通法治百病,魄門為五臟使;從臟腑論治,肛腸諸疾可安

趙進喜 賈海忠 張書信 賈小強 楊禎 黃金昶 王世東 劉寧 林元媛

魄門即肛門,為七沖門之一,位于大腸最末端,是水谷糟粕排出體外的最后門戶。 《類經·藏象類》言:“大腸與肺為表里,肺藏魄而主氣,肛門失守則氣陷而神去,故曰魄門?！睆埥橘e認為魄門的命名與肺主氣功能相關。 為了深入理解魄門與臟腑經絡的密切聯系、魄門與臨床多種疾病發(fā)病的病機關系,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室、趙進喜教學名師工作坊組織相關專家展開討論。

1 魄門與臟腑經絡的生理病理關系

劉寧主任醫(yī)師:

《素問·五臟別論篇》言:“魄門亦為五藏使,水谷不得久藏”,認為魄門受五臟之氣支配,行使排泄糟粕的功能。(1)肺與魄門:肺主氣,主宣發(fā)肅降,能調節(jié)氣機的升降,魄門位于大腸的末端,肺與大腸互相表里,肺氣的肅降能夠促進大腸傳導,利于糟粕的排泄。 反之大便的正常排泄,又有助于肺氣的宣降。 (2)心與魄門:心藏神,主神志,魄門的活動需要心神的統(tǒng)領,心神失常會導致排便異常。 心神的正常功能亦依賴糟粕的正常排泄,魄門啟則便去身輕,清陽得升,心神恬靜。 (3)脾與魄門:《素問·六節(jié)藏象輪篇》將大腸、小腸等腑歸到“至陰之類”而“通于土氣”,說明魄門與脾功能密切相關。 脾居中而屬土,主運化水谷,主升清,為人體氣機升降出入的樞紐。 脾的運化作用助于消化水谷,促進大腸傳導,使糟粕不得久留,脾實健運則糟粕排泄有度。 (4)肝與魄門:肝為風木之臟,喜調達而惡抑郁,主疏泄,主調暢氣機。 肝氣調達則脾胃氣機升降有序,清陽之氣升發(fā),濁陰之氣下降,大腸傳導有節(jié)。 肝氣郁滯則清氣不升、濁陰不降,排便異常。 (5)腎與魄門:腎開竅于二陰,主司魄門之啟閉。腎司二便,腎陽是一身陽氣之本,腎陽充盛則氣化功盛,大腸有賴于傳導;腎陰是一身陰氣之本,腎陰滋潤則胃腸液充,水運而行舟船;腎氣之固攝功能正常,則魄門啟閉有度,糟粕排泄有節(jié)。 腎陽虛則見大便滑脫不禁、五更泄瀉或寒結便秘,腎陰虛則無水舟停,便干難解。

繞魄門循行的經絡共有四條,分別為膀胱經、任脈、督脈和沖脈。 《靈樞·經別》言:“足太陽之正,別入于腘中,其一道下尻五寸,別入于肛,屬于膀胱?！弊闾柊螂捉浧浣泟e從腘窩部分出,其中一條延展分布到骶下5 寸處進入肛門,經大腿內側后緣,通向脊柱,聯絡膀胱。 “任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里”, 任脈起于小腹內,下出會陰部而上行于陰毛部,其行經過魄門。 督脈起于胞中,下出會陰后行于尾骶部的長強,沿人體后背上行。 《素問·骨空論篇》言:“夫沖脈者,其下者,注少陰之大絡,出于氣街,循陰股內廉,入腘中?！睕_脈起于胞中,下出會陰,從氣沖穴所在分出,沿大腿內側下行,進入腘窩中【編者按:沖脈從會陰出,上行支分前后,下行支分左右,泛言之也算是繞行魄門周邊】。 膀胱經、沖脈、任脈、督脈的氣血運行影響著糟粕的排泄,調整相關經絡問題有助于恢復魄門功能,其中運用長強治療肛周疾病和排便問題就是一具體體現。

