估與績效分析考核制度，定期有效使用固定資產，改善大型醫(yī)院設備效能普遍低下的狀況，整體提升醫(yī)院的管理水平，經濟效益和社會效益。

6.建立健全內部審計機構，提高內部控制效率。

醫(yī)院內部控制的一種特殊組成部門和形式就是內部審計。伴隨國內醫(yī)療機構改革進程的不斷深化，醫(yī)院的經營方式開始變化，內部審計工作非常重要，因此要充分發(fā)揮審計工作在日常經濟活動的重要功能，讓審計工作起到查缺補漏的監(jiān)督作用，幫助醫(yī)院改善經營風險和管理進程，實現(xiàn)醫(yī)院經營目標和競爭力的綜合提升，以維持醫(yī)院內部的持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院要不斷加強自我監(jiān)督機制，保持內部審計工作的獨立運行，有效合理配置內部審計功能，并發(fā)揮出內部審計的監(jiān)管功能，不斷完善內部審計規(guī)范，深入制定例如《醫(yī)院內部審計工作標準》、《醫(yī)院內部審計制度》等關于內部審計工作的相關制度，促使審計工作能夠有規(guī)可依、有章可循，不斷擴充和審計制度范疇和內容。把內審工作的重點事項從使用專項資金、傳統(tǒng)醫(yī)院財務收支使用以及購置設備及基建服務擴展到多維度、多角度和全方位、全過程中來，有效掌控醫(yī)院內部經營與財務風險管控以及內部控制體系的徹底落實貫徹中，在事前、事中、事后都可以建立完善的監(jiān)督系統(tǒng)。為進一步落實醫(yī)院內部的監(jiān)督管理機制，醫(yī)院需要定時定點開展全面的有效評價體系，建立評價結論和出具評價報告的系統(tǒng)，從風險評估、內部環(huán)境控制、控制活動和溝通信息、內部監(jiān)管等多個環(huán)節(jié)入手，充分結合醫(yī)院內部的業(yè)務管理要求和特點，確定內部控制評價的內容，建立核心的內部控制評價標準，對內部控制的運行狀況和設計展開全面評價。

不斷致力于創(chuàng)新和健全審計機構職能，由于醫(yī)院之間競爭的焦點已經從信息化建設日益轉變?yōu)獒t(yī)院之間的競爭，因此審計人員的作業(yè)手段也需要從手工控制不斷轉變成計算機系統(tǒng)控制方向，審計人員要熟悉電子醫(yī)囑、醫(yī)院HIS 管理系統(tǒng)，了解臨床合理用藥、PICS、LIS 等系統(tǒng)，了解抗菌藥物管理、臨床路徑管理、財務軟件等內容，依托醫(yī)院信息化管理平臺，不斷加強應用計算機技術，并運用網絡信息系統(tǒng)加強對日常業(yè)務的監(jiān)督掛歷，形成審計的實時監(jiān)控機制和日常監(jiān)督機制。

四、結束語

總之，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院要從過去的粗放式管理轉向精細化管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，進一步強化內部控制，有效防范風險，保證醫(yī)院資產資金安全，提高資源配置和使用效益，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)運行新機制。