基于“腎虛、濕濁”探討多系統(tǒng)萎縮的病機(jī)特點(diǎn)及治法

廖倩 王悅 高胤桐 張根明

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,發(fā)病多見(jiàn)于50 ~60 歲人群,核心表現(xiàn)以自主神經(jīng)功能障礙為主,隨著病情進(jìn)展可逐漸出現(xiàn)帕金森癥狀和小腦共濟(jì)失調(diào)等多個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀群[1]。 患者從運(yùn)動(dòng)癥狀的開(kāi)始出現(xiàn)到死亡,病程約為8 ~9 年[2-3],預(yù)后較差。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥治療和神經(jīng)保護(hù)治療為主,但療效有限。 歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)本病相關(guān)的記載,根據(jù)其運(yùn)動(dòng)遲緩、肢體震顫、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙等癥狀特點(diǎn),可歸屬為“風(fēng)痱”“喑痱”“眩暈”“顫證”等范疇。 近年來(lái),隨著研究的不斷深入,中醫(yī)治療MSA 的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。 各醫(yī)家多認(rèn)為本病早期病機(jī)為臟腑虧虛,以腎虛為主,后期出現(xiàn)痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物聚積,形成虛實(shí)并見(jiàn)的證候特征[4-6]。 筆者在實(shí)踐過(guò)程中體會(huì)到從腎虛、濕濁論治MSA,臨床療效顯著。 本文結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,探討基于腎虛、濕濁辨治MSA 的思路和方法。

1 腎虛為發(fā)病之本,常貫穿病程始終

1.1 多系統(tǒng)萎縮的臨床表現(xiàn)多責(zé)之于腎虛

《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰:“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉”,說(shuō)明腎中精氣充盛,則筋骨強(qiáng)健、肢體靈活、思維靈敏、生殖機(jī)能旺盛[7]。 《素問(wèn)·脈解論篇》云:“內(nèi)奪而厥,則為瘖痱。 此腎虛也,少陰不至者厥也?！薄督饏T要略心典》曰:“痱者,廢也。 精神不持,筋骨不用……亦真氣之衰也?！笨梢?jiàn),古代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)痱的主要病機(jī)為腎氣虛弱。 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病病位主要在腎,王粟實(shí)等[4]對(duì)167 例MSA 患者的中醫(yī)證候規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),總體病機(jī)以腎虛為主,最多見(jiàn)于小腦共濟(jì)失調(diào)和帕金森癥狀混合出現(xiàn)的C+P 型MSA,病機(jī)包括腎陽(yáng)虛和腎陰虛,這與MSA 的臨床表現(xiàn)相關(guān)。

MSA 疾病早期可見(jiàn)夜尿增多、尿急、尿失禁、尿潴留[8]?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰:“膀胱不利為癃,不約為遺尿?！蹦I虛封職失常,膀胱失開(kāi)闔,可出現(xiàn)泌尿系癥狀。 《景岳全書(shū)·命門(mén)余義》中云:“命門(mén)為精血之?！迮K之陰氣,非此不能滋?！盡SA 患者可因腎虛而出現(xiàn)性功能障礙,男性表現(xiàn)為勃起功能障礙,女性為性欲減退[9]。 隨著病情進(jìn)展,MSA患者在發(fā)病數(shù)年后會(huì)逐漸出現(xiàn)姿勢(shì)異常、軀體失衡等運(yùn)動(dòng)癥狀及構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙等癥[10]。 因后期水不涵木,肝陽(yáng)上亢,可表現(xiàn)為肢體顫動(dòng);腎虛髓化無(wú)源,骨骼筋脈失養(yǎng),可見(jiàn)肢體無(wú)力、肌肉僵硬、步態(tài)不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)等癥。 《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……循喉嚨,挾舌本?！蹦I虛絡(luò)脈失養(yǎng),則舌本不利,加之腎虛不能主水,水濁上泛,上阻舌竅,故而構(gòu)音障礙、言語(yǔ)不清。 《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“靈機(jī)記性不在心在腦?！蹦I精虧虛,不能上充髓海,腦髓空虛,又可見(jiàn)精神倦怠、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、認(rèn)知下降等表現(xiàn)。

1.2 多系統(tǒng)萎縮的疾病特征亦反映腎虛之特點(diǎn)

MSA 發(fā)病原因、發(fā)病人群、影像學(xué)及病理學(xué)方面的特征均提示其正氣不足,腎氣虧虛的病機(jī)特點(diǎn)。 MSA 具有遺傳易感性,研究發(fā)現(xiàn)基因變異位點(diǎn)的存在可增加本病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]。 正如《儒門(mén)事親》言:“人之所稟,有強(qiáng)有弱。 強(qiáng)而病,病而愈,愈而后必能復(fù)其舊矣;弱而病,病而愈,愈而后不必復(fù)其舊矣?！盡SA 患者大多存在先天腎氣不足的情況,或勞逸失調(diào),后天失養(yǎng),或久病體虛,氣血受損,或房勞過(guò)度,傷及肝腎,均可造成腎虛的情況。