張書信主任醫(yī)師:

中醫(yī)講“濁陰出下竅”,提示肛門的主要功能是泄?jié)?實際上肛門的吸收功能也值得關注。 常言腸腑“水谷不得久藏”,李乃卿教授團隊的研究表明,它在一定程度上依然可以“藏”。 通過灌腸吸收藥物與營養(yǎng)物質的方法就是利用了魄門“藏”的功能。 如果再輔助健脾助運類的中藥,灌腸的吸收功能可能會更好。

2 魄門診法

劉寧主任醫(yī)師:

排便情況是臨證診療的重要參考癥狀,十問歌言“一問寒熱二問便”,通過詢問患者的排便情況能診察機體內在病機。 魄門常見病變有便血、疼痛、腫脹、脫肛等。 如果便血色鮮紅、量多,伴有口渴尿赤便秘,屬于風熱腸燥。 如果便血色深,舌苔黃膩,提示濕熱下注。 如果便血色淡,面黃、舌淡脈沉,提示氣虛,或伴有氣滯。 如果便血色淡,伴有面色無華、神疲乏力、脈沉細,提示血虛腸燥。 肛門疼痛亦存在多種病機,魄門色赤充血、有灼燒感一般多屬熱證。 色淡伴隱痛不適、喜暖喜溫者多為寒證。 疼痛但不脹不悶、按揉減輕者屬于虛證。 疼痛脹悶、稍按加重,伴有腹內燥屎五六枚、疼痛拒按者屬實證。 如果患處痛如肌肉撕裂、微有腫脹者為血瘀;患處痛如針刺伴有腫脹者為氣滯;局部腫脹常見兩種情況,如果局部腫脹、腫處高起、根角收束、顏色紅赤,腫塊軟硬適中,多屬陽證和實證。 如果患處腫脹、腫處平塌下陷、根腳散漫、顏色紫暗或不變、腫塊柔軟如棉,一般屬于陰證和虛證。脫肛如果見于內痔脫出,紅腫疼痛不易復位者,多是濕熱下注。 局部糜爛壞死,伴有寒熱煩渴、便干溲赤等,為感受熱毒。 肛門松弛脫出、伴有面色無華、頭暈眼花、心悸氣短、自汗盜汗者多屬氣血虛弱,中氣下陷。

張書信主任醫(yī)師:

通過檢查魄門來察機體氣血陰陽寒熱的情況,是臨床上值得重視并深入研究的問題。 《素問·五臟別論》言“凡治病必察其下”,“下”的包括范圍很廣,二陰是其中非常重要的部分。 通過望診肛門的形態(tài)、周圍皮膚的顏色,可辨寒熱狀況及瘺、痔瘡的病變程度。 聞診主要體現在聞大便的氣味,臭味明顯者多屬于熱,味道腥臭穢濁多提示存在毒邪,大便無味或味淡者提示寒。 便秘的患者則可問排氣的味道,通過氣味辨寒熱的價值不比舌脈小。 問診的內容較多,前人所述詳實,不再贅述。 切診在肛腸科不光指切脈,切肛法更是科室的特色。 一看肛門的收縮的功能及張力,如果肛門指診松弛,一定存在氣虛的病機,張力大則提示可能有氣滯血瘀。二是探肛門內溫度,肛溫反映機體的寒熱狀況。 三是辨津液的情況,切肛時如果感覺內部干澀,提示患者陰虛精虧,如果肛內液體彌漫,提示可能存在水濕停聚。 切肛法在輔助中醫(yī)辨證方面作用肯定。

賈海忠主任醫(yī)師:

魄門是病邪直接逆行進入人體的部位,肛門的病變也會影響到全身。 此處病邪從性質上來講,大多屬于濕熱,也有寒濕、風濕,風熱。 氣血津液的變化可能由其他臟腑導致,但是病邪的侵入途徑還是源于肛門。 在治療疾病時不光需考慮到臟腑寒熱虛實,也要根據肛門處癥狀追溯病因性質。

3 從調整臟腑經絡功能論治魄門疾病

賈小強主任醫(yī)師:

將“魄門亦為五臟使”的理論應用于便秘的診治中具有非常重要的指導意義。 魄門的生理功能與五臟相關,五臟的功能正常,則“水谷不得久藏”,糟粕排出正常,反之,則易導致魄門功能異常,出現開合不利,大便困難或失禁。 在診治便秘時,一定要站在這一高度看問題,全面診察,全面評估,分析主次關系,突出核心病機,抓住主要矛盾,兼顧相關臟腑,全面調理,標本同治,方能取得良好的療效。 我們通過大量臨床研究認識到,魄門亦為五臟使,與氣機升降密不可分。五臟參與了氣機升降,五臟和則氣機升降調順,魄門開合有度;五臟不和則氣機升降異常,魄門開合失度。 中醫(yī)認為,六腑以通為用,以降為順。 許多人片面理解這一理論,治療便秘時一味強調下法,過度地應用通降藥物。 殊不知,氣機升降是一個相互為用的機制,無升則無以降。 許多慢性便秘,尤其是中老年便秘的核心病機是中陽虛陷,此時應該升陽舉陷為法,如果過度應用通降,則中陽更虛,便秘反而會加重?；凇捌情T亦為五臟使”的理論,我們提出內調外導法治療便秘,強調在便秘診治中應重視審證求因、治病求本。 內調指應用內服中藥調臟腑、調氣血、調陰陽,以從根本上消除便秘的病理基礎,恢復肛腸通降排便的功能。 外導指結合一些形體功法運動,經穴刺激,改善人體氣血運行,調整五臟功能,從而達到增強治療便秘效果的作用。 我們自創(chuàng)的西貝助便操通過撮谷道、揉五穴、推三經等步驟從外導引氣機、刺激經穴,改善患者的胃腸功能,配合內調法增強治療效果。 我們開展了上述療法的臨床研究,從初步研究的結果看,臨床療效令人滿意。 總之, “魄門亦為五臟使”的理論對于肛腸疾病診療具有非常重要的意義。

張書信主任醫(yī)師:

心神統(tǒng)領魄門活動,調節(jié)神志是從臟腑辨證治療肛腸疾病的重要角度。 曾以補中益氣湯治療一個十一歲孩子的直腸脫垂,效果不佳,復診時發(fā)現小患者的精神有別于平常小孩,故加菖蒲、遠志、益智仁調節(jié)心神,后癥狀明顯好轉。 患者的直腸脫垂難愈與他總將注意力放在病處有關,大腦形成的興奮導致了局部肌肉的功能異常。 調節(jié)心神改善了他的異常感覺,進而頻感便意、脫垂等癥狀漸漸好轉。

賈海忠主任醫(yī)師

腹瀉是肛腸科常見癥狀,以臟腑整體論治、辨病與辨證結合是重要診療思路。 治療病機為濕熱,病性虛實錯雜的潰瘍性結腸炎患者,常選用李東垣的涼血地黃湯,療效突出。對于慢性腹瀉久病者,膈下逐淤湯是臨床驗方,《醫(yī)林改錯》言:“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過多。”治療腸癌術后的頑固性腹瀉,常選用自創(chuàng)的理亂復元湯,組成為枳實、白術、石菖蒲、吳茱萸、知母,藥量在六克左右,在此基礎上辨證加減,療效亦佳。

趙進喜教授:

通過調治整體狀況治療肛腸疾病,尤其是調神的思路對我們大家非常有啟發(fā)。 以調整臟腑功能來治療肛腸相關疾病,是取得臨床療效的重要思路。 印會河教授所著《中醫(yī)內科新論》載清理腸道湯,由千金葦莖散合敗醬草、馬齒莧等藥組成,基于“肺與大腸相表里”理論,針對結腸炎大便粘膩、排便不爽,或大便中有泡沫等癥狀,有較好的臨床療效。曾治療一位痔瘡患者,老年男性,因為痔瘡疼得沒法下地干活,應用地榆槐角丸合千金葦莖散,十幾付湯藥后患者病愈,隨訪多年病情穩(wěn)定。 今日的論題是“魄門與五臟六腑”的關系,但主題還是落腳在怎樣提高臨床療效。 治病既要局部與整體兼顧,又要中西醫(yī)相結合。