MSA 好發(fā)于中老年人群,平均首次發(fā)病年齡為54 ~61歲,且研究表明,本病首次發(fā)病年齡越大,存活時(shí)間越短,極少有患者存活超過(guò)15 年[12]。 《素問(wèn)·上古天真論篇》言:“女子七七……天癸竭,故行壞而無(wú)子……丈夫五八,腎氣衰……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極”,說(shuō)明人至中老年階段,臟腑精氣功能亦逐漸衰退,與本病好發(fā)于中老年體質(zhì)虛弱之人的特點(diǎn)暗合。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“腦為髓海,實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣,醞釀化合而成,緣督脈上升而灌注于腦。”MSA 的典型MRI 影像學(xué)特征為“腦橋十字征”“殼核裂隙征”“小腦中腳萎縮”及橋腦萎縮等表現(xiàn)[13],典型的病理改變主要為彌漫性神經(jīng)元萎縮、變性、丟失,此為腎精匱乏,久致腦髓空虛,腦失所養(yǎng),神明失司之具體表現(xiàn)。

2 濕濁為重要病理產(chǎn)物,可影響病情進(jìn)展

2.1 濕濁內(nèi)生是引起MSA 病情波動(dòng)的關(guān)鍵因素

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為MSA 的中醫(yī)證候主要為腎陽(yáng)虛、腎陰虛,在此基礎(chǔ)上兼夾有痰濕、血瘀的證候要素[4],根據(jù)實(shí)際臨證所見(jiàn),MSA 患者出現(xiàn)泌尿生殖障礙、肢體震顫、共濟(jì)失調(diào)等核心癥狀加重時(shí),病機(jī)為濕濁者亦多見(jiàn)。 MSA 起病隱匿,發(fā)病后病情易波動(dòng),進(jìn)展較快,病情加重以波動(dòng)中不斷加重為特征。 其臨床癥狀加重與情緒刺激、寒熱失調(diào)、勞累過(guò)度、用藥不當(dāng)?shù)纫蛩仃P(guān)系密切。 病情波動(dòng)時(shí)期患者以下肢沉重、運(yùn)動(dòng)癥狀加重、倦怠懶動(dòng)、頭昏頭沉、語(yǔ)言不利、畏寒肢冷、夜尿增多、大便溏泄等表現(xiàn)為主,或見(jiàn)痰涎壅盛、口中黏膩、口角流涎、小便不利、便干難解、口氣臭穢、心煩失眠等癥狀。

《靈樞·百病始生》謂:“清濕襲虛,則病起于下?！睗裥熬哂兄貪?、趨下的特點(diǎn),易襲陰位,腎與膀胱位居下焦,濕濁之邪流注于下,傷及兩臟,使得泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙的癥狀加重,出現(xiàn)下肢震顫或共濟(jì)失調(diào)加重、下肢困重、倦怠懶動(dòng)、小便不利、大便粘滯的表現(xiàn)。 濕邪上擾清空,氣機(jī)運(yùn)行受阻,清陽(yáng)不升,清竅失養(yǎng),則出現(xiàn)頭暈昏沉加重。 津液代謝障礙,痰涎壅盛,還會(huì)出現(xiàn)言語(yǔ)不利,吞咽障礙,口中流涎等癥狀加重的表現(xiàn)。 濕為陰邪,易耗傷陽(yáng)氣,使脾腎陽(yáng)氣益虛,陽(yáng)氣無(wú)法起到“衛(wèi)外而為固”的作用,可見(jiàn)畏寒肢厥、夜尿增多的癥狀。 故濕濁是MSA 病情加重時(shí)期的關(guān)鍵性病理因素。

2.2 MSA 的病理機(jī)制與濕濁致病特點(diǎn)相似

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)免疫在MSA 的發(fā)病機(jī)制及病情進(jìn)展中起著重要的作用,α-突觸核蛋白(α-synuclein,α-syn)是MSA 的主要病理標(biāo)志物,病理性α-syn 會(huì)錯(cuò)誤折疊、寡聚化、異常聚集[14],并隨著疾病發(fā)展在機(jī)體內(nèi)不斷產(chǎn)生聚集、廣泛播散,觸發(fā)神經(jīng)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),局部蛋白異常沉積,炎性因子和趨化因子釋放[15],持續(xù)的促炎狀態(tài)形成會(huì)使小膠質(zhì)細(xì)胞過(guò)度激活,誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),最終加速神經(jīng)細(xì)胞死亡[16],這與濕邪致病的特點(diǎn)類(lèi)似。