黃金昶主任醫(yī)師:

魄門與督脈的關系值得重視,督脈經過魄門沿脊柱上行,一些經驗通過剝除上唇系帶結節(jié)來治療肛腸病就由督脈論治。 人體氣機包含升降出入,強調升降的同時,出入也是不可忽視的。 一些肛腸科的腹瀉如果用常規(guī)療法止不住,可以用解表藥把氣的出入解決有助于氣的升降,如李東垣就愛用羌活止瀉。

中醫(yī)以火針針刺八髎穴幫助低位直腸癌術后患者控制便意是針刺的特色優(yōu)勢。 低位直腸癌術中會切斷腸道神經與骶神經的聯系,術后患者常大便失禁,用火針深刺能刺激腸壁腸神經系統(tǒng),解決大便干稀不調難題,同時為腸神經系統(tǒng)與脊髓神經建立聯系,讓大腦有意識控制大便。 肛腸術后的排便困難,可以扎支溝、期門、足三里、中脘、百會,起效很快。 針對放療后熱聚腸道導致的放射性腸炎,印會河教授的清理腸道方效果很好。 “右尺脈弦滑又伴有腸鳴”是己椒藶黃丸的重要脈癥,對于消化能力差,腹瀉、便干同見者,見此脈癥則可選用,效果卓越,此方亦可應用于服阿片類止痛藥后導致的二便難排。

4 從通便論治各科雜病及其臨床價值

楊禎教授:

藏象理論將人體分為上、中、下三焦,下焦各臟腑間具有相關性,臨床常見大便不解時,小便也不排。 不論是大腸、膀胱,還是男性的前列腺,女性的子宮等臟器,其感覺與運動均受相應節(jié)段的脊髓神經控制。 任一臟器出現疾病,特別是炎癥性疾病,傷害性信號向上傳經過背根神經節(jié),在背根神經節(jié)產生大量的熱敏通道蛋白,它們向下分布到同一神經支配的相關臟器,產生竄擾現象。 比如女性發(fā)生在子宮的月經是一種炎癥反應,會引起結腸炎癥,引起腹瀉,即行經腹瀉。 基于這個原理,作用于下焦的藥物對相應臟器有治療效果,對肛腸病有效的藥對子宮病變效果也不錯。 比如吳茱萸可治療少陰利又能于溫經湯中治療婦科宮寒;十棗湯內的大戟,利水的原理就在于通過對腸道局部的刺激,將神經沖動傳于膀胱,引起膀胱排尿。 這從藥物的角度也證明了下焦臟腑間存在著非常密切的關系。

黃金昶主任醫(yī)師:

魄門、腦髓均為督脈所過,通腑?？梢越鉀Q腦髓的疾病。通腑是調節(jié)出入的重要方法,王永炎院士的化痰通腑法從魄門的出入治療腦病,《金匱要略》里用葛根湯治療剛痙是從皮毛的出入治療。 督脈為病的表現與寒濕襲表相似,臨床上治療腦瘤患者在化痰通腑基礎上加用解表藥療效更佳。

賈小強主任醫(yī)師:

中醫(yī)認為腎司前后二陰,魄門與前陰同為腎所司,關系密切。 我們在臨床經常遇到一些有魄門病的患者,同時存在泌尿生殖系統(tǒng)疾病。 比如便秘的病人,同時存在小便不暢、小便失禁等,尤其是中老年婦女更為多見。 現代醫(yī)學認為,肛門、泌尿生殖系均為盆底所承載,盆底功能異常,既可以導致肛門功能異常,也可以導致小便異常。 為此,我們醫(yī)院建立了一個盆底疾病多學科會診門診,由肛腸科、泌尿外科、婦科、放射科等相關科室共同參與,為那些既有肛門功能異常,又有泌尿、婦科相關疾病的患者,提供多學科綜合診療服務,獲得了很好的效果。 許多中醫(yī)的治療方法,同時對魄門病、前陰病都有治療效果,比如撮谷道導引法,對盆底松弛型便秘、尿失禁均有較好效果。

王世東主任醫(yī)師:

魄門功能狀態(tài)與腎臟內分泌疾病之間也存在密切關聯。內分泌疾病導致的臟腑功能異常會在魄門功能狀態(tài)方面有所表現,同時調節(jié)改善患者魄門功能狀態(tài)能顯著提升相關內分泌代謝病和腎臟病的療效。 例如:在糖尿病及其并發(fā)癥的治療過程中,維持魄門啟閉開闔正常功能有助于維持血糖穩(wěn)定;糖尿病胃腸疾病的患者會出現魄門功能異常,腹瀉和便秘交替呈現甚至影響患者正常進食,導致患者肌肉瘦削、倦怠乏力,血糖波動加重,甚至頻繁出現低血糖和嚴重高血糖,大柴胡湯有助于改善出現便秘患者的血糖水平和胰島素敏感性,葛根芩連湯有助于改善便溏或腹瀉患者癥狀、血糖水平和腸道菌群異常;高鈣血癥的患者容易出現骨痛合并排便異常,應用芍藥甘草湯治療,在改善便秘的同時還能改善骨痛癥狀;甲狀腺功能亢進癥患者容易出現腹瀉,而甲狀腺功能減退患者容易出現便秘,健脾止瀉可以改善甲亢病情,溫腎潤腸可以治療甲減。 慢性腎臟病的治療也需要維持和發(fā)揮魄門的功能,保持腸腑通降。 名老中醫(yī)鄒云翔先生應用大黃治療尿毒癥,提升了腎衰的療效。 熟大黃,尤其是酒制大黃,在通腑瀉熱解毒的同時,還可活血祛瘀,推陳致新,能改善腎臟纖維化。 從魄門論治腎衰竭既是對“腎司二便”理論的靈活運用,也體現了“魄門亦為五臟使”的生理功能特點。

趙進喜教授:

下法為八法之一,臨床應用廣泛,通瀉大便不僅可以應用于肛腸疾病,也是治療各科疾病的重要手段。 《傷寒論》的“三承氣湯”、《溫病條辨》的“宣白承氣湯”“導赤承氣湯”等下法應用于各種外感病,現代學者亦常用通腑法治療各種危重急癥。 天津急救中心的王今達教授常運用通里攻下法治療膿毒敗血癥、多臟器功能障礙綜合征等。 王永炎院士提出化痰通腑法,發(fā)明星蔞承氣湯(大黃、芒硝、膽南星、瓜蔞)治療腦血管病急性期的痰熱腑實證;王永炎老師在臨床觀察中發(fā)現,中風病急性期常見大便不通,發(fā)熱、喉中痰鳴、口臭、腹脹等癥狀,通過泄下法治療后療效顯著。 大便通的第二天即見患者神志由恍惚變清晰,四肢癱瘓等癥狀的改善。 該法在整個中醫(yī)界影響甚廣,相關成果的推廣運用提高了中風病急性期中醫(yī)藥治療的成功率。 實際上化痰通腑法同《內經》中講的“魄門亦為五臟使”“小大不利治其標,小大利治其本”等觀點是一脈相承的,今天深刻討論魄門和五臟六腑的關系以及運用通下法來治療五臟六腑疾病,具有非常重要的臨床意義。 《內經》講“二陽結謂之消”,二陽即陽明胃腸,胃腸皆熱就易致消渴,《傷寒論》講“噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之則愈”。 無論是腎衰、糖尿病還是心腦血管病、肛腸疾病等等,通過前后分消,通大便利小便,對排毒和胃非常重要,經常強調“護胃氣所以護腎元”“瀉濁毒所以護腎元”,大便的正常與否對通調整體氣機升降、和胃氣護胃氣均有意義深刻。