MSA 起病緩慢,病情存在反復(fù)波動(dòng)和不斷進(jìn)展加重的過(guò)程,也體現(xiàn)了濕濁起病較緩隱匿,反復(fù)發(fā)作,病程較長(zhǎng),難以速愈的特點(diǎn)。 《溫?zé)嵴摗分刑岬?“濕邪害人最廣”,濕邪為病,可彌漫于三焦周身各處,無(wú)處不到。 隨著MSA 病情加重,神經(jīng)系統(tǒng)不同部位逐漸出現(xiàn)炎性反應(yīng),引起多系統(tǒng)功能損害,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,與濕邪致病,病位廣泛,病情復(fù)雜的特點(diǎn)相似,以上均提示了MSA 的病理機(jī)制與濕濁內(nèi)生關(guān)系密切。

3 腎虛與濕濁兩種病理狀態(tài)互為因果

腎虛與濕濁兩者互為因果,日久形成惡性循環(huán)。 腎虛可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生,腎陽(yáng)不足,推動(dòng)溫煦、蒸騰氣化的力量減弱,脾失健運(yùn),津液代謝失常,水濕內(nèi)聚形成濕邪。 濕濁是由于臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常,津液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,蘊(yùn)積體內(nèi)日久產(chǎn)生。 濕濁一旦生成,一方面直接阻礙臟腑氣機(jī)運(yùn)行,導(dǎo)致疾情加重,另一方面,由于濕濁源于臟腑氣血津液,日久會(huì)進(jìn)一步耗傷臟腑精氣,出現(xiàn)肝、脾、腎虛損加重,損害腦髓,使致疾病難以逆轉(zhuǎn)。 腎虛與濕濁是多系統(tǒng)萎縮發(fā)病的主要因素,如裘昌林認(rèn)為MSA 應(yīng)以補(bǔ)腎生髓為治本之法,同時(shí)輔以化痰利濕或祛瘀通絡(luò)之劑,標(biāo)本兼顧[6]。

4 補(bǔ)腎、祛濕是多系統(tǒng)萎縮核心治法

4.1 病情平穩(wěn)時(shí)重在固本,以補(bǔ)腎為主

在治療多系統(tǒng)萎縮的過(guò)程中,要抓住疾病腎氣虧虛的主要病機(jī),根據(jù)腎陰不足、腎陽(yáng)不足、陰陽(yáng)兩虛的不同,選擇對(duì)應(yīng)的治法。 腎陰不足者,多在MSA 的臨床核心癥狀上兼見(jiàn)腰膝酸軟、口干喜飲、躁煩不寐、失眠、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛表現(xiàn),治以滋補(bǔ)腎陰,填精生髓,可選用六味地黃丸、左歸飲作為基礎(chǔ)方加減。 臨證時(shí)還可佐以女貞子、枸杞子、覆盆子、黃精等滋補(bǔ)腎陰的藥物,或是加用鱉甲、龜甲、鹿角膠等血肉有情之品。 腎陽(yáng)不足者,治療當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng),可選擇用右歸丸、金匱腎氣丸作基本方加減;病情嚴(yán)重,腎陰陽(yáng)兩虛者,常選擇地黃飲子進(jìn)行陰陽(yáng)雙補(bǔ),《黃帝素問(wèn)·宣明論方》云:“內(nèi)奪而厥,舌喑不能言,二足廢,不為用。 腎脈虛弱,其氣厥不至,舌不仁。 足履不用,聲音不出者,地黃飲子主之?！迸R床上應(yīng)用該方加減治療,可改善MSA 的非運(yùn)動(dòng)癥狀[17]。 現(xiàn)代研究表明,地黃飲子不僅具有抑制神經(jīng)系統(tǒng)氧化損傷、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的功能,而且可以促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖[18]。 同時(shí),現(xiàn)代藥理學(xué)通過(guò)提取藥物有效成分,亦證實(shí)熟地、肉蓯蓉、巴戟天等補(bǔ)腎之品均有抗氧化、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[19]。 臨床上,據(jù)患者不同表現(xiàn)隨證加減,尿頻、尿失禁者,加益智仁、沙苑子、金櫻子、蓮子肉、芡實(shí)、桑螵蛸等固腎收澀之品;體位性低血壓、頭暈者,加黃芪、黨參、當(dāng)歸、蔓荊子、升麻等補(bǔ)益氣血、升舉清陽(yáng)之品;肢體震顫、肌肉強(qiáng)直、肌張力高者,加白芍、川牛膝、木瓜、桑寄生等滋養(yǎng)肝血、舒筋活絡(luò)之品。