5 結語

魄門的啟閉有賴于肺氣宣降、脾氣升提、肝氣條達、腎氣固攝、心神主宰等多臟腑的協同作用,因此魄門病變、排便異常往往可以反映出內在臟腑經絡的生理和病理的變化。 魄門亦是邪氣侵襲的途徑,氣機升降出入的通道,通下法是維持臟腑經絡功能協調有序的重要手段。 通過針藥結合、內調與外導兼顧的綜合療法解決肛腸疾病及內傷雜病具有十分重要的臨床意義,是中醫(yī)的特有優(yōu)勢,有待進一步研究與發(fā)揚。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室主任。 博士生導師,博士后工作站指導老師。 國醫(yī)大師呂仁和教授學術繼承人。 師從中醫(yī)內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人,首都名中醫(yī),北京市高等學校教學名師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。 主任醫(yī)師,教授,碩士生導師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

張書信主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院肛腸科主任、中醫(yī)外科教研室主任,北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科學系副主任。 臨床醫(yī)學博士,主任醫(yī)師,教授,博士,博士生導師。 兼任北京中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會主任委員,中國醫(yī)藥教育協會肛腸疾病專業(yè)委員會主任委員,中華中醫(yī)藥學會肛腸分會副主任委員,世界中醫(yī)藥學會聯合會外科專業(yè)委員會副主任委員。

賈小強主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科主任、外科教研室主任,北京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合外科學系副主任。 醫(yī)學博士、出站博士后,主任醫(yī)師,教授,博士生導師,博士后合作導師。 全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,北京名中醫(yī)身邊工程專家團隊負責人。 兼任中國醫(yī)師協會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會肛腸專家委員會主任委員、白求恩精神研究會肛腸分會會長、世界中醫(yī)藥聯合會外科分會副會長、世界中醫(yī)藥聯合會肛腸分會副會長、中國中醫(yī)藥研究促進會肛腸分會副會長、中華便秘醫(yī)學會副會長、中國老年學和老年病學學會腫瘤康復分會副會長、《中國肛腸病雜志》編委、《結直腸肛門外科》雜志編委、《醫(yī)師報》中西醫(yī)結合欄目執(zhí)行主編等。

楊楨教授簡介

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院教授。 方劑學博士,主任醫(yī)師,博士生導師。 國家方劑學重點學科“中醫(yī)處方法”方向學術帶頭人,北京中醫(yī)藥大學“教學名師”。 兼任中華中醫(yī)藥學會方劑分會副主任委員,美國加州中醫(yī)藥大學客座教授,全國高等院校中藥專業(yè)《方劑學》課程聯盟副理事長。 李慶業(yè)名老中醫(yī)工作室學術經驗傳承人。

黃金昶主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科主任。主任醫(yī)師,教授,博士生導師,博士后合作導師。 師從國醫(yī)大師李士懋、國醫(yī)名師聶惠民與張代釗教授等。 兼任北京中醫(yī)藥大學學術委員會委員、針灸腫瘤研究所所長,首都中青年名中醫(yī)、首都中醫(yī)榜樣人物,中華中醫(yī)藥學會腫瘤創(chuàng)新共同體主席,世界中醫(yī)藥聯合會腫瘤外治專業(yè)委員會副會長、經皮給藥專業(yè)委員會副會長,《中國針灸》、《中國臨床醫(yī)生雜志》編委,美國加州中醫(yī)藥大學(五系)客座教授等。

王世東主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內分泌科主任。 首都中青年名中醫(yī),主任醫(yī)師,博士生導師,現任世界中醫(yī)藥學會聯合會糖尿病專業(yè)委員會常務副會長兼秘書長,世界中醫(yī)藥學會聯合會骨質疏松專業(yè)委員會副會長,中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會常委。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人,劉景源名醫(yī)工作室負責人,世界中醫(yī)藥學會聯合會經方專業(yè)委員會理事,北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。