4.2 病情波動(dòng)時(shí)重在祛邪,以祛濕為要

現(xiàn)代醫(yī)家基于風(fēng)痱病腎元虛衰的思想,多從調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟入手,根據(jù)筆者臨床診治過(guò)程中的體會(huì),當(dāng)患者出現(xiàn)病情波動(dòng),癥狀加重,濕的癥狀突出,若治療過(guò)程中忽視濕濁的表現(xiàn),采用常規(guī)補(bǔ)益肝腎的治法,雖然有一定改善作用,但治療效果欠佳,癥狀改善幅度不明顯。 此外,補(bǔ)益藥滋膩脾胃,不利于濕濁的祛除,有閉門(mén)留寇之弊,使?jié)駶徇M(jìn)一步困阻氣機(jī),疾病難愈。 而此時(shí)若治以化濕除濕方藥,抑制內(nèi)生濕濁的產(chǎn)生或迅速將其祛除,則能提高整體療效。

《景岳全書(shū)》言:“濕證最多,而辨證之法,其要唯二,則一曰濕熱,一曰寒濕而盡之矣?！庇捎隗w質(zhì)因素,其濕從陽(yáng)化熱而為濕熱,也可從陰化寒而為寒濕,其病性有濕熱與寒濕之別,故需考慮濕邪的屬性,辨寒熱而祛濕。 病情波動(dòng)時(shí),MSA 患者主訴一般為手足震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)的癥狀加重。 若寒濕為病,患者多伴見(jiàn)倦怠嗜臥,少言懶動(dòng),下肢困重,畏寒肢冷,雙下肢水腫,頭暈昏沉,大便黏滯,口中流涎,喜熱飲,舌苔白膩,脈沉滑等癥,臨床上可選用真武湯、苓桂術(shù)甘湯、實(shí)脾飲作基礎(chǔ)方加減溫陽(yáng)化濕,佐以茯苓、炒白術(shù)、白豆蔻、澤瀉、藿香、佩蘭、石菖蒲、遠(yuǎn)志等健脾除濕、芳香化濕、開(kāi)竅除濕之藥。 若濕熱為病,患者則多伴見(jiàn)口中黏膩,口氣臭穢,小便色黃,大便秘結(jié),身熱心煩,汗出增多,舌苔黃膩,脈滑數(shù)等癥,此時(shí)宜清熱燥濕、清熱利濕,臨床上可選用三仁湯、四妙散、蠶矢湯作基礎(chǔ)方加減清熱除濕,在此基礎(chǔ)上宜根據(jù)臨床癥狀加用清熱利濕、清熱燥濕、清熱解毒之品,如車(chē)前子、綿萆薢、豬苓、澤瀉、茵陳、黃芩、黃連、山梔、葛根、土茯苓、漏蘆等。 一旦膩苔已凈,濕濁的標(biāo)實(shí)證緩解,疾病會(huì)再次呈現(xiàn)腎虛的本質(zhì),此時(shí)邪氣已去,病情趨于平穩(wěn),要充分根據(jù)疾病病因病機(jī)之本進(jìn)行調(diào)治,把握扶正與驅(qū)邪之間的關(guān)系,考慮補(bǔ)腎治本的原則。

5 結(jié)語(yǔ)

多系統(tǒng)萎縮屬于難治性疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)法截?cái)嗖∏檫M(jìn)展,運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨治具有整體調(diào)節(jié)、延緩病程、副作用少的優(yōu)勢(shì)。 但有效提高臨床療效的前提在于對(duì)MSA的病因病機(jī)進(jìn)行深入探析,方能正確把握MSA 的病機(jī)變化特點(diǎn)而遣方用藥。 MSA 是以腎虛為核心的臟腑精氣虛損及濕濁為核心的邪氣盛實(shí)相互作用下形成的病理狀態(tài)。 其發(fā)生發(fā)展涉及兩個(gè)病理階段:先有腎精不足,正氣虧虛,腦髓失養(yǎng),繼而濕濁內(nèi)生,精氣益虛,腦髓受損。 “腎虛”和“濕濁”兩種病理狀態(tài)互為因果,共同參與了腦髓損傷的病理過(guò)程。濕邪是病情波動(dòng)時(shí)期亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題,當(dāng)以祛濕為要,邪氣速去則正氣易復(fù)。 臨證之時(shí),應(yīng)詳察舌苔脈證,根據(jù)濕邪寒熱屬性選用溫化寒濕或清熱利濕的不同治法。 待濕邪祛除則以補(bǔ)腎固本為主,根據(jù)MSA 不同階段正虛與邪實(shí)之別而辨治有所側(cè)重,可使疾病的治療更具針對(duì)性,以期延緩疾病進(jìn)程,提高患者生存質(zhì)量